中國胃癌保功能手術(shù)外科專家共識（2025版）解讀精準(zhǔn)診療，守護(hù)胃部健康目錄第一章第二章第三章背景與意義共識核心更新要點術(shù)前評估與決策目錄第四章第五章第六章手術(shù)技術(shù)規(guī)范術(shù)后康復(fù)管理未來發(fā)展與展望背景與意義1.胃癌流行病學(xué)現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)我國胃癌新發(fā)病例約占全球40%，2022年新發(fā)35.87萬例，發(fā)病率25.41/10萬，男性發(fā)病率是女性的2.3倍，農(nóng)村死亡率達(dá)城市1.9倍，呈現(xiàn)明顯地域差異（北方及農(nóng)村高發(fā)）。高發(fā)國家負(fù)擔(dān)重早期診斷率不足17%，多數(shù)患者確診時已進(jìn)展至中晚期，晚期患者5年生存率不足5%，與早期胃癌90%以上的5年生存率形成巨大差距。診療難點突出傳統(tǒng)高發(fā)年齡為50-80歲，但近年35歲以下人群發(fā)病率上升，與飲食不規(guī)律、壓力增大等生活方式改變密切相關(guān)。年輕化趨勢加劇在保證腫瘤根治性切除前提下，保留部分胃的儲存和消化功能，顯著改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，減少全胃切除導(dǎo)致的傾倒綜合征、貧血等并發(fā)癥。根治與功能并重隨著腹腔鏡、機器人等微創(chuàng)技術(shù)普及，精準(zhǔn)解剖保留胃血管神經(jīng)成為可能，使近端胃切除、幽門保留等術(shù)式安全性大幅提升。技術(shù)進(jìn)步推動革新保留胃竇部可維持胃排空生理功能，保留賁門能減少反流性食管炎發(fā)生，患者術(shù)后飲食過渡更快，5-6餐/日的少食多餐模式更易適應(yīng)。生活質(zhì)量顯著改善專家共識界定T1-T2期、腫瘤直徑≤4cm且距賁門/幽門>2cm的病例更適合保功能手術(shù)，避免過度擴大適應(yīng)證影響腫瘤學(xué)安全性。適應(yīng)證逐步明確保功能手術(shù)的核心價值與發(fā)展規(guī)范手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一保留胃功能的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證及操作要點（如淋巴結(jié)清掃范圍、消化道重建方式），減少術(shù)式選擇的隨意性。多學(xué)科協(xié)作框架整合外科、腫瘤內(nèi)科、病理科等多學(xué)科意見，明確新輔助治療后的保功能手術(shù)評估流程，提升綜合治療效果。臨床研究導(dǎo)向提出保留迷走神經(jīng)、胃節(jié)段切除等前沿技術(shù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級，指導(dǎo)未來研究方向填補證據(jù)空白。專家共識制定的臨床意義共識核心更新要點2.精準(zhǔn)分期指導(dǎo)術(shù)式選擇強調(diào)術(shù)前通過超聲內(nèi)鏡、CT等精準(zhǔn)分期，根據(jù)TNM分期和腫瘤位置（賁門/胃體/幽門）選擇保功能術(shù)式，如早期近端癌可考慮保留迷走神經(jīng)的近端胃切除。分子分型納入決策體系首次將HER2、PD-L1等分子標(biāo)志物檢測結(jié)果納入手術(shù)方案制定參考，對特定亞型患者推薦聯(lián)合靶向/免疫新輔助治療后再評估手術(shù)范圍。功能保留與根治性平衡明確不同年齡段患者的權(quán)衡標(biāo)準(zhǔn)，年輕患者更側(cè)重保留消化/內(nèi)分泌功能，老年患者優(yōu)先考慮手術(shù)安全性。MDT模式強制實施要求所有擬行保功能手術(shù)病例必須經(jīng)過外科、影像科、病理科等多學(xué)科討論，確保治療方案最優(yōu)。