（2025版）減重代謝手術(shù)中處理食管裂孔疝中國(guó)專家共識(shí)解讀專業(yè)解讀與臨床實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章背景與共識(shí)概述術(shù)前評(píng)估與診斷策略術(shù)中診斷與疝分型處理目錄第四章第五章第六章同期修補(bǔ)策略與技術(shù)手術(shù)材料選擇與操作規(guī)范術(shù)后管理與隨訪體系背景與共識(shí)概述1.食管裂孔疝與肥胖癥的關(guān)聯(lián)高發(fā)病率：肥胖患者因腹部脂肪堆積導(dǎo)致腹內(nèi)壓持續(xù)增高，促使胃部通過(guò)食管裂孔向胸腔移位，使得食管裂孔疝在肥胖人群中發(fā)病率顯著升高。胃食管反流病（GERD）加重：肥胖合并食管裂孔疝患者常伴隨嚴(yán)重的胃食管反流癥狀，因腹腔壓力增高及食管下括約肌功能失調(diào)，導(dǎo)致胃酸反流頻率和程度加劇。代謝綜合征影響：肥胖相關(guān)的代謝異常（如胰島素抵抗）可能加速膈肌及周圍韌帶組織的退行性變，進(jìn)一步削弱食管裂孔的支撐力，形成惡性循環(huán)。臨床需求迫切隨著減重代謝手術(shù)（MBS）的普及，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的食管裂孔疝處理缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致手術(shù)效果差異大，亟需規(guī)范化指導(dǎo)。填補(bǔ)循證空白針對(duì)肥胖合并不同類型食管裂孔疝（如滑動(dòng)型、食管旁型）的術(shù)式選擇及修補(bǔ)策略，現(xiàn)有證據(jù)有限，共識(shí)旨在整合現(xiàn)有研究并提供實(shí)踐推薦。提升手術(shù)安全性明確術(shù)中游離胃食管結(jié)合部的適應(yīng)證、修補(bǔ)材料選擇等技術(shù)細(xì)節(jié)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥（如胃疝嵌頓、反流復(fù)發(fā)）風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科協(xié)作必要性共識(shí)由外科、消化內(nèi)科、影像學(xué)等多領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫?，涵蓋術(shù)前評(píng)估、術(shù)中決策及術(shù)后管理，確保診療流程的科學(xué)性與完整性。共識(shí)制定背景與意義核心目標(biāo)與適用范圍為減重代謝手術(shù)中食管裂孔疝的篩查、分型、修補(bǔ)及殘胃固定提供標(biāo)準(zhǔn)化操作框架，降低術(shù)者經(jīng)驗(yàn)依賴性。規(guī)范化診療流程共識(shí)主要針對(duì)BMI≥27.5kg/m2且合并食管裂孔疝的亞洲肥胖患者，涵蓋腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）和胃旁路術(shù)（RYGB）等常見(jiàn)術(shù)式。適用人群界定通過(guò)分級(jí)推薦（如強(qiáng)推薦/弱推薦）幫助術(shù)者權(quán)衡修補(bǔ)必要性、術(shù)式選擇（如單純縫合vs補(bǔ)片加固）及抗反流措施（如胃底折疊術(shù)）。臨床決策支持術(shù)前評(píng)估與診斷策略2.