2010中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南12008年：腦血管病是中國第一死亡原因2患者特征醫(yī)療水平中國臨床研究醫(yī)療保險(xiǎn)政策國際指南中國國情臨床證據(jù)中國指南中國需要自己的指南中國缺血性卒中指南修訂歷程歷時(shí)一年廣泛征求意見深入討論幾易其稿應(yīng)該何時(shí)啟動二級預(yù)防？二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)施——2010中國缺血性卒中TIA指南跟著指南走二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)施

急性期治療一周 二周 三周 四周二級預(yù)防Subtitle急診室是二級預(yù)防的第一戰(zhàn)線卒中后應(yīng)盡早啟動二級預(yù)防，降低致殘率二級預(yù)防越早，病人的依從性越好二級預(yù)防越早，病人的二級預(yù)防效果越好0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatientsTIA/小卒中后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高Neurology2005;64:817-20.4項(xiàng)隊(duì)列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi)應(yīng)快速診斷、盡早啟動抗血小板治療TIA后24小時(shí)內(nèi)，20人里就有1人會繼發(fā)卒中Timepoint,hStrokerisk(%)95%CI61.20.2–2.2122.10.8–3.2245.13.1–7.1Neurology2009;72:1941–1947EXPRESS(2002-07)RothwellPM,GilesMF,ChandrathevaA,etal.Lancet.Oct202007;370(9596):1432-1442.P<0.0001RRR*80%盡早治療，90天卒中總復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

較延遲治療顯著下降80%前瞻性序貫對照EXPRESS研究納入591位小卒中/TIA門診患者分別按延遲治療和急診治療方案1個(gè)月隨訪時(shí)，急診治療組中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療等；延遲治療組比例僅為10%延遲治療相比，急診治療組并沒有增加顱內(nèi)出血或其他出血風(fēng)險(xiǎn)Phase1（延遲治療）：TIA/小卒中發(fā)病后平均3天給予評估，平均20天給予治療處方Phase2（急診治療）：TIA/小卒中發(fā)病后緊急給予評估（平均≤1天）和干預(yù)（平均1天）(32/310)(6/281)EXPRESS:盡早治療，顯著減少住院天數(shù)、住院花費(fèi)和6個(gè)月的致殘率LancetNeurol2009;8:235-43缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作

二級預(yù)防指南指南指導(dǎo)思想缺血性卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)評估卒中易損病人卒中易損病人卒中危險(xiǎn)因素合并其他血管床病變腦動脈狹窄率腦儲備能力動脈粥樣硬化斑塊易損性病因和發(fā)病機(jī)制卒中易損病人卒中易損病人卒中危險(xiǎn)因素合并其他血管床病變腦動脈狹窄率腦儲備能力動脈粥樣硬化斑塊易損性每年的動脈粥樣硬化血栓形成事件%發(fā)生臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)隨著危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)

的增多而升高CaroJ.EurHeartJ2001;22(abstrsuppl):522.年事件發(fā)生率(%)危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)%21.8%

5.5%%%%%%0–12–34–56–78個(gè)或更多個(gè)0510152025卒中易損病人卒中易損病人卒中危險(xiǎn)因素合并其他血管床病變腦動脈狹窄率腦儲備能力動脈粥樣硬化斑塊易損性病因和發(fā)病機(jī)制一個(gè)部位的血管疾病意味著其他血管床發(fā)生

動脈粥樣硬化血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更高11.LichtmanJHetal.Circulation2002;105:1082–7.一次心肌梗塞后，病人的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)升高了0.931.432.082.723.584.170.00.51.01.52.02.53.03.54.04.5012345個(gè)或更多個(gè)6個(gè)月的腦卒中入院率風(fēng)險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)1.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–63.2.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–9.

3.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–63.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–6.*猝死定義為1小時(shí)內(nèi)死亡且為冠心?。–HD）所致。?只包括致命性MI和其它

CHD死亡

；不包括非致命性MI比一般人群的風(fēng)險(xiǎn)升高(%)初發(fā)事件心肌梗塞腦卒中心肌梗塞腦卒中外周動脈病風(fēng)險(xiǎn)升高5–7倍1(包括死亡)風(fēng)險(xiǎn)升高3–4倍2(包括TIA)風(fēng)險(xiǎn)升高2–3倍2(包括心絞痛和猝死*)風(fēng)險(xiǎn)升高9倍3風(fēng)險(xiǎn)升高4倍4(僅包括致命性MI和其他CHD性死亡?)風(fēng)險(xiǎn)升高2–3倍3(包括TIA)再發(fā)血管事件的風(fēng)險(xiǎn)有多個(gè)部位臨床表現(xiàn)的患者心血管事件

