成人術(shù)后疼痛管理臨床實踐指南（2025版）成人術(shù)后疼痛管理是圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量的核心組成部分，科學(xué)規(guī)范的疼痛管理可降低術(shù)后并發(fā)癥風險、縮短住院時間、改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。本指南基于近年來循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、臨床實踐進展及患者需求，結(jié)合多學(xué)科專家共識，系統(tǒng)闡述成人術(shù)后疼痛管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與實施策略。一、疼痛評估體系構(gòu)建疼痛評估是制定個體化鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)，需貫穿術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程，涵蓋量化評估、性質(zhì)分析及影響評估三個維度。術(shù)前評估應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，重點關(guān)注：①基礎(chǔ)疼痛狀態(tài)（是否存在慢性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛病史）；②鎮(zhèn)痛藥物使用史（阿片類藥物耐受情況、NSAIDs禁忌證）；③心理社會因素（焦慮/抑郁量表評分、疼痛認知水平）。推薦使用簡式McGill疼痛問卷（SF-MPQ）結(jié)合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）進行綜合評估，識別高風險人群（如慢性疼痛患者、阿片類藥物依賴者）。術(shù)中需動態(tài)監(jiān)測鎮(zhèn)痛深度，非全身麻醉患者可通過主觀表述（如VAS評分）結(jié)合生命體征（心率、血壓波動）評估；全身麻醉患者推薦使用傷害性刺激誘導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng)指標（如血流動力學(xué)變化、皮質(zhì)醇水平）或腦電雙頻指數(shù)（BIS）輔助判斷，避免術(shù)中知曉或鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致的術(shù)后痛覺過敏。術(shù)后評估以量化監(jiān)測為核心，采用數(shù)字評分法（NRS，0-10分）作為主要工具，動態(tài)評估靜息痛與運動痛（如咳嗽、翻身、下床活動時的疼痛）。術(shù)后24小時內(nèi)每2小時評估1次，24-48小時每4小時評估1次，48小時后根據(jù)疼痛控制情況調(diào)整為每6-8小時1次。需特別記錄疼痛性質(zhì)（銳痛、鈍痛、燒灼樣痛）、部位（是否局限或放射）及伴隨癥狀（惡心、嘔吐、失眠），若NRS≥4分或運動痛≥6分，需立即啟動鎮(zhèn)痛方案調(diào)整。二、多模式鎮(zhèn)痛策略實施多模式鎮(zhèn)痛（MMA）通過聯(lián)合作用機制不同的鎮(zhèn)痛方法，實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果協(xié)同、不良反應(yīng)抵消的目標，是術(shù)后疼痛管理的核心原則。（一）藥物鎮(zhèn)痛優(yōu)化1.一線藥物選擇-非甾體抗炎藥（NSAIDs）：作為輕中度疼痛的首選藥物，通過抑制環(huán)氧酶（COX）減少前列腺素合成發(fā)揮作用。推薦優(yōu)先選擇選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布、帕瑞昔布），降低胃腸道及血小板抑制風險。劑量需根據(jù)腎功能調(diào)整（肌酐清除率＜30ml/min時禁用），療程不超過5-7天。-對乙酰氨基酚：適用于NSAIDs禁忌或聯(lián)合鎮(zhèn)痛，每日最大劑量不超過4g（肝功能不全者≤2g），需避免與含對乙酰氨基酚的復(fù)方感冒藥聯(lián)用。