2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥剝脫性皮炎護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從業(yè)十余年的重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士，我始終記得第一次接觸剝脫性皮炎患者時的震撼——那張被紅斑、滲液和大面積脫屑覆蓋的臉，患者因皮膚灼痛蜷縮在病床上的模樣，家屬攥著病歷本手發(fā)抖的細(xì)節(jié)，至今仍刻在我腦海里。剝脫性皮炎（ExfoliativeDermatitis），又稱紅皮病，是皮膚科最兇險的急危重癥之一，以全身90%以上皮膚彌漫性潮紅、腫脹、脫屑為特征，常伴高熱、水電解質(zhì)紊亂、多器官功能損傷，死亡率高達(dá)10%-20%。隨著藥物種類增多、免疫系統(tǒng)疾病高發(fā)，近年來剝脫性皮炎的發(fā)病率呈上升趨勢。我所在的三甲醫(yī)院ICU，近三年收治此類患者27例，其中12例合并嚴(yán)重感染或多器官衰竭。這類患者的護(hù)理絕非“換換藥、擦擦洗洗”那么簡單——從創(chuàng)面管理到體溫調(diào)控，從營養(yǎng)支持到心理安撫，每個環(huán)節(jié)都需要精準(zhǔn)評估與動態(tài)調(diào)整。今天，我想以去年冬天收治的一位典型病例為線索，和大家分享剝脫性皮炎的全流程護(hù)理經(jīng)驗，希望能為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹2024年12月，我們科收治了48歲的張女士。她是一名小學(xué)教師，平時身體健康，因“帶狀皰疹”在外院口服“卡馬西平”7天后，軀干出現(xiàn)散在紅斑，未重視；3天后紅斑迅速蔓延至全身，伴劇烈瘙癢、灼痛，體溫升至39.5℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“地塞米松”靜滴后無緩解，全身皮膚開始大片剝脫，滲液浸透衣物，緊急轉(zhuǎn)至我院。入院時查體：T39.8℃，P120次/分，R24次/分，BP90/60mmHg；神志清，急性痛苦面容，全身（除顏面部）皮膚彌漫性潮紅、腫脹，表皮呈“手套樣”“襪套樣”剝脫，露出潮紅色糜爛面，部分區(qū)域可見黃色滲液及結(jié)痂；口腔黏膜充血、糜爛，舌面可見散在潰瘍；雙眼結(jié)膜充血，有少量分泌物；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；腹軟，無壓痛；雙下肢輕度凹陷性水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC18.2×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），CRP120mg/L；白蛋白28g/L；肝腎功能：ALT85U/L，AST72U/L，血鈉130mmol/L；皮膚活檢提示“表皮全層細(xì)胞水腫，真皮淺層血管周圍大量淋巴細(xì)胞浸潤”；過敏原篩查提示卡馬西平IgE陽性。診斷：藥物誘發(fā)型剝脫性皮炎（紅皮?。?，低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥），輕度肝損傷。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張女士這樣的患者，護(hù)理評估必須“快、準(zhǔn)、全”。我和責(zé)任護(hù)士用了1小時完成系統(tǒng)評估，重點(diǎn)關(guān)注以下維度：健康史與誘因追溯通過與患者及家屬溝通，確認(rèn)發(fā)病前無銀屑病史、特應(yīng)性皮炎等基礎(chǔ)皮膚病，本次發(fā)病明確與卡馬西平相關(guān)（用藥后5-7天出現(xiàn)初始皮疹，符合藥物性皮炎潛伏期）。這為后續(xù)避免再次接觸致敏原提供了關(guān)鍵依據(jù)。身體狀況評估（核心）皮膚黏膜：全身皮膚受累面積＞90%，以軀干、四肢為重；糜爛面滲液量約200ml/日（通過稱量浸透敷料的重量計算）；皮膚溫度高（局部皮溫39℃），觸痛明顯；口腔黏膜糜爛導(dǎo)致進(jìn)食困難，眼結(jié)膜充血影響睜眼。系統(tǒng)功能：高熱（中樞性+感染性）導(dǎo)致心率增快；低蛋白血癥與皮膚滲液共同引發(fā)下肢水腫；肝酶升高提示藥物性肝損傷可能。生命體征動態(tài)：入院2小時內(nèi)監(jiān)測T、P、R、BP每15分鐘1次，發(fā)現(xiàn)血壓有下降趨勢（從90/60降至85/55mmHg），提示存在容量不足風(fēng)險。心理社會評估張女士因“全身潰爛”不敢照鏡子，反復(fù)說“我是不是毀容了？”“會不會治不好？”；丈夫全程握著她的手抹眼淚，反復(fù)詢問“要花多少錢？”。可見，患者存在嚴(yán)重的焦慮、恐懼，家屬則面臨經(jīng)濟(jì)與心理的雙重壓力。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷有感染的危險：與皮膚屏障破壞、免疫力下降有關(guān)（皮膚糜爛面暴露，WBC升高提示已存在感染）。05焦慮：與外觀改變、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（患者反復(fù)詢問“會不會留疤”“能不能好”）。06皮膚完整性受損：與表皮剝脫、糜爛滲液有關(guān)（全身90%皮膚受累，可見大面積糜爛面）。03體液不足/有體液不足的危險：與皮膚大量滲液、高熱致不顯性失水增加有關(guān)（滲液200ml/日，血壓偏低，血鈉130mmol/L）。