2025年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施為深入貫徹落實國家及地方有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的政策法規(guī)，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我院于近期組織開展了全面的醫(yī)療質(zhì)量自查工作。本次自查工作覆蓋醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)職能部門，通過多種方式對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行了細致檢查?，F(xiàn)將自查情況及整改措施報告如下：自查工作開展情況本次自查工作由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會牽頭，組織各科室負責人及相關(guān)專家組成自查小組。自查范圍涵蓋醫(yī)療核心制度執(zhí)行、病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、藥事管理、院感防控等多個方面。通過查閱病歷資料、現(xiàn)場檢查、人員訪談等方式，對各科室的醫(yī)療質(zhì)量情況進行了全面評估。存在的主要問題醫(yī)療核心制度執(zhí)行方面部分科室在三級查房制度落實上存在不足，上級醫(yī)師查房記錄不及時、不詳細，對疑難病例的討論深度不夠，未能充分發(fā)揮上級醫(yī)師的指導(dǎo)作用。此外，會診制度執(zhí)行也存在一定問題，會診申請不規(guī)范，會診意見反饋不及時，影響了患者的診療進程。病歷書寫質(zhì)量方面病歷書寫的規(guī)范性和完整性有待提高。部分病歷存在字跡潦草、錯別字、語句不通順等問題，重要病情變化記錄不及時，檢驗檢查結(jié)果分析缺乏深度，診斷依據(jù)不充分。同時，病歷歸檔不及時，影響了病歷的管理和使用。醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范方面?zhèn)€別科室在開展一些高風險醫(yī)療技術(shù)操作時，術(shù)前評估不全面，風險告知不充分，未嚴格按照操作規(guī)范進行操作。部分醫(yī)護人員對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的掌握不夠熟練，缺乏相關(guān)的培訓(xùn)和考核。藥事管理方面藥品的合理使用存在一定問題。部分醫(yī)師在用藥時未充分考慮患者的個體差異，存在用藥劑量不準確、用藥療程不合理等情況。此外，藥品的儲存和管理也存在一些漏洞，個別藥品的儲存條件不符合要求，影響了藥品的質(zhì)量。院感防控方面部分科室的醫(yī)院感染防控意識淡薄，消毒隔離措施落實不到位。病房的環(huán)境衛(wèi)生狀況較差，物體表面清潔消毒不徹底，醫(yī)護人員的手衛(wèi)生執(zhí)行不規(guī)范，增加了醫(yī)院感染的風險。整改措施加強醫(yī)療核心制度培訓(xùn)與監(jiān)督組織全體醫(yī)護人員進行醫(yī)療核心制度的再學(xué)習、再培訓(xùn)，確保每一位醫(yī)護人員都能熟練掌握并嚴格執(zhí)行各項制度。建立健全醫(yī)療核心制度執(zhí)行的監(jiān)督考核機制，定期對各科室的制度執(zhí)行情況進行檢查和評估，對存在問題的科室和個人進行及時督促整改，對違規(guī)行為進行嚴肅處理。強化病歷書寫質(zhì)量控制加強病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，邀請專家進行專題講座，提高醫(yī)護人員的病歷書寫水平。建立病歷質(zhì)量三級質(zhì)控體系，科室一級質(zhì)控小組加強對每份病歷的實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋和糾正；醫(yī)務(wù)科二級質(zhì)控小組定期對病歷進行抽查，對存在的共性問題進行集中培訓(xùn)和整改；醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會定期對病歷質(zhì)量進行評估和分析，制定改進措施，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。同時，加強病歷歸檔管理，明確病歷歸檔時間節(jié)點，確保病歷及時、完整歸檔。規(guī)范醫(yī)療技術(shù)操作流程制定并完善各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和流程，組織醫(yī)護人員進行學(xué)習和培訓(xùn)，確保每一位醫(yī)護人員都能嚴格按照操作規(guī)范進行操作。加強對高風險醫(yī)療技術(shù)操作的管理，嚴格執(zhí)行術(shù)前評估和風險告知制度，確?；颊叩闹闄?quán)和選擇權(quán)。定期對醫(yī)護人員的技術(shù)操作水平進行考核，對考核不合格的人員進行再培訓(xùn)和補考，直至考核合格后方可繼續(xù)開展相關(guān)操作。同時，鼓勵醫(yī)護人員積極學(xué)習新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，定期組織學(xué)術(shù)交流和培訓(xùn)活動，提高醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平。加強藥事管理開展合理用藥培訓(xùn)，提高醫(yī)師的合理用藥水平。建立臨床藥師參與臨床藥物治療工作機制，臨床藥師定期參與查房、會診，對醫(yī)師的用藥方案進行審核和指導(dǎo)，確保用藥的安全性、有效性和合理性。加強藥品的儲存和管理，完善藥品儲存條件，定期對藥品進行盤點和檢查，確保藥品質(zhì)量。同時，加強對藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測和報告，及時發(fā)現(xiàn)和處理藥品不良反應(yīng)事件。強化院感防控措施加強醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)，提高全體醫(yī)護人員的院感防控意識。完善醫(yī)院感染防控管理制度和流程，明確各科室、各崗位的院感防控職責，加強對消毒隔離措施執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。定期對病房的環(huán)境衛(wèi)生進行清潔和消毒，加強對物體表面、空氣、醫(yī)療器械等的消毒管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)護人員手衛(wèi)生規(guī)范，在病房和治療區(qū)域配備充足的手衛(wèi)生設(shè)施，定期對手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行監(jiān)測和考核。加強對醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和報告，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件。整改期限針對以上整改措施，明確整改期限。醫(yī)療核心制度培訓(xùn)與監(jiān)督、病歷書寫質(zhì)量控制、藥事管理和院感防控措施的整改工作立即啟動，并在一個月內(nèi)取得初步成效，三個月內(nèi)形成長效機制。醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范的整改工作在兩個月內(nèi)完成培訓(xùn)和考核，三個月內(nèi)實現(xiàn)操作規(guī)范的全面落實。整改效果評估建立整改效果評估機制，定期對整改措施的落實情況和整