要點(diǎn)三胃食管反流病問(wèn)卷：通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷評(píng)估患者反流癥狀頻率和嚴(yán)重程度，包括燒心、反酸、胸痛等典型癥狀，為術(shù)前決策提供客觀依據(jù)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診：整合普外科、消化內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科意見(jiàn)，全面評(píng)估患者代謝狀態(tài)、疝分型及手術(shù)耐受性，制定個(gè)體化方案。癥狀-影像學(xué)關(guān)聯(lián)分析：結(jié)合患者主訴與影像學(xué)表現(xiàn)，重點(diǎn)評(píng)估滑動(dòng)型疝的可復(fù)性特征及食管旁疝的器官壓迫情況，明確手術(shù)指征。要點(diǎn)三標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估方法成像原理差異：X光/CT依賴電離輻射，MRI利用磁場(chǎng)，B超基于聲波反射，腹腔鏡為光學(xué)直視，原理決定適用邊界。輻射安全分級(jí)：MRI/B超零輻射適合孕婦，CT輻射可控但需規(guī)避短期重復(fù)檢查，X光劑量最低但應(yīng)用受限。軟組織分辨率：MRI在神經(jīng)/血管成像碾壓CT，B超對(duì)實(shí)質(zhì)器官動(dòng)態(tài)觀察優(yōu)勢(shì)突出，X光僅適合高密度組織。成本效率平衡：X光/B超適合初篩，CT/MRI用于精細(xì)診斷，腹腔鏡兼具診斷治療功能但創(chuàng)傷性較高。技術(shù)互補(bǔ)邏輯：骨折首選X光，腫瘤分期需CT+MRI組合，產(chǎn)檢依賴B超，疑難病例最終依賴腹腔鏡確診。檢查方法成像原理適用場(chǎng)景優(yōu)勢(shì)局限性X光X射線穿透成像骨折、肺部疾病篩查操作簡(jiǎn)便、成本低軟組織分辨率低，二維成像CTX射線斷層掃描頭部外傷、腫瘤定位三維高分辨率，顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)輻射劑量較高磁共振(MRI)磁場(chǎng)激發(fā)水分子振動(dòng)成像腦部神經(jīng)、脊髓病變?cè)\斷無(wú)輻射，軟組織對(duì)比度極佳檢查時(shí)間長(zhǎng)，成本高B超超聲波反射成像肝膽胰脾腎檢查、產(chǎn)前監(jiān)測(cè)無(wú)輻射、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像受氣體/骨骼遮擋影響腹腔鏡光學(xué)內(nèi)窺鏡直接觀察腹腔腫塊探查、手術(shù)導(dǎo)航直觀可視化，可同步活檢侵入性操作，需麻醉影像學(xué)與內(nèi)鏡檢查合并嚴(yán)重胰島素抵抗或睡眠呼吸暫?；颊?，需優(yōu)先控制基礎(chǔ)疾病后再行手術(shù)，降低圍術(shù)期心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。代謝綜合征相關(guān)評(píng)估通過(guò)CT測(cè)量疝囊體積＞1/3胃體積或疝入器官超過(guò)兩個(gè)時(shí)，需警惕胸腔胃可能，此類病例需特別評(píng)估肺功能及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。巨大疝與胸腔胃鑒別對(duì)既往有胃手術(shù)史或創(chuàng)傷史患者，需鑒別醫(yī)源性裂孔缺損，必要時(shí)行增強(qiáng)CT評(píng)估周圍組織粘連程度。繼發(fā)性裂孔疝排查復(fù)雜性病例鑒別原則術(shù)中診斷與疝分型處理3.滑動(dòng)型特征識(shí)別腹腔鏡下可見(jiàn)胃食管連接部上移超過(guò)膈肌裂孔2cm以上，膈食管韌帶松弛，疝囊隨腹壓變化可滑動(dòng)。需動(dòng)態(tài)觀察頭低腳高位時(shí)胃底滑入胸腔的程度，注意與食管旁疝的解剖差異。食管旁疝鑒別要點(diǎn)胃底或胃大彎經(jīng)裂孔旁缺損疝入胸腔，但胃食管連接部位置正常。