護(hù)理警示教育醫(yī)療培訓(xùn)/醫(yī)護(hù)培訓(xùn)/醫(yī)護(hù)工作/工作計劃匯報人：小覓知匯報時間：醫(yī)療教育培訓(xùn)目錄CONTENTSSafetyanalysis安全分析Conclusion總結(jié)前言Introduction前言01為了加強護(hù)理人員安全防范意識，現(xiàn)對護(hù)理工作中發(fā)生的不良事件進(jìn)行講解和個案分析，進(jìn)行警示教育，避免類似事件再發(fā)生01前言20XX年第一季度上報護(hù)理不良事件3例服藥錯誤1例查對錯誤1例跌倒墜床1例20XX年第二季度上報護(hù)理不良事件9例治療錯誤1例非計劃性拔管5例跌倒墜床2例為了加強護(hù)理人員安全防范意識，現(xiàn)對護(hù)理工作中發(fā)生的不良事件進(jìn)行講解和個案分析，進(jìn)行警示教育，避免類似事件再發(fā)生安全分析02約束帶質(zhì)量問題，要立即更換新的、選擇合適的約束帶。使用約束帶要及時簽知情同意書，并告知家屬不得私自解開約束帶02案例分析事件一內(nèi)一科×××女53歲腦血管意外病人基本信息科室姓名年齡性別初步診斷20XX年1月7日22:50患者自訴4小時前誤服XXX30mg95片，立即告知醫(yī)生查看患者：神情，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，測患者BP85/56mmHg、P95次/分，立即護(hù)送患者至急診科洗胃

洗胃完畢回病房，給氧，上床邊心電監(jiān)護(hù)，測血壓91/52mmHg，立即給予升壓、護(hù)胃、補液，促進(jìn)藥物代謝，維持電解質(zhì)平衡等對癥處理，并密切觀察生命體征及神志情況23:1502案例分析服藥錯誤事件原因分析改進(jìn)措施1、患者既往有精神病史（患者隱瞞病史），護(hù)士未注意到患者的異常反應(yīng)，巡視不夠2、患者心理護(hù)理不到位，沒有與患者多進(jìn)行溝通，未關(guān)注到患者心理動態(tài)。3、家屬未24小時留陪。1、患者入院時要詳細(xì)詢問病史，感覺異常情況要及時向家屬了解，多與患者溝通，隨時了解患者心理狀況2、勤巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)問題3、做好宣教，告知家屬要24小時留陪4、加強交接班02案例分析患者家屬告知護(hù)士：患者早上8:40口服尼莫地平30mg30粒。護(hù)士立即告知醫(yī)生，并查看醫(yī)囑一日3次，一次1粒，查看患者藥瓶標(biāo)簽貼顯示一日3次，一次30粒?；颊呱袂澹V頭暈，測BP110/43mmHg，P73次/分，立即給氧，上床邊心電監(jiān)護(hù)，給予護(hù)肝，補液，維持電解質(zhì)平衡等對癥處理，并密切觀察生命體征及神志情況。事件二14:1020XX年2月21日內(nèi)一科×××女57歲腦血管意外科室:姓名:年齡:性別:初步診斷:病人基本信息02案例分析改進(jìn)措施1、加強工作責(zé)任心，工作中不要粗心大意，心不在焉。2、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時一定要認(rèn)真仔細(xì)，嚴(yán)格經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。3、當(dāng)患者質(zhì)疑藥品劑量詢問護(hù)士的時候，護(hù)士一定要引起警覺，并查對清楚再告知患者。4、發(fā)放口服藥給患者要做到看服到口。查對錯誤事件原因分析1、查對制度落實不到位，缺乏責(zé)任心。2、患者質(zhì)疑藥品劑量詢問護(hù)士，護(hù)士未引起警覺。3、發(fā)放口服藥給患者未見其服藥到口。