《2024年亞太肝病學(xué)會(huì)推薦意見(jiàn)：非肝硬化門(mén)靜脈纖維化/特發(fā)性門(mén)靜脈高壓的診斷和管理》目錄02評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)因素01背景與定義03診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法04輔助診斷工具05疾病進(jìn)程與預(yù)后06管理策略01背景與定義NCPF/IPH的定義與特征NCPF/IPH是一種以門(mén)靜脈高壓為特征的疾病，典型表現(xiàn)為無(wú)肝外門(mén)靜脈阻塞、肝硬化或血吸蟲(chóng)病等已知病因，其病理基礎(chǔ)是門(mén)靜脈中小分支變窄或缺失導(dǎo)致的血流阻力增加。(A,1)門(mén)靜脈高壓的核心表現(xiàn)通過(guò)肝臟活檢（理想樣本為20mm長(zhǎng)度且含10個(gè)匯管區(qū)）可觀察到閉塞性門(mén)靜脈病變、結(jié)節(jié)性再生性增生及不完全間隔纖維化，但需排除再生結(jié)節(jié)、肝硬化特征及其他特定病因（如血吸蟲(chóng)?。?A,1)組織學(xué)關(guān)鍵特征患者肝靜脈壓力梯度（HVPG）通常正?；蜉p度升高，但脾臟與肝臟間（脾內(nèi)壓-肝內(nèi)間質(zhì)壓）及肝內(nèi)間質(zhì)壓與肝靜脈楔壓間可能存在顯著壓力梯度。(A,1)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)術(shù)語(yǔ)優(yōu)先（NCPF/IPHvsPSVD）術(shù)語(yǔ)覆蓋范圍除極少數(shù)例外，NCPF/IPH已涵蓋門(mén)靜脈肝竇血管?。≒SVD）的所有組織學(xué)特征，包括門(mén)靜脈異常、結(jié)構(gòu)性紊亂等，因此推薦優(yōu)先使用NCPF/IPH術(shù)語(yǔ)。(B,1)01診斷一致性NCPF/IPH術(shù)語(yǔ)更強(qiáng)調(diào)門(mén)靜脈病變的主導(dǎo)地位，而PSVD可能包含更廣泛的肝竇改變，使用NCPF/IPH有助于統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)并減少混淆。(B,1)臨床實(shí)用性NCPF/IPH術(shù)語(yǔ)與門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)直接關(guān)聯(lián)，便于指導(dǎo)治療決策（如門(mén)脈減壓術(shù)的評(píng)估），而PSVD可能偏向病理描述性。(B,1)研究標(biāo)準(zhǔn)化優(yōu)先采用NCPF/IPH有助于既往研究數(shù)據(jù)的橫向比較，避免因術(shù)語(yǔ)差異導(dǎo)致療效或預(yù)后分析的偏差。(B,1)020304潛在誘因評(píng)估需全面篩查藥物/毒素暴露史（如硫唑嘌呤、維生素A過(guò)量）、免疫性疾?。ㄈ缱陨砻庖咝愿尾。?、遺傳易感性（如易栓癥基因突變）及血栓傾向。(B,2)病因多樣性與表現(xiàn)早期診斷線(xiàn)索在無(wú)明確門(mén)脈高壓時(shí)，若存在危險(xiǎn)因素及特異性組織學(xué)特征（如閉塞性門(mén)靜脈?。┗蚍翘禺愋蕴卣鳎▍R管區(qū)動(dòng)脈擴(kuò)張、肝竇結(jié)構(gòu)紊亂），可提示早期NCPF/IPH。(C,2)臨床表現(xiàn)譜患者可表現(xiàn)為不明原因脾腫大、無(wú)肝失代償?shù)撵o脈曲張出血，或慢性肝生化指標(biāo)異常，肝功能通常正常，區(qū)別于肝硬化門(mén)脈高壓。(B,1)02評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)因素藥物和毒素暴露評(píng)估草藥及補(bǔ)充劑篩查部分傳統(tǒng)草藥（如何首烏）或不明成分保健品可能含有肝毒性成分，需評(píng)估其與門(mén)靜脈病變的潛在關(guān)聯(lián)。