需重點(diǎn)評(píng)估疝內(nèi)容物是否包含其他臟器（如結(jié)腸、網(wǎng)膜），并排除疝囊扭轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)。混合型綜合判斷同時(shí)具備滑動(dòng)型和食管旁疝特征，胃食管連接部上移且伴胃底疝入。需三維評(píng)估裂孔缺損大?。ǎ?cm為巨大疝）、疝囊固定程度及周圍粘連情況，為修補(bǔ)策略提供依據(jù)。腹腔鏡下疝分型鑒別術(shù)中測(cè)壓應(yīng)用在完成解剖游離后，建議采用術(shù)中測(cè)壓導(dǎo)管評(píng)估食管下括約肌靜息壓（正常值10-30mmHg），為決定是否追加胃底折疊術(shù)提供功能學(xué)依據(jù)。解剖層面控制精準(zhǔn)分離膈食管膜與胃小彎側(cè)脂肪墊，保留迷走神經(jīng)肝支和腹腔支。避免過(guò)度游離導(dǎo)致術(shù)后胃排空障礙，通常游離范圍控制在食管腹段3-5cm。疝囊處理原則完整還納疝內(nèi)容物后，需徹底切除疝囊以減少?gòu)?fù)發(fā)。對(duì)于粘連嚴(yán)重的疝囊，可采用鈍銳結(jié)合分離，注意保護(hù)胸膜避免氣胸并發(fā)癥。膈肌腳暴露技術(shù)充分顯露左右膈肌腳交匯處，清除裂孔周圍脂肪組織。使用無(wú)損傷抓鉗牽拉食管時(shí)需控制力度，防止?jié){肌層撕裂影響后續(xù)折疊縫合。胃食管結(jié)合部游離規(guī)范不同類型疝的術(shù)式選擇首選單純后路膈肌腳縫合修補(bǔ)（采用不可吸收縫線間斷縫合2-3針），合并胃食管反流時(shí)加做360°Nissen胃底折疊術(shù)。需注意保持折疊包繞段長(zhǎng)度1.5-2cm，避免過(guò)緊導(dǎo)致吞咽困難?；瑒?dòng)型修補(bǔ)策略必須進(jìn)行疝內(nèi)容物還納和裂孔修補(bǔ)，推薦使用生物補(bǔ)片加強(qiáng)缺損（尤其＞5cm時(shí)）。對(duì)于胃扭轉(zhuǎn)病例需先行復(fù)位，評(píng)估胃壁血運(yùn)后再行固定術(shù)。食管旁疝術(shù)式需聯(lián)合滑動(dòng)型與食管旁疝的處理原則，通常采用補(bǔ)片加固聯(lián)合部分胃底折疊（Toupet270°折疊）。復(fù)雜病例可考慮加做食管延長(zhǎng)術(shù)（Collis胃成形）解決食管縮短問(wèn)題?；旌闲途C合處理同期修補(bǔ)策略與技術(shù)4.高危患者優(yōu)先使用對(duì)于巨大食管裂孔疝（缺損面積≥10cm2、裂孔直徑≥5cm或超過(guò)1/3胃體疝入胸腔）、復(fù)雜型疝（如IV型疝）、復(fù)發(fā)疝及膈肌腳薄弱患者，強(qiáng)烈推薦使用補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)。這類患者單純縫合后復(fù)發(fā)率顯著增高，補(bǔ)片可提供力學(xué)支撐并降低解剖結(jié)構(gòu)再分離風(fēng)險(xiǎn)。材料選擇個(gè)體化合成補(bǔ)片（如聚丙烯）適用于需長(zhǎng)期力學(xué)支持的巨大/復(fù)雜疝，但需注意其潛在侵蝕風(fēng)險(xiǎn)；生物補(bǔ)片（如脫細(xì)胞基質(zhì)）適合存在感染風(fēng)險(xiǎn)或需減少異物反應(yīng)的患者；生物可吸收合成補(bǔ)片（如聚乳酸-聚己內(nèi)酯）兼顧短期強(qiáng)度與長(zhǎng)期降解特性，適用于中等風(fēng)險(xiǎn)患者。補(bǔ)片形狀推薦U型設(shè)計(jì)，以包繞食管下段并覆蓋薄弱膈肌腳區(qū)域。補(bǔ)片應(yīng)用指征與原則縫線與固定材料選擇不可吸收縫線主導(dǎo)：膈肌腳縫合首選不可吸收縫線（如聚酯或聚丙烯線），因其能提供持久張力維持。