(2025年版)血液腫瘤免疫及靶向藥物治療相關性感染防治中國專家共識解讀精準防治，守護血液健康目錄第一章第二章第三章共識背景與制定意義免疫治療藥物相關感染管理分子靶向藥物相關感染管理目錄第四章第五章第六章感染診斷與分級處理流程特殊人群與新興療法注意事項國內實踐應用與未來展望共識背景與制定意義1.CD19/CD3雙抗技術突破新型雙特異性抗體在復發(fā)/難治性B細胞惡性腫瘤中展現(xiàn)高達60%以上的客觀緩解率，但伴隨顯著的細胞因子釋放綜合征和感染風險增加，需建立特異性防控體系。針對多發(fā)性骨髓瘤的BCMA靶向CAR-T細胞治療使深度緩解成為可能，但治療相關免疫缺陷期可長達12個月，導致肺孢子菌和CMV再激活風險顯著升高。伊布替尼、澤布替尼等藥物改變慢性淋巴細胞白血病治療格局，但長期用藥引發(fā)的房顫和侵襲性真菌感染（如曲霉菌?。┬柚匦略u估預防策略。信迪利單抗等國產PD-1抑制劑在霍奇金淋巴瘤中療效顯著，但免疫檢查點抑制劑相關肺炎與感染性肺炎的鑒別診斷成為臨床難點。BCMA-CAR-T療法革新BTK抑制劑廣泛應用PD-1/PD-L1抑制劑本土化免疫及靶向治療快速發(fā)展現(xiàn)狀治療相關性感染的臨床新挑戰(zhàn)傳統(tǒng)粒細胞缺乏相關細菌感染占比下降，而EBV、JC病毒等機會性感染及諾卡菌、隱球菌等非典型病原體檢出率上升，要求診斷技術升級至二代測序和多重PCR。病原體譜系變遷不同藥物感染高峰差異顯著，如CD19-CAR-T治療后3個月內以膿毒癥為主，而BTK抑制劑需關注長期使用的慢性真菌感染，需制定動態(tài)監(jiān)測方案。時間窗特異性管理免疫治療相關不良反應（如irAE）與感染癥狀高度重疊，需建立血液科、感染科、影像科聯(lián)合的快速響應機制，整合PET-CT、支氣管肺泡灌洗等技術。多學科協(xié)作必要性01我國乙肝表面抗原陽性率達6.1%，共識明確要求所有患者治療前必須完成HBV-DNA檢測，對陽性者采用恩替卡韋等高耐藥屏障藥物預防再激活。HBV高攜帶率應對02結合中國結核病流行病學特征，推薦γ-干擾素釋放試驗篩查潛伏感染，對陽性者優(yōu)先選擇利福噴丁+異煙肼的短程預防方案。結核潛伏感染管理03針對國內碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）高發(fā)現(xiàn)狀，共識提出重癥患者經驗性治療需覆蓋多粘菌素或替加環(huán)素的特殊用藥建議。耐藥菌防控策略04基于國產CAR-T（瑞基奧侖賽）和BTK抑制劑（澤布替尼）的臨床試驗感染數(shù)據(jù)，制定符合中國人群的預防性抗生素/抗真菌藥物使用時長和劑量標準。本土化數(shù)據(jù)整合中國特殊國情與國際指南同步需求免疫治療藥物相關感染管理2.CAR-T細胞治療感染特點與防控感染時間分布特點：CAR-T治療后感染風險呈雙峰分布，早期（30天內）以細菌和真菌感染為主，晚期（30天后）以病毒感染（如CMV、EBV）為主。免疫重建延遲相關風險：CAR-T治療可導致B細胞長期耗竭和低丙種球蛋白血癥，需定期監(jiān)測IgG水平并適時補充靜脈免疫球蛋白（IVIG）。分層防控策略：根據(jù)患者基線免疫功能、既往感染史及治療階段（如預處理后、細胞因子釋放綜合征期）制定個體化抗感染方案，包括預防性抗生素、抗真菌及抗病毒藥物選擇。結核再激活風險PD-1通路阻斷會干擾肉芽腫形成，治療前應篩查T-SPOT/TB-DNA，高風險患者需預防性抗結核治療。PD-L1抑制劑使用后可能出現(xiàn)肺孢子菌肺炎(PJP)，CD4+<200/μL時應予復方新諾明預防。免疫檢查點抑制劑可能打破病毒免疫耐受，HBsAg陽性患者需提前啟動恩替卡韋等抗病毒治療。機會性真菌感染HBV/HCV再激活PD-1/PD-L1抑制劑感染并發(fā)癥譜CD3×CD20雙抗可引起T細胞持續(xù)激活導致耗竭，增加侵襲性曲霉感染風險，需監(jiān)測G試驗和GM試驗。