01020304個體化治療理念強化手術(shù)入路標(biāo)準(zhǔn)化功能保護(hù)技術(shù)革新學(xué)習(xí)曲線管理制定機器人輔助保功能手術(shù)的七步法操作流程，包括trocar布局、三維視野建立、血管骨骼化等關(guān)鍵技術(shù)節(jié)點。推薦使用吲哚菁綠熒光導(dǎo)航實現(xiàn)精準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)用于迷走神經(jīng)保護(hù)，減少術(shù)后傾倒綜合征。明確不同術(shù)式的最低手術(shù)例數(shù)要求（如機器人遠(yuǎn)端胃切除需完成50例培訓(xùn)），建立手術(shù)錄像雙盲評審制度。機器人/腹腔鏡新技術(shù)整合新增GSRS量表（胃腸道癥狀評分）、PG-SGA營養(yǎng)評估、Visick分級三大核心指標(biāo)，術(shù)后1/3/6/12個月定期隨訪。多維評估體系建立針對全胃切除患者提出"三階段飲食過渡法"，從腸內(nèi)營養(yǎng)支持逐步過渡到固體食物，配套胰酶替代治療方案。功能代償方案優(yōu)化細(xì)化吻合口瘺的早期預(yù)警指標(biāo)（引流液淀粉酶>3倍血清值）和處理流程，包含內(nèi)鏡下支架置入等新技術(shù)應(yīng)用。并發(fā)癥管理升級要求對術(shù)后患者進(jìn)行PHQ-9抑郁量表篩查，對存在體像障礙的患者提供專業(yè)心理咨詢服務(wù)。心理干預(yù)納入常規(guī)術(shù)后生活質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)完善術(shù)前評估與決策3.精準(zhǔn)影像學(xué)分期技術(shù)多模態(tài)影像聯(lián)合應(yīng)用：采用增強CT、MRI及PET-CT等多模態(tài)影像技術(shù)，綜合評估腫瘤浸潤深度（T分期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期），其中增強CT對胃壁分層結(jié)構(gòu)顯示優(yōu)勢顯著，MRI對軟組織分辨率高，適用于評估腫瘤與周圍臟器關(guān)系。內(nèi)鏡超聲（EUS）的精準(zhǔn)定位：EUS可清晰顯示胃壁各層結(jié)構(gòu)，對早期胃癌（T1a/T1b）的鑒別診斷具有不可替代的價值，同時可輔助判斷黏膜下浸潤范圍及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。人工智能輔助分析：基于深度學(xué)習(xí)的影像分析系統(tǒng)可自動識別腫瘤邊界、量化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率，提高分期準(zhǔn)確性，尤其適用于基層醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化診斷。腫瘤內(nèi)科參與化療方案制定針對局部進(jìn)展期胃癌，MDT團隊需結(jié)合患者分子分型（如HER2、PD-L1狀態(tài)）及體力狀況，術(shù)前新輔助化療或免疫治療方案的個體化選擇。影像科與病理科聯(lián)合驗證通過影像-病理對照分析，明確腫瘤實際浸潤范圍與影像學(xué)表現(xiàn)的匹配度，減少分期偏移，尤其對印戒細(xì)胞癌等特殊病理類型需重點評估。營養(yǎng)支持與心理干預(yù)術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）及心理評估納入MDT流程，對營養(yǎng)不良患者給予腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持，改善手術(shù)耐受性。手術(shù)與麻醉協(xié)同規(guī)劃麻醉團隊根據(jù)患者心肺功能優(yōu)化術(shù)中管理策略，如目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）減少術(shù)后并發(fā)癥，外科團隊同步規(guī)劃手術(shù)入路與損傷控制措施。