對(duì)于裂孔直徑>5cm者，推薦采用間斷“8”字縫合技術(shù)，每針間距5-8mm；較小裂孔可采用連續(xù)縫合，但需注意避免過(guò)度收緊導(dǎo)致食管狹窄。補(bǔ)片固定方式多元化：根據(jù)術(shù)中解剖條件選擇縫線固定（不可吸收線全層貫穿縫合）、可吸收釘槍（如聚乙醇酸釘）或醫(yī)用膠（纖維蛋白膠）。巨大疝推薦聯(lián)合使用縫線+釘槍固定，補(bǔ)片邊緣需超出缺損邊緣2-3cm以確保全覆蓋。固定時(shí)需避開(kāi)迷走神經(jīng)及食管壁，防止術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能障礙?？狗戳餍g(shù)式配套材料：胃底折疊術(shù)（如Nissen或Toupet）需使用不可吸收縫線完成包繞，折疊長(zhǎng)度通常為2-3cm。合并胃食管反流病患者，建議術(shù)前通過(guò)食管測(cè)壓和24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)指導(dǎo)術(shù)式選擇，必要時(shí)采用復(fù)合補(bǔ)片（如防粘連涂層聚丙烯補(bǔ)片）降低術(shù)后粘連風(fēng)險(xiǎn)。解剖復(fù)位優(yōu)先完成疝內(nèi)容物還納后，必須徹底游離胃食管結(jié)合部至腹段食管達(dá)3-5cm，確保無(wú)張力復(fù)位。對(duì)于袖狀胃切除患者，需將殘胃大彎側(cè)與膈肌腳用不可吸收線固定2-3針，間距1.5-2cm，防止術(shù)后胃扭轉(zhuǎn)。力學(xué)加固組合策略聯(lián)合采用胃前壁固定（與腹白線縫合）和胃后壁固定（與左膈肌腳縫合），使用2-0聚丙烯線行間斷縫合。肥胖患者需額外加固His角，采用“冠狀面懸吊”技術(shù)將胃底固定于膈肌，減少軸向拉力。術(shù)后建議保持頭高臥位48小時(shí)以減輕吻合口張力。殘胃固定技術(shù)要點(diǎn)手術(shù)材料選擇與操作規(guī)范5.組織相容性差異：生物補(bǔ)片由豬小腸黏膜或牛心包等生物材料制成，具有更好的組織相容性和可吸收性，適合年輕患者；合成補(bǔ)片由聚合物材料制成，作為異物可能引起攣縮變形。適用人群區(qū)分：生物補(bǔ)片推薦用于未成年患者（如8-10歲）及復(fù)發(fā)性疝氣，因其能促進(jìn)膠原蛋白生長(zhǎng)；合成補(bǔ)片更適合成年患者，因其組織發(fā)育完全且感染風(fēng)險(xiǎn)可控。價(jià)格與成本效益：生物補(bǔ)片價(jià)格是合成補(bǔ)片的4-6倍（約1-2萬(wàn)元），但合成補(bǔ)片長(zhǎng)期使用可能需二次手術(shù)處理并發(fā)癥，需綜合評(píng)估經(jīng)濟(jì)性?？垢腥灸芰Γ汉铣裳a(bǔ)片抗感染能力較差，一旦感染需取出；生物補(bǔ)片具有可降解性，在絞窄性疝等感染高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景中更具優(yōu)勢(shì)。長(zhǎng)期效果爭(zhēng)議：生物補(bǔ)片可能因降解過(guò)快導(dǎo)致修補(bǔ)強(qiáng)度不足而復(fù)發(fā)，而合成補(bǔ)片存在遠(yuǎn)期組織侵蝕風(fēng)險(xiǎn)，目前短期（1年）隨訪數(shù)據(jù)顯示兩者復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異（生物2.2%vs合成2.9%）。0102030405生物材料與合成補(bǔ)片對(duì)比精準(zhǔn)止血功能超聲刀通過(guò)高頻振動(dòng)產(chǎn)生熱能實(shí)現(xiàn)血管閉合，在食管裂孔疝修補(bǔ)中可減少術(shù)中出血（典型病例出血量<20ml），尤其適用于肥胖患者血管豐富的術(shù)野。