發(fā)生率更高所有P<0.001*有33個(gè)危險(xiǎn)因素當(dāng)無癥狀者計(jì)為0,包括無癥狀的頸動脈斑塊和ABI降低者

**因TIA,不穩(wěn)定型心絞痛、包括外周動脈疾病惡化在內(nèi)的其他動脈缺血事件住院0.60.70.81.51.41.21.53.42.41.52.95.73.81.93.77.102468心血管死亡心梗卒中心血管死亡/心梗/卒中年發(fā)生率％0123病變部位數(shù)卒中易損病人卒中易損病人卒中危險(xiǎn)因素合并其他血管床病變腦動脈狹窄率腦儲備能力動脈粥樣硬化斑塊易損性病因和發(fā)病機(jī)制頸動脈狹窄23卒中易損病人卒中易損病人卒中危險(xiǎn)因素合并其他血管床病變腦動脈狹窄率腦儲備能力動脈粥樣硬化斑塊易損性病因與發(fā)病機(jī)制THANKYOUSUCCESS2026/1/1225可編輯OEF平均灌注壓(mmHg)1209060300CBVCBF腦血流儲備期腦代謝儲備期梗死期側(cè)枝循環(huán)期腦對缺血的代償腦血管儲備能力

（代償能力）腦血管儲備能力結(jié)構(gòu)學(xué)儲備側(cè)枝循環(huán)三級側(cè)枝循環(huán)功能學(xué)儲備血管反應(yīng)性物理因素反應(yīng)性（體位、血壓）化學(xué)(CO2)因素反應(yīng)性化學(xué)儲備缺血耐受卒中易損病人卒中易損病人卒中危險(xiǎn)因素合并其他血管床病變腦動脈狹窄率腦儲備能力動脈粥樣硬化斑塊易損性病因和發(fā)病機(jī)制經(jīng)典易損斑塊的特點(diǎn)薄纖維帽大量巨噬細(xì)胞浸潤平滑肌細(xì)胞變少大脂質(zhì)核無明顯狹窄卒中易損病人卒中易損病人卒中危險(xiǎn)因素合并其他血管床病變腦動脈狹窄率腦儲備能力動脈粥樣硬化斑塊易損性病因和發(fā)病機(jī)制30缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制缺血性卒中（Ischemic

Stroke)動脈粥樣硬化性動脈粥樣硬化穿支閉塞動脈到動脈栓塞低灌注／栓子清除障礙混合型心源性?。⒀懿∑渌蛟虿幻鞑荒懿槊髟蚰軌蛟虿荒軞w類病因診斷是二級預(yù)防能夠被正確理解和實(shí)施的前提動脈源性卒中的二級預(yù)防32缺血性卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)評估《2010中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南》1

推薦使用Essen危險(xiǎn)評分卒中風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)抗血小板藥物使用

——

Essen評分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亞組開發(fā)的卒中預(yù)測模型ESSEN評分：預(yù)測卒中復(fù)發(fā)或

嚴(yán)重血管事件的風(fēng)險(xiǎn)REACH登記研究68,236名患者“結(jié)果顯示：ESRS可以預(yù)測處于穩(wěn)定期的卒中門診和住院患者發(fā)生卒中和復(fù)合CV事件(CV死亡、心梗、卒中)的風(fēng)險(xiǎn)”CV=心血管;ESRS=Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評分;Stroke.2009;40:350-354研究人群REACH登記研究68,236名患者18,992TIA/

缺血性卒中16,448名合格患者排除2,544位房顫患者15,605名患者入組研究排除843位未進(jìn)行1年隨訪的患者TIA=短暫性腦缺血發(fā)作Stroke.2009;40:350-354ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:ESSEN評分越高，

卒中和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年

無論住院或門診患者，ESSEN評分有助于識別高?；颊撸u估卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)★★卒中

復(fù)合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%SCALA：近60%的患者處于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)WeimarC.RotherJ.etal.JNeurol,2007,254(11).1562-1568Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評分0123456789

高危

58.3%低危

41.7%患者(%)4.61621.223.516.310.30.61.95.70102030SCALA研究（前瞻性觀察隊(duì)列），85家卒中單元，德國，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干預(yù)，平均隨訪17.5個(gè)月DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESSEN3分的高?；颊?，

預(yù)防卒中再發(fā)，波立維優(yōu)于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESSEN分析基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，ESSEN評分>6的卒中極高?；颊弑壤^低(僅96位患者，占1.4%)，未納入

卒中高危：動脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病

易損斑塊或動脈-動脈栓塞★★1210864200123456ESSEN波立維

75mg

阿司匹林325mg波立維優(yōu)于阿司匹林卒中事件率/年(%)ESSEN評分的應(yīng)用9876543210極高危高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4％中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d缺血性卒中二級預(yù)防的基石抗血小板藥物降壓藥物他汀類藥物42高血壓I/A缺血性卒中/TIA建議進(jìn)行抗高血壓治療以降低卒中和其它血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)II/B在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90?mm?Hg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80?mm?HgI/A降壓治療預(yù)防卒中/TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自于降壓本身II/B某些降壓藥物可能存在降壓之外的獲益。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化。43脂代謝異常I/A膽固醇水平升高的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。藥物建議使用他汀類藥物，目標(biāo)LDL-C水平降至2.59?mmol/L（100?mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到30%～40%。I/A伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性卒中/TIA的患者（伴有冠心病/糖尿病/未戒斷的吸煙/代謝綜合征/腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)/外周動脈疾病之一者），如果LDL-C>2.07?mmol/L（80?mg/dl），應(yīng)將LDL-C降至2.07?mmol/L（80?mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度>40%。III/C對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者，推薦盡早啟動強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.07?mmol/L（80?mg/dl）或使LDL-C下降幅度>40%44抗血小板藥物在非心源性缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用I/A對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)。I/A抗血小板