T細胞過度活化相關感染雙抗誘導的IL-6/IFN-γ風暴可能引起腸黏膜損傷，導致革蘭陰性菌敗血癥，建議預防性使用喹諾酮類。細胞因子風暴繼發(fā)感染腫瘤微環(huán)境中MDSC減少可能打破微生物群平衡，增加艱難梭菌感染概率，需監(jiān)測毒素PCR。免疫微環(huán)境改變部分雙抗可引起≥3級中性粒細胞減少，ANC<500時應予G-CSF支持治療。治療相關中性粒細胞減少雙特異性抗體治療感染風險機制分子靶向藥物相關感染管理3.BTK抑制劑長期用藥耐藥性感染定期檢測BTK基因突變（如C481S），結合流式細胞術評估B細胞功能抑制狀態(tài)，預測耐藥性感染風險耐藥機制監(jiān)測重點關注肺孢子菌、CMV及侵襲性真菌感染，建議用藥前完成乙肝篩查并持續(xù)監(jiān)測病毒再激活機會性感染防控對于出現(xiàn)3級以上感染患者，需評估暫停用藥必要性，并考慮聯(lián)合IVIG或粒細胞集落刺激因子支持治療免疫調節(jié)策略真菌感染風險監(jiān)測BCL-2抑制劑（如維奈克拉）治療期間需定期進行血清學檢測（如β-D-葡聚糖、半乳甘露聚糖抗原），并警惕侵襲性曲霉病、念珠菌病等高危真菌感染。病毒再激活預防重點關注HBV、CMV及EBV再激活風險，治療前需篩查病毒載量，必要時聯(lián)合抗病毒藥物（如恩替卡韋、更昔洛韋）進行預防性干預。免疫重建評估動態(tài)監(jiān)測淋巴細胞亞群（如CD4+T細胞計數(shù)），評估免疫抑制程度，及時調整抗感染策略以降低機會性感染發(fā)生率。BCL-2抑制劑真菌/病毒再激活TKI類藥物骨髓抑制相關感染中性粒細胞減少相關感染：TKI類藥物通過抑制c-KIT和PDGFR導致骨髓抑制，引發(fā)中性粒細胞絕對計數(shù)（ANC）<0.5×10?/L時，革蘭陰性菌（如大腸埃希菌）和革蘭陽性菌（如金黃色葡萄球菌）血流感染風險顯著增高。發(fā)熱性中性粒細胞減少處理：出現(xiàn)發(fā)熱時需立即進行血培養(yǎng)并經驗性使用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），對持續(xù)發(fā)熱者應加用抗真菌藥物覆蓋念珠菌和曲霉菌。肺孢子菌肺炎預防：長期接受TKI聯(lián)合糖皮質激素治療的患者需采用復方磺胺甲噁唑進行PJP預防，對磺胺過敏者可選用噴他脒霧化吸入替代。感染診斷與分級處理流程4.分子生物學檢測采用PCR、基因測序等技術快速識別病原體核酸，適用于血液腫瘤患者合并疑難感染（如侵襲性真菌、耐藥菌）?？稍?-6小時內完成檢測，顯著縮短傳統(tǒng)培養(yǎng)的等待時間（3-5天），尤其對粒細胞缺乏期發(fā)熱患者具有早期診斷價值。要點一要點二質譜技術通過MALDI-TOFMS直接分析病原體蛋白質指紋圖譜，實現(xiàn)細菌/真菌的快速種屬鑒定。相比傳統(tǒng)生化鑒定方法，將微生物鑒定時間從24-48小時縮短至30分鐘，且準確率超過90%，為經驗性抗感染治療提供精準調整依據(jù)。微生物學快速檢測技術應用輕度感染管理：針對無器官功能障礙的局部感染（如口腔黏膜炎、單純性尿路感染），首選窄譜抗生素（如阿莫西林克拉維酸），并密切監(jiān)測炎癥指標（CRP、PCT）。若48小時無緩解需升級為覆蓋G-菌的哌拉西林他唑巴坦。中度感染干預：對于持續(xù)發(fā)熱伴粒細胞缺乏患者，需立即啟動廣譜抗感染治療（碳青霉烯類+糖肽類），聯(lián)合GM試驗/G試驗篩查侵襲性真菌感染。影像學評估深部病灶（如肺部HRCT），必要時加用伏立康唑或卡泊芬凈。重度感染搶救：出現(xiàn)膿毒癥休克或多器官衰竭時，需在1小時內完成血培養(yǎng)采樣后啟動"猛擊"策略（美羅培南+萬古霉素+棘白菌素），同時進行液體復蘇和血管活性藥物支持。每日評估SOFA評分調整治療方案。輕中重度感染分層管理策略重癥感染多學科協(xié)作搶救規(guī)范由血液科、感染科、ICU、微生物室組成MDT團隊，每日聯(lián)合查房。