相比電刀，超聲刀對(duì)周圍組織熱損傷更小，能安全分離膈肌腳與食管周圍粘連組織，降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率。在單孔腹腔鏡手術(shù)中，超聲刀集成切割與止血功能，可縮短手術(shù)時(shí)間（從常規(guī)40分鐘降至30分鐘內(nèi)），適合復(fù)雜疝修補(bǔ)。需經(jīng)過(guò)50例以上規(guī)范培訓(xùn)才能熟練掌握超聲刀在狹小空間（如食管裂孔區(qū)）的精細(xì)操作，避免誤傷迷走神經(jīng)。組織分離優(yōu)勢(shì)操作效率提升學(xué)習(xí)曲線要求器械應(yīng)用（如超聲刀）01020304疝囊復(fù)位與解剖首先還納疝內(nèi)容物（胃/腸管），徹底游離疝囊至膈肌腳水平，需注意保護(hù)食管下段血管弓，避免術(shù)后缺血。裂孔測(cè)量與修補(bǔ)用標(biāo)尺精確測(cè)量裂孔直徑，>5cm需補(bǔ)片加強(qiáng)；采用不可吸收縫線間斷縫合膈肌腳，針距保持5-8mm防止組織撕裂?？狗戳鞔胧?shí)施常規(guī)行Nissen胃底折疊術(shù)，將胃底包繞食管下端270度，縫合3-4針固定，食管內(nèi)留置探條防止過(guò)緊導(dǎo)致吞咽障礙。補(bǔ)片固定技術(shù)生物補(bǔ)片建議用可吸收縫線周緣固定，合成補(bǔ)片可采用螺旋釘固定，需避開(kāi)膈神經(jīng)分支走行區(qū)域。七步法操作流程詳解術(shù)后管理與隨訪體系6.反流癥狀量化：Demeester評(píng)分通過(guò)24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（如酸暴露時(shí)間、反流次數(shù)、最長(zhǎng)反流持續(xù)時(shí)間等）客觀評(píng)估胃食管反流嚴(yán)重程度，總分＞14.72分可診斷為病理性反流，需結(jié)合術(shù)后癥狀調(diào)整治療方案。癥狀關(guān)聯(lián)性分析：評(píng)估胸痛、燒心、噯氣等主觀癥狀與反流事件的相關(guān)性（癥狀指數(shù)≥50%為陽(yáng)性），區(qū)分功能性不適與真實(shí)反流復(fù)發(fā)，指導(dǎo)抑酸藥物使用策略。生活質(zhì)量問(wèn)卷：采用GERD-HRQL量表（胃食管反流病健康相關(guān)生活質(zhì)量量表）量化術(shù)后吞咽困難、睡眠干擾等對(duì)日常生活的影響，評(píng)分下降≥50%視為治療有效。癥狀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（如Demeester評(píng)分）01行上消化道造影或胃鏡確認(rèn)修補(bǔ)完整性，排除早期并發(fā)癥（如胃瘺、吻合口狹窄），同時(shí)評(píng)估食管下括約肌壓力及胃排空功能。術(shù)后1個(gè)月基線評(píng)估02針對(duì)高危患者（如巨大裂孔疝、術(shù)前重度反流）進(jìn)行食管高分辨率測(cè)壓聯(lián)合阻抗-pH監(jiān)測(cè)，評(píng)估抗反流屏障重建效果及食管蠕動(dòng)功能恢復(fù)情況。3-6個(gè)月功能復(fù)查03常規(guī)安排腹部CT或MRI篩查遲發(fā)性并發(fā)癥（如疝復(fù)發(fā)、胃扭轉(zhuǎn)），內(nèi)鏡重點(diǎn)觀察食管炎分級(jí)（LA分類）及Barrett食管進(jìn)展。年度結(jié)構(gòu)性檢查04若出現(xiàn)不明原因體重下降、嘔血或進(jìn)行性吞咽困難，需緊急行增強(qiáng)CT或內(nèi)鏡活檢排除吻合口潰瘍、狹窄或惡性病變。癥狀驅(qū)動(dòng)檢查影像學(xué)復(fù)查節(jié)點(diǎn)規(guī)劃復(fù)發(fā)預(yù)防與長(zhǎng)期效果監(jiān)測(cè)