02案例分析事件三兒科×××男1歲急性上呼吸道感染科室姓名年齡性別初步診斷病人基本信息20XX年5月4日12:10患兒間斷咳嗽一周、發(fā)熱1天、抽搐一次入院發(fā)現(xiàn)5月4日14:00醫(yī)生開出長期醫(yī)囑：5%葡萄糖100ml加地塞米松3mg靜滴每日一次，值班護(hù)士未將第二天的輸液卡及瓶貼打印出來當(dāng)天下午未進(jìn)行醫(yī)囑查對，導(dǎo)致5月5日未給患兒及時輸注，患兒再次出現(xiàn)抽搐，家屬情緒緊張20XX年5月5日21:20T38.5℃再次出現(xiàn)抽搐02案例分析外一科×××男，51歲，上消化道出血事件四20XX年4月9接到檢驗科電話詢問申請×××患者的紅細(xì)胞3u已到，是否輸入，立即告知醫(yī)生，查看檢驗科結(jié)果后決定輸血19:3020:24患者訴胸悶不適，護(hù)士立即停止輸血，查看血袋和交叉配血報告單與病人信息不相符發(fā)現(xiàn)輸錯血，立即通知醫(yī)生參與搶救，并及時向上級報告19:00檢驗科醫(yī)生送紅細(xì)胞1.5u到科室，護(hù)士核對時發(fā)現(xiàn)與交叉配血報告單信息不相符科室拒收血19:40檢驗科再次送血到科室，兩人未經(jīng)仔細(xì)三查八對將血收下19:50兩名護(hù)士未在床邊仔細(xì)三查八對的情況下將血輸入02案例分析01醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心缺乏02檢驗科工作人員與護(hù)士均未嚴(yán)格執(zhí)行輸血三查八對制度03轉(zhuǎn)科護(hù)士沒有及時適應(yīng)科室環(huán)境，兩人搭班時溝通不到位04夜間輸血風(fēng)險大05沒有單獨的輸血護(hù)理記錄單06靜脈輸血知識培訓(xùn)效果不佳輸血錯誤事件原因分析02案例分析改進(jìn)措施加強檢驗科與臨床科室核對環(huán)節(jié)的監(jiān)控。05轉(zhuǎn)科護(hù)士要快速適應(yīng)新轉(zhuǎn)科室工作環(huán)境，加強溝通，與醫(yī)生溝通協(xié)調(diào)，夜班護(hù)士少，盡量不輸血。03醫(yī)務(wù)人員在任何環(huán)節(jié)都要有高度的責(zé)任感，進(jìn)行特殊治療時更要引起警覺。01檢驗科與臨床科室核對環(huán)節(jié)不能依耐護(hù)士一人進(jìn)行。在輸血操作的任何環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度。02護(hù)理部制定單獨輸血護(hù)理記錄單，并使用于臨床科室中。再次組織靜脈輸血大培訓(xùn)。0402案例分析事件五病人基本信息內(nèi)一科×××男，74歲肺占位性病變患者于20XX年1月16日23:40獨自下床上廁所時，無家屬扶行不慎摔倒患者家屬發(fā)現(xiàn)立即呼叫護(hù)士，護(hù)士趕到病房發(fā)現(xiàn)患者頭部前額出血，傷口約3cm，立即告知醫(yī)生，并用無菌紗布塊壓迫止血，測BP151/100mmHg患者神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3mm，對光反射存在，護(hù)送至CT室，頭部CT顯示無顱內(nèi)出血，請外二科會診，在局麻下行清創(chuàng)縫合。事件六內(nèi)二科×××男，72歲頭暈原因待查病人基本信息患者于20XX年4月3日23:30在衛(wèi)生間上廁所時突發(fā)意識模糊，摔倒在地，護(hù)士趕到病房發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，小便失禁，立即告知醫(yī)生查體:雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為2.5mm，對光反射存在，BP168/78mmHg,血糖7.3mmol/L，立即通知患者家屬，護(hù)送患者完善相關(guān)的檢查，并給于吸氧，上床邊心電監(jiān)護(hù)等對癥處理4月4日2:00患者意識清楚02案例分析事件七內(nèi)一科×××男，78歲，后循環(huán)缺血患者于20XX年4月21日19:00輸液完后在醫(yī)院天橋走廊抽煙時，不慎摔倒，路過的病人立即呼叫護(hù)士和醫(yī)生查看患者：神志清楚，訴臀部疼痛，護(hù)送患者至放射科檢查，提示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)部分骨折。