-阿片類藥物：用于中重度疼痛或NSAIDs/對乙酰氨基酚效果不足時。推薦短效阿片類（如芬太尼、舒芬太尼）用于術(shù)后24小時內(nèi)滴定，長效阿片類（如羥考酮緩釋片）用于后續(xù)維持。初始劑量需個體化（阿片類未耐受患者起始劑量為常規(guī)劑量的50%-70%），滴定期間每15-30分鐘評估鎮(zhèn)痛效果及呼吸抑制（呼吸頻率＜8次/分或SpO?＜95%時需停藥并給予納洛酮）。2.輔助藥物應(yīng)用-抗驚厥藥：加巴噴丁或普瑞巴林可抑制中樞敏化，推薦用于神經(jīng)病理性疼痛（如開胸術(shù)后、截肢術(shù)后疼痛），術(shù)前1-2天起始（加巴噴丁300mgtid，普瑞巴林75mgbid），術(shù)后持續(xù)使用5-7天。-NMDA受體拮抗劑：小劑量氯胺酮（0.1-0.3mg/kg）可預(yù)防痛覺過敏，適用于阿片類耐受或預(yù)計術(shù)后疼痛劇烈的患者（如全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)），需緩慢靜脈輸注并監(jiān)測精神癥狀（幻覺、煩躁）。-局部麻醉藥：切口周圍浸潤（如羅哌卡因0.2%）或持續(xù)傷口輸注（如布比卡因0.125%）可延長鎮(zhèn)痛時間，減少全身阿片類需求，適用于腹部、骨科等淺表切口手術(shù)。（二）區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)區(qū)域阻滯通過阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，提供精準、長效的鎮(zhèn)痛效果，且全身副作用少。推薦根據(jù)手術(shù)部位選擇以下方案：-胸科手術(shù)：超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）或豎脊肌平面阻滯（ESPB），可覆蓋同側(cè)胸壁及切口，減少阿片類用量30%-50%。-下肢手術(shù)：腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯（適用于髖關(guān)節(jié)置換）或股神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯（適用于膝關(guān)節(jié)置換），需在手術(shù)結(jié)束前30分鐘完成阻滯以避免術(shù)中出血影響操作。-腹部手術(shù)：腹橫肌平面阻滯（TAP）或超聲引導(dǎo)下肋緣下神經(jīng)阻滯，可有效控制前腹壁疼痛，聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛時需調(diào)整局麻藥濃度（如0.1%羅哌卡因）以避免運動阻滯。（三）非藥物干預(yù)整合1.物理治療：術(shù)后24小時后可開始低強度經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS，頻率80-100Hz，強度以患者耐受為限），促進內(nèi)源性阿片肽釋放；冷敷（15-20分鐘/次，間隔1小時）適用于肢體手術(shù)早期（術(shù)后48小時內(nèi)），減輕腫脹及炎癥性疼痛。2.心理干預(yù)：術(shù)前開展疼痛教育（通過圖文手冊或視頻講解疼痛機制、鎮(zhèn)痛方法及預(yù)期效果），術(shù)后對焦慮評分≥8分（HADS）患者進行認知行為療法（CBT），重點糾正“忍痛有益”“阿片類成癮”等錯誤認知，聯(lián)合正念冥想訓(xùn)練（每日2次，每次10分鐘）降低痛覺感知。3.中醫(yī)輔助：針灸（選取合谷、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位）可調(diào)節(jié)中樞5-羥色胺水平，對術(shù)后惡心嘔吐伴隨的疼痛有協(xié)同緩解作用；耳穴貼壓（神門、皮質(zhì)下、肝、胃穴）適用于無法耐受藥物的患者，需由持證中醫(yī)師操作。三、特殊人群管理要點（一）老年患者（≥65歲）老年患者常合并多器官功能減退及藥物代謝能力下降，需遵循“小劑量起始、緩慢滴定”原則。