血液科負責評估腫瘤治療暫停/調整必要性，感染科主導抗感染方案優(yōu)化，微生物室提供快速藥敏結果，ICU管理器官支持。血液-感染聯(lián)合診療制定膿毒癥Bundle處理清單（包括1小時抗生素使用、6小時液體復蘇達標、12小時控制感染源等關鍵節(jié)點），建立血液腫瘤重癥感染綠色通道，確保影像學檢查（如增強CT）、支氣管肺泡灌洗等操作在2小時內完成。搶救流程標準化特殊人群與新興療法注意事項5.老年患者劑量調整老年患者因器官功能減退和合并癥多，需根據(jù)肝腎功能、心肺功能等個體化調整化療或靶向藥物劑量，避免過度治療導致骨髓抑制或感染風險增加。兒童生長保護兒童患者需考慮治療方案對生長發(fā)育的影響，如避免顱腦放療對認知功能的損害，優(yōu)先選擇對骨骼生長影響較小的靶向藥物。免疫狀態(tài)評估老年及兒童患者免疫功能較弱，治療前需全面評估淋巴細胞亞群和免疫球蛋白水平，必要時給予免疫增強支持。藥物相互作用管理老年患者常合并多種慢性病用藥，需警惕靶向藥物與降壓藥、降糖藥等的相互作用，定期監(jiān)測血藥濃度。老年及兒童患者個體化方案造血干細胞移植后感染防控移植后中性粒細胞缺乏期需預防性使用廣譜抗生素（如注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉），覆蓋革蘭氏陰性和陽性菌。早期細菌感染預防針對曲霉菌等侵襲性真菌感染，可口服泊沙康唑混懸液或靜脈注射卡泊芬凈，定期進行G試驗和GM試驗篩查。真菌感染監(jiān)測預防性使用更昔洛韋注射液或膦甲酸鈉抑制CMV、EBV再激活，每周監(jiān)測病毒載量。病毒再激活管理口腔黏膜護理使用含利多卡因的漱口水緩解口腔潰瘍疼痛，避免酸性或硬質食物刺激，每日進行口腔真菌涂片檢查。皮膚破損預防CRS引發(fā)皮疹時外用糖皮質激素軟膏（如糠酸莫米松乳膏），保持皮膚清潔濕潤，避免抓撓導致繼發(fā)感染。營養(yǎng)支持強化通過腸內或腸外營養(yǎng)提供高蛋白、高熱量飲食，必要時補充維生素A和鋅促進黏膜修復。腸道屏障維護補充谷氨酰胺制劑修復腸黏膜，腹瀉時及時應用蒙脫石散和益生菌調節(jié)菌群，避免腸道細菌移位。CRS期間黏膜屏障保護措施國內實踐應用與未來展望6.第二季度第一季度第四季度第三季度遺傳背景差異感染譜特殊性聯(lián)合治療策略真實世界數(shù)據(jù)整合中國人群的HLA基因型與歐美人群存在顯著差異，需驗證現(xiàn)有免疫檢查點抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）的療效與毒性譜是否適配，并優(yōu)化劑量方案。中國患者真菌感染（如侵襲性曲霉病）和結核再激活風險較高，需建立針對性的預防性抗真菌/抗結核用藥指南。探索靶向藥物（如BTK抑制劑）與中藥復方（如黃芪多糖）聯(lián)用的協(xié)同效應，評估其對免疫微環(huán)境的調節(jié)作用及感染風險影響。通過多中心注冊研究收集中國患者用藥后的感染事件數(shù)據(jù)，建立本土化風險預測模型（如基于中性粒細胞計數(shù)、IgG水平的評分系統(tǒng)）。中國人群特異性防治方案驗證針對基層醫(yī)護開展模塊化培訓（如CAR-T細胞治療后細胞因子釋放綜合征合并感染的早期識別），三級醫(yī)院定期派駐感染科醫(yī)師現(xiàn)場督導。分層培訓體系制定血液腫瘤患者免疫治療后發(fā)熱的基層醫(yī)院初篩標準（如CRP/PCT閾值），明確轉診至三級醫(yī)院的指征與時限。標準化轉診流程開發(fā)覆蓋病原宏基因組檢測（mNGS）結果解讀的云會診系統(tǒng)，實現(xiàn)三級醫(yī)院專家對基層醫(yī)院疑難感染的實時指導。遠程會診平臺建設三級醫(yī)院與基層協(xié)作機制新型疫苗研發(fā)針對血液腫瘤患者設計重組蛋白疫苗（如含GM-CSF佐劑的COVID-19變異株疫苗），評估其在免疫抑制人群中的保