環(huán)境毒素接觸史重點(diǎn)排查職業(yè)性或生活環(huán)境中接觸的肝毒性物質(zhì)（如砷、氯乙烯等），這些毒素可能誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷和門(mén)脈系統(tǒng)纖維化。藥物相關(guān)性門(mén)脈損傷需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者長(zhǎng)期或近期使用的藥物（如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑），部分藥物可能通過(guò)直接毒性或免疫機(jī)制導(dǎo)致門(mén)靜脈小分支纖維化。建議篩查抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（ASMA）等自身免疫標(biāo)志物，部分患者可能合并自身免疫性肝病或系統(tǒng)性免疫疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）。免疫異常檢測(cè)完善蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ活性及JAK2V617F突變檢測(cè)，以排除易栓癥導(dǎo)致的微血栓性門(mén)脈病變。血栓形成傾向評(píng)估針對(duì)家族史陽(yáng)性患者，可考慮檢測(cè)與血管病變相關(guān)的基因（如GATA2、NOTCH3突變），遺傳因素可能參與門(mén)靜脈血管重塑異常。遺傳易感性分析需排除HIV、慢性乙肝/丙肝等感染，這些疾病可能通過(guò)免疫激活或血管炎癥間接促進(jìn)門(mén)脈高壓。慢性感染排查潛在免疫、遺傳和血栓性疾病評(píng)估01020304部分患者存在先天性門(mén)靜脈發(fā)育異?；颢@得性血流動(dòng)力學(xué)改變（如脾動(dòng)脈竊血綜合征），導(dǎo)致門(mén)脈壓力梯度升高。門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)異常糖尿病或胰島素抵抗可能通過(guò)血管內(nèi)皮功能障礙加劇門(mén)脈纖維化進(jìn)程，需評(píng)估代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)。代謝性疾病關(guān)聯(lián)需結(jié)合影像學(xué)或肝活檢排除肝竇阻塞綜合征（SOS）等肝內(nèi)微循環(huán)障礙疾病，其表現(xiàn)可能與NCPF/IPH重疊。隱匿性肝竇病變風(fēng)險(xiǎn)因素分析03診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法組織學(xué)特征（閉塞性病變等）閉塞性門(mén)靜脈病變門(mén)靜脈中、小分支狹窄或缺失是核心特征，病理表現(xiàn)為血管壁纖維化增厚或血栓機(jī)化，導(dǎo)致門(mén)靜脈血流受阻。需通過(guò)肝活檢（理想長(zhǎng)度20mm，含10個(gè)匯管區(qū)）觀察。不完全間隔性纖維化纖維組織從匯管區(qū)延伸但未形成完整間隔，肝小葉結(jié)構(gòu)基本保留。需結(jié)合其他特征綜合判斷，避免誤診為早期肝硬化。結(jié)節(jié)性再生性增生肝細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀增生，但無(wú)纖維間隔包繞，區(qū)別于肝硬化。結(jié)節(jié)周?chē)胃]受壓，可能與局部血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)（肝硬化、血吸蟲(chóng)病）血吸蟲(chóng)卵沉積導(dǎo)致的干線(xiàn)型纖維化需通過(guò)病原學(xué)檢測(cè)或典型病理特征（蟲(chóng)卵肉芽腫）排除，避免混淆門(mén)靜脈病變?cè)?。需排除明確肝硬化表現(xiàn)（如假小葉形成、廣泛纖維間隔）及再生結(jié)節(jié)，后者通常伴隨肝細(xì)胞排列紊亂和中央靜脈移位。