阿片類藥物初始劑量為常規(guī)劑量的25%-50%，避免使用長效制劑（如美沙酮）；NSAIDs優(yōu)先選擇經(jīng)腎臟排泄少的品種（如萘丁美酮），用藥期間監(jiān)測血肌酐及尿素氮；區(qū)域阻滯時減少局麻藥濃度（如羅哌卡因0.1%），避免運動阻滯導(dǎo)致的跌倒風險。（二）慢性疼痛患者術(shù)前已使用阿片類藥物（如芬太尼透皮貼劑）的患者，需計算等效劑量并在圍手術(shù)期繼續(xù)維持基礎(chǔ)劑量，避免戒斷反應(yīng)（如焦慮、震顫、腹瀉）。術(shù)后加用NSAIDs（無禁忌時）及抗驚厥藥，逐步減少阿片類用量（每日遞減10%-15%），目標在術(shù)后7-10天恢復(fù)至術(shù)前劑量或更低。（三）妊娠及哺乳期女性妊娠期（尤其妊娠晚期）避免使用NSAIDs（可能導(dǎo)致胎兒動脈導(dǎo)管早閉），優(yōu)先選擇對乙酰氨基酚（≤4g/日）；阿片類僅限短期使用（如芬太尼靜脈輸注＜48小時），哺乳期需暫停哺乳24小時。區(qū)域阻滯（如硬膜外鎮(zhèn)痛）為首選，局麻藥選擇羅哌卡因（乳汁分泌少）。（四）腎功能不全患者肌酐清除率（CrCl）30-60ml/min時，NSAIDs劑量減半；CrCl＜30ml/min時禁用NSAIDs，改用對乙酰氨基酚（≤2g/日）。阿片類選擇經(jīng)肝臟代謝的品種（如芬太尼、羥考酮），避免使用經(jīng)腎排泄的嗎啡（活性代謝物蓄積風險）。四、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）阿片類相關(guān)并發(fā)癥-惡心嘔吐（PONV）：中高風險患者（如女性、非吸煙者）術(shù)前預(yù)防性使用5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊8mg），避免同時使用阿片類與吸入麻醉藥。-便秘：術(shù)后24小時內(nèi)開始預(yù)防性使用緩瀉劑（如聚乙二醇400010gbid），鼓勵早期下床活動（術(shù)后6小時可坐起，24小時可床邊站立）。-呼吸抑制：使用阿片類后需持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率及SpO?，高風險患者（如肥胖、OSA）推薦脈搏血氧飽和度（SpO?）監(jiān)測≥48小時，出現(xiàn)呼吸頻率＜8次/分或SpO?＜95%時，靜脈注射納洛酮0.1-0.4mg（可重復(fù)）。（二）NSAIDs相關(guān)并發(fā)癥-胃腸道損傷：長期使用（＞5天）或有潰瘍病史者，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mgqd）；出現(xiàn)黑便或腹痛時立即停藥，檢測糞便潛血及血紅蛋白。-心血管風險：高血壓未控制（收縮壓＞160mmHg）或冠心病患者避免使用NSAIDs，改用對乙酰氨基酚或區(qū)域阻滯。（三）神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥-局麻藥毒性反應(yīng)：超聲引導(dǎo)下操作可降低血管內(nèi)注射風險，若出現(xiàn)口周麻木、耳鳴等早期癥狀，立即停止注射，靜脈輸注脂肪乳（20%脂肪乳1.5ml/kg，隨后0.25ml/kg/min）。-神經(jīng)損傷：操作時避免反復(fù)穿刺，若患者出現(xiàn)電擊樣感覺需調(diào)整進針方向，術(shù)后監(jiān)測阻滯區(qū)域感覺/運動功能（如股神經(jīng)阻滯患者術(shù)后足背屈無力超過24小時需神經(jīng)電生理檢查）。五、隨訪與長期管理術(shù)后疼痛管理需延伸至出院后，建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級隨訪體系。出院前需完成：①疼痛控制評估（靜息痛NRS≤3分，運動痛NRS≤5分）；②鎮(zhèn)痛方案交接（明確藥物名稱、劑量、用藥時間及注意事項）；③患者教育（識別異常疼痛信號：如突發(fā)劇烈疼痛、疼痛性質(zhì)改變）。社區(qū)隨訪在術(shù)后7天內(nèi)完成，重點關(guān)注：①藥物依從性（是否漏服、自行增減劑量）；②疼痛變化趨勢（NRS評分較出院時是否升高）；③不良反應(yīng)（如便秘、頭暈）。若NRS≥4分或出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