多學(xué)科團隊協(xié)作模式早期胃癌的保功能選擇：cT1a期腫瘤（黏膜內(nèi)癌）且直徑≤2cm、分化型腺癌（管狀/乳頭狀）可考慮內(nèi)鏡下切除（ESD/EMR）；cT1b期需結(jié)合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險評估，選擇性實施腹腔鏡局部切除。特殊部位腫瘤的功能保留：胃上部癌未侵犯食管下段時可行近端胃切除+雙通道重建；胃竇部癌保留幽門手術(shù)（PPG）需確保切緣陰性且幽門功能完整。絕對禁忌癥：腫瘤侵犯全層（T4b）或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）、區(qū)域淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移（N3）患者，保功能手術(shù)無法達(dá)到R0切除，應(yīng)轉(zhuǎn)為姑息治療或系統(tǒng)治療。手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥手術(shù)技術(shù)規(guī)范4.功能保留基本原則在確保腫瘤R0切除的前提下，根據(jù)腫瘤分期和位置選擇最小限度的胃切除范圍，早期胃癌可行保留幽門的胃部分切除，近端癌可保留部分胃底。根治優(yōu)先兼顧功能全胃切除后優(yōu)先采用Roux-en-Y吻合防止反流，遠(yuǎn)端切除推薦BillrothⅠ式吻合保留十二指腸通路，近端切除采用雙通道重建模擬胃底功能。消化道重建生理化術(shù)中精細(xì)解剖保留迷走神經(jīng)肝支和腹腔支，避免過度游離胃短血管，保護(hù)胰腺被膜完整性以減少術(shù)后消化功能障礙。神經(jīng)血管保護(hù)技術(shù)精準(zhǔn)個體化清掃結(jié)合新輔助治療效果調(diào)整清掃范圍，對化療敏感患者可縮小至D1+清掃，保留腫瘤引流淋巴結(jié)以維持免疫治療應(yīng)答。血管骨骼化改良采用"血管鞘內(nèi)剝離"技術(shù)清除淋巴結(jié)脂肪組織，保留胃左動脈主干及肝總動脈鞘膜完整性，降低胰腺瘺風(fēng)險。解剖學(xué)定位技術(shù)應(yīng)用納米碳或熒光示蹤劑標(biāo)記前哨淋巴結(jié)，指導(dǎo)精準(zhǔn)清掃高風(fēng)險轉(zhuǎn)移組（如No.7、8a、9組），避免盲目擴大清掃。術(shù)中快速病理決策對可疑淋巴結(jié)進(jìn)行術(shù)中冰凍病理檢查，陽性者擴大至D2清掃，陰性病例可終止清掃以保留免疫功能性淋巴結(jié)。淋巴結(jié)清掃策略優(yōu)化胰腺損傷防控處理No.6、11組淋巴結(jié)時采用"胰腺上緣翻揭法"，避免電灼直接接觸胰實質(zhì)，術(shù)畢放置胰周引流監(jiān)測淀粉酶。出血風(fēng)險管控離斷胃左血管時采用三重夾閉技術(shù)（近端雙重Hem-o-lok夾+遠(yuǎn)端單夾），脾門區(qū)清掃使用超聲刀慢檔精細(xì)凝閉。吻合口安全技術(shù)使用線性切割閉合器構(gòu)建管狀胃，確保吻合口血供，加固縫合包埋釘合線，必要時用大網(wǎng)膜包裹降低瘺發(fā)生率。術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防要點術(shù)后康復(fù)管理5.分階段營養(yǎng)干預(yù)根據(jù)術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程制定階梯式營養(yǎng)計劃，從流質(zhì)過渡到普食，確保患者在不同階段獲得適宜的營養(yǎng)支持，避免過早攝入固體食物導(dǎo)致吻合口損傷。精準(zhǔn)蛋白質(zhì)補充優(yōu)先選擇乳清蛋白、魚肉等易吸收的優(yōu)質(zhì)蛋白，每日按1.2-1.5克/公斤體重計算，必要時聯(lián)合短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，促進(jìn)傷口愈合和肌肉合成。