如先天性肝纖維化（膽管板畸形）、肝小靜脈閉塞癥（肝竇充血）等，需結(jié)合病史、影像學(xué)及病理全面鑒別。若僅見(jiàn)匯管區(qū)血管增生或肝竇擴(kuò)張等非特異改變，需結(jié)合臨床門(mén)靜脈高壓證據(jù)方可提示早期診斷。再生結(jié)節(jié)與肝硬化特征血吸蟲(chóng)病相關(guān)改變其他特定病因非特異性組織學(xué)異常壓力梯度測(cè)量（HVPG正常/升高）HVPG正常或輕度升高NCPF/IPH患者肝靜脈壓力梯度（HVPG）通?！?mmHg或輕度升高（5-10mmHg），顯著低于肝硬化門(mén)脈高壓（?！?0mmHg）。脾內(nèi)壓與肝內(nèi)間質(zhì)壓（IHP）間存在梯度，反映門(mén)靜脈系統(tǒng)局部阻力增加，而肝靜脈楔壓（WHVP）可能低估實(shí)際門(mén)脈壓力。瞬時(shí)彈性成像顯示肝臟硬度（LSM）低于肝硬化，但脾硬度顯著升高，脾/肝硬度比值增高可提高診斷特異性。脾-肝壓力梯度差異無(wú)創(chuàng)彈性成像輔助04輔助診斷工具彈性成像特征（LSM、脾硬度）通過(guò)瞬時(shí)彈性成像（如FibroScan）評(píng)估肝纖維化程度，LSM值≥10kPa提示顯著門(mén)靜脈纖維化，需結(jié)合臨床排除其他病因。肝臟硬度測(cè)量（LSM）采用點(diǎn)剪切波彈性成像（pSWE）或二維剪切波彈性成像（2D-SWE），脾硬度>40kPa對(duì)門(mén)靜脈高壓有較高特異性，可輔助鑒別非肝硬化性病因。脾臟硬度檢測(cè)基線(xiàn)及隨訪(fǎng)中聯(lián)合LSM與脾硬度測(cè)量，可評(píng)估疾病進(jìn)展及治療反應(yīng)，指導(dǎo)臨床決策調(diào)整。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值早期診斷提示（無(wú)門(mén)靜脈高壓時(shí)）組織學(xué)三聯(lián)征存在閉塞性門(mén)靜脈病變、結(jié)節(jié)性再生性增生和不完全間隔纖維化時(shí)，即使未出現(xiàn)明顯門(mén)脈高壓，也應(yīng)高度懷疑早期NCPF/IPH(B,2級(jí)證據(jù))非特異性病理改變包括匯管區(qū)異常(動(dòng)脈增生/門(mén)靜脈周?chē)軘U(kuò)張)、肝竇非帶狀擴(kuò)張及輕度竇周纖維化等微血管架構(gòu)紊亂表現(xiàn)(C,2級(jí)證據(jù))易感因素評(píng)估需排查藥物/毒素接觸史、自身免疫標(biāo)志物(如抗核抗體)、遺傳性易栓癥相關(guān)基因突變(B,2級(jí)證據(jù))影像學(xué)特征超聲/CT顯示門(mén)脈分支"枯枝樣"狹窄，磁共振彈性成像(MRE)顯示特征性肝脾硬度分布模式(B,2級(jí)證據(jù))排除血液病、感染性疾病后，伴血小板減少但骨髓增生活躍者應(yīng)懷疑NCPF/IPH(A,1級(jí)證據(jù))臨床懷疑情況（靜脈曲張出血等）不明原因脾腫大食管胃底靜脈曲張出血患者，若肝功能保留(Child-PughA級(jí))、無(wú)肝硬化影像學(xué)特征時(shí)需考慮本病(A,1級(jí)證據(jù))無(wú)肝硬化的門(mén)脈高壓癥脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)為外周血三系減少，而骨髓穿刺顯示造血細(xì)胞增生活躍(A,1級(jí)證據(jù))頑固性血細(xì)胞減少05疾病進(jìn)程與預(yù)后外周血細(xì)胞減少通過(guò)觸診或影像學(xué)（超聲/CT）確認(rèn)脾臟體積增大，是診斷的核心依據(jù)之一，需與肝硬化、感染等繼發(fā)性脾大鑒別。脾臟腫大骨髓增生活躍骨髓穿刺顯示造血細(xì)胞增生活躍或過(guò)度，但外周血細(xì)胞破壞增加，形成“高增生-低外周”的矛盾現(xiàn)象，支持脾功能亢進(jìn)診斷。脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)為紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板單一或多項(xiàng)減少，典型指標(biāo)為紅細(xì)胞<4×1012/L、白細(xì)胞<4×10?/L、血小板<100×10?/L，需結(jié)合骨髓象排除其他血液疾病。脾功能亢進(jìn)的診斷長(zhǎng)期預(yù)后優(yōu)于肝硬化4生存期差異3病因可逆性2并發(fā)癥可控1肝功能保留5年生存率可達(dá)70%以上，遠(yuǎn)高于失代償期肝硬化（約50%），但需定期監(jiān)測(cè)門(mén)靜脈血栓等潛在風(fēng)險(xiǎn)。門(mén)脈高壓相關(guān)并發(fā)癥（如靜脈曲張出血）通過(guò)內(nèi)鏡或藥物干預(yù)有效控制，腹水、肝性腦病等終末期表現(xiàn)罕見(jiàn)，生活質(zhì)量較高。部分患者與藥物/毒素暴露相關(guān)，及時(shí)去除誘因后病情可能穩(wěn)定，而肝硬化多為不可逆進(jìn)展。NCPF/IPH患者肝細(xì)胞功能相對(duì)正常，Child-Pugh評(píng)分多處于A級(jí)，無(wú)肝硬化典型的合成功能障礙（如低白蛋白、凝血異常），生存期顯著延長(zhǎng)。門(mén)靜脈血栓形成與監(jiān)測(cè)血栓高風(fēng)險(xiǎn)因素門(mén)靜脈血流淤滯、易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）或局部血管病變可增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，需篩查遺傳性凝血異常。每6-12個(gè)月行多普勒超聲或CT/MRI評(píng)估門(mén)靜脈通暢性，發(fā)現(xiàn)血栓早期征象（如血流速度下降、部分充盈缺損）需抗凝干預(yù)。確診急性門(mén)靜脈血栓后，若無(wú)禁忌應(yīng)啟動(dòng)低分子肝素或華法林治療，目標(biāo)INR2-3，長(zhǎng)期抗凝可降低腸系膜缺血風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)監(jiān)測(cè)抗凝治療指征06管理策略靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防（EVL或β受體阻滯劑）非選擇性β受體阻滯劑作為首選藥物（如普萘洛爾），通過(guò)降低心輸出量和收縮內(nèi)臟血管減少門(mén)靜脈血流，需逐步調(diào)整劑量至靜息心率下降25%或達(dá)到55-60次/分。用藥期間需監(jiān)測(cè)血壓、心率及不良反應(yīng)（如支氣管痙攣）。內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）適用于中重度靜脈曲張或?qū)Ζ率荏w阻滯劑不耐受者，通過(guò)橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈使其缺血壞死。需每2-4周重復(fù)操作直至曲張靜脈消失，術(shù)后需密切觀察有無(wú)出血、潰瘍等并發(fā)癥。急性出血管理措施用于藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效的大出血，通過(guò)食管胃底氣囊機(jī)械壓迫止血，置管時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)以避免黏膜缺血壞死，需配合氣道保護(hù)措施。三腔二囊管壓迫急性期首選生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物（如奧曲肽）或血管加壓素（如特利加壓素）持續(xù)靜脈輸注，同步進(jìn)行急診胃鏡套扎或硬化劑注射。藥物需維持3-5天以防止早期再出血。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療限制性輸血維持血紅蛋白在7-9g/dL，過(guò)度擴(kuò)容可能加重門(mén)脈壓力。同時(shí)糾正