事件八內(nèi)一科×××男，59歲，腦梗死患者于20XX年6月19日10:30輸液完后不聽護(hù)士勸阻堅決獨自回家，在下樓梯的時候不小心跌倒，未告知醫(yī)護(hù)人員仍獨自回家20XX年6月20日14:20回病房，訴腰部疼痛，醫(yī)生經(jīng)詢問得知患者摔傷腰部，測生命體征平穩(wěn)，護(hù)送患者完善相關(guān)檢查。02案例分析跌倒事件原因分析患者無家屬陪護(hù)，高齡患者沒有做到24小時不間斷留陪01夜班巡視病房不到位04患者要求回家，不聽護(hù)士勸阻02預(yù)防跌倒的防范措施宣教不到位0302案例分析改進(jìn)措施1、做好疾病健康宣教，高齡患者要求24小時不間斷留陪2、嚴(yán)格落實患者外出勸阻告知并簽字。護(hù)士勸阻不聽的，可以告知值班醫(yī)生協(xié)助勸阻3、夜班交接班也要進(jìn)入病房內(nèi)巡查病人情況，及時發(fā)現(xiàn)問題。夜間加強巡視4、做好預(yù)防跌倒的防范措施，加強教育5、護(hù)士長要加強管理，科室每一位護(hù)士對于高齡患者及評分處于高風(fēng)險的患者都要做到心中有數(shù)，預(yù)防跌倒事件發(fā)生02案例分析ICU×××男，77歲，肺心病事件十一20XX年4月19日13:00護(hù)士給另一名患者喂完飯后，巡視病人發(fā)現(xiàn)患者胃管拔出掉落在地上，立即告知醫(yī)生，查看患者無嗆咳，測生命體征平穩(wěn)。事件十ICU×××女，78歲，慢性心功能不全20XX年4月13日04:00護(hù)士正在處理另一名患者的嘔吐物時，患者突然坐起身體偏向右側(cè)，右手將中心靜脈導(dǎo)管拔出，護(hù)士立即查看患者，用無菌棉球壓迫穿刺點，中心靜脈導(dǎo)管無斷裂，測生命體征平穩(wěn)。事件九中醫(yī)科×××男，63歲，腦梗塞患者意識模糊，于20XX年4月2日14:00護(hù)士查房發(fā)現(xiàn)患者自行將導(dǎo)尿管拔出，尿道有出血，家屬不在病房內(nèi)，立即告知醫(yī)生，請外二科會診，并通知患者家屬，給予止血、抗感染等對癥處理。02案例分析事件十二內(nèi)一科×××女，59歲，腦出血20XX年5月12日04:30，患者家屬告訴護(hù)士需要離開病房，護(hù)士進(jìn)行勸阻，告知家屬這個時間段護(hù)士少，事情多，家屬不得離開病房患者家屬不聽勸阻私自離開病房，5:00護(hù)士巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者胃管脫出，約束帶解開，立即查看患者無嗆咳，告知值班醫(yī)生，通知其家屬，測量患者生命體征平穩(wěn)。事件十三外二科×××男，52歲腦出血恢復(fù)期，20XX年6月17日6:00，護(hù)士查房時發(fā)現(xiàn)患者家屬在旁睡覺患者約束帶松開，CVC導(dǎo)管拔出在外，立即查看導(dǎo)管無斷裂，給予0.5%活力碘消毒并使用無菌棉球壓迫穿刺點。通知醫(yī)生，測量生命體征平穩(wěn)。02案例分析非計劃性拔管原因分析1、家屬陪護(hù)不到位，私自外出，不知曉管道重要性。2、患者意識障礙，未實行保護(hù)性約束。3、非計劃性拔管多發(fā)生在夜班、付班，護(hù)士巡視不到位。4、約束帶質(zhì)量問題，容易松動。5、使用約束帶時沒有簽知情同意，未能引起家屬的重視。02案例分析改進(jìn)措施1、高齡患者要求家屬24小時留陪，不得私自外出，護(hù)士加強宣教，告知患者管道的重要性2、意識障礙的患者要實行保護(hù)性約束3、夜班、付班要加強病房巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題4、約束帶質(zhì)量問題，要立即更換新的、選擇合適的約束帶。使用約束帶要及時簽知情同意書，并告知家屬不得私自解開約束帶，講解約束帶使用的必要性總結(jié)03護(hù)理安全是防范和減少護(hù)理差錯的重要環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的關(guān)鍵，而且在護(hù)理工作中尤其重要03總結(jié)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的不斷提高，最大限度的降低護(hù)理