動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整定期檢測前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)，結(jié)合體重變化和耐受性調(diào)整營養(yǎng)配方，對傾倒綜合征或貧血患者實施個性化補充方案。010203營養(yǎng)支持方案要點三飲食進(jìn)階管理術(shù)后1-3天以清流質(zhì)為主，4-7天過渡至半流質(zhì)，2周后引入軟食，1個月逐步嘗試低纖維普食，全程避免高脂、高糖及刺激性食物。要點一要點二胃腸動力恢復(fù)術(shù)后2周起結(jié)合莫沙必利等促胃腸動力藥，同步進(jìn)行餐后步行訓(xùn)練（每日30分鐘），改善胃排空功能。消化酶替代治療全胃切除患者需長期補充胰酶制劑（如胰酶腸溶膠囊），餐中服用以輔助脂肪和蛋白質(zhì)消化，預(yù)防腹瀉和營養(yǎng)不良。要點三消化道功能康復(fù)路徑規(guī)范化隨訪體系術(shù)后1年內(nèi)每3個月復(fù)查胃鏡、CT及營養(yǎng)指標(biāo)，2-5年每半年復(fù)查腫瘤標(biāo)志物和骨密度，5年后每年評估一次，重點關(guān)注吻合口愈合、營養(yǎng)狀況及腫瘤復(fù)發(fā)跡象。建立電子化隨訪檔案，記錄飲食日記、體重趨勢、并發(fā)癥處理等數(shù)據(jù)，為個體化調(diào)整提供依據(jù)。要點一要點二多學(xué)科協(xié)作支持由外科、營養(yǎng)科、腫瘤科組成隨訪團隊，對貧血患者聯(lián)合補充鐵劑與維生素B12，對骨質(zhì)疏松者給予鈣劑和維生素D3干預(yù)。開設(shè)患者教育課程，指導(dǎo)家庭腸內(nèi)營養(yǎng)操作、癥狀識別（如嘔吐、黑便）及應(yīng)急處理流程，降低再入院風(fēng)險。長期隨訪機制未來發(fā)展與展望6.基于胃癌基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等多組學(xué)數(shù)據(jù)，構(gòu)建精準(zhǔn)分子分型體系，為保功能手術(shù)的適應(yīng)癥篩選、術(shù)式選擇及預(yù)后評估提供科學(xué)依據(jù)，例如針對CLDN18.2陽性患者的靶向聯(lián)合手術(shù)策略優(yōu)化。分子分型指導(dǎo)個體化手術(shù)結(jié)合人工智能術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中導(dǎo)航及機器人輔助系統(tǒng)，實現(xiàn)腫瘤邊界精準(zhǔn)識別、功能結(jié)構(gòu)保留（如迷走神經(jīng)、賁門括約肌）及吻合技術(shù)微創(chuàng)化，提升手術(shù)安全性與功能保護(hù)效果。智能外科技術(shù)賦能手術(shù)革新精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用方向臨床實踐規(guī)范化推進(jìn)依托中國醫(yī)師協(xié)會等權(quán)威機構(gòu)，開展全國性培訓(xùn)項目（如2025CSCO胃癌專委會中國行），推廣《專家共識》中提出的改良SideOverlap吻合等技術(shù)規(guī)范，減少術(shù)式差異導(dǎo)致的療效波動。共識指南落地執(zhí)行強化外科、病理科、影像科等多學(xué)科協(xié)作，制定基于腫瘤分期、分子特征及患者功能的個體化決策流程，例如對局部進(jìn)展期胃癌患者聯(lián)合圍手術(shù)期免疫治療（如替雷利珠單抗）與功能保留手術(shù)。MDT模式深度整合參與國際胃癌聯(lián)盟（IGCC）等組織，共享中國保功能手術(shù)的臨床數(shù)據(jù)（如全腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)的長期生存率及反流控制效果），推動全球手術(shù)評估標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。聯(lián)合開展跨國多中心研究（如中日韓東亞高發(fā)區(qū)隊列），驗證