04基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊討論后確定了5項主要護(hù)理診斷：01體溫過高：與皮膚炎癥反應(yīng)、感染有關(guān)（T39.8℃，WBC及CRP升高）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，既要“短期見效”（如3天內(nèi)體溫降至38℃以下），又要“長期防變”（如2周內(nèi)皮膚滲液減少50%）。我們?yōu)閺埮恐贫藗€體化護(hù)理方案：體溫過高——控溫與病因同治目標(biāo)：48小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)穩(wěn)定在37.5℃左右。措施：物理降溫：頭部冰枕（避免直接接觸皮膚，用無菌紗布包裹）、大動脈處溫水擦浴（水溫32-34℃，避開糜爛面）；禁用酒精擦?。ù碳てつw）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚栓（肛塞，避免口服刺激口腔黏膜），每6小時1次；監(jiān)測用藥后30分鐘體溫變化，警惕出汗過多導(dǎo)致虛脫。病因干預(yù)：配合醫(yī)生予甲潑尼龍40mg靜滴（抑制炎癥反應(yīng)），同時留取血培養(yǎng)+藥敏（結(jié)果回報前經(jīng)驗性使用頭孢哌酮舒巴坦抗感染）。皮膚完整性受損——創(chuàng)面精細(xì)化管理目標(biāo)：1周內(nèi)滲液減少50%，2周內(nèi)糜爛面開始結(jié)痂。措施：環(huán)境控制：將患者安置在單人層流病房，室溫26-28℃（避免過冷加重寒戰(zhàn)，過熱增加滲液），濕度50%-60%；每日空氣消毒2次（紫外線+空氣凈化器），地面用1000mg/L含氯消毒液擦拭3次。創(chuàng)面處理：-滲液期（前3天）：用無菌生理鹽水輕拭創(chuàng)面（動作輕柔，避免撕脫未完全剝脫的表皮），覆蓋藻酸鹽敷料（吸收滲液），外層加無菌紗布；會陰、腋下等褶皺處用無菌棉球分開，避免摩擦。皮膚完整性受損——創(chuàng)面精細(xì)化管理-滲液減少期（第4天起）：改用銀離子敷料（抗菌）+泡沫敷料（保護(hù)），每2-3天換藥1次；顏面部因暴露易干燥，予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠外涂（促進(jìn)修復(fù)）。體位管理：每2小時翻身1次（使用氣墊床），骨隆突處墊軟枕，避免壓瘡；協(xié)助患者取半臥位（減輕下肢水腫）。體液不足——動態(tài)補(bǔ)液與監(jiān)測目標(biāo)：24小時內(nèi)血壓回升至100/65mmHg以上，血鈉糾正至135mmol/L。措施：補(bǔ)液計算：按“前8小時補(bǔ)1/2，后16小時補(bǔ)1/2”原則，當(dāng)日總補(bǔ)液量=生理需要量（2000ml）+額外丟失量（滲液200ml+不顯性失水500ml）=2700ml；其中晶體（0.9%氯化鈉、林格液）與膠體（人血白蛋白）比例3:1（輸入白蛋白后予呋塞米10mg靜推，防肺水腫）。監(jiān)測指標(biāo)：每小時記錄尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h），每4小時測CVP（維持8-12cmH?O），每日查電解質(zhì)（重點(diǎn)關(guān)注鈉、鉀）。感染防控——從“被動治療”到“主動預(yù)防”目標(biāo)：住院期間不發(fā)生新發(fā)感染（如肺炎、導(dǎo)管相關(guān)感染），現(xiàn)有感染控制（WBC＜10×10?/L，CRP＜10mg/L）。措施：嚴(yán)格手衛(wèi)生：所有操作前用含醇手消液消毒（避免消毒液接觸創(chuàng)面），接觸患者前后更換無菌手套。導(dǎo)管護(hù)理：深靜脈置管處每日用2%氯己定消毒，透明敷料每3天更換（滲液多時隨時換）；留置尿管每日用生理鹽水沖洗膀胱2次。口腔/眼部護(hù)理：口腔用生理鹽水+制霉菌素（防真菌感染）棉簽擦拭，每日4次；眼部分泌物用無菌棉簽輕拭，予左氧氟沙星滴眼液每2小時1次（預(yù)防結(jié)膜炎）。焦慮干預(yù)——“看得見”的希望目標(biāo)：3天內(nèi)患者能配合治療，1周內(nèi)焦慮評分（SAS）從70分降至50分以下。措施：認(rèn)知重建：用手機(jī)拍攝每日創(chuàng)面變化（如“今天滲液少了一塊”“這里開始結(jié)痂了”），給患者看對比圖，強(qiáng)調(diào)“皮膚每天都在修復(fù)”。情感支持：安排家屬每日30分鐘探視（穿隔離衣、戴口罩），鼓勵丈夫說“你現(xiàn)在的樣子，我一樣愛你”；我則每天查房時握她的手說：“張老師，您昨天能吃半碗粥了，這就是進(jìn)步！”轉(zhuǎn)移注意力：播放她喜歡的輕音樂（她以前上課愛放《卡農(nóng)》），教她做簡單的手指操（避免關(guān)節(jié)僵硬）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理剝脫性皮炎的并發(fā)癥如同“定時炸彈”，需24小時警惕。張女士住院期間，我們重點(diǎn)監(jiān)測了以下3類：感染（最常見）觀察要點(diǎn)：體溫驟升（＞39.5℃）、創(chuàng)面滲液變渾濁有臭味、WBC持續(xù)升高（＞20×10?/L）、出現(xiàn)咳嗽咳痰（警惕肺炎）。應(yīng)對：張女士第5天出現(xiàn)咳嗽，聽診右肺底濕啰音，立即查胸片提示“右下肺炎癥”，調(diào)整抗生素為哌拉西林他唑巴坦，并加強(qiáng)拍背排痰（避開胸背部創(chuàng)面，用空心掌從下往上輕叩）。低蛋白血癥與營養(yǎng)不良觀察要點(diǎn)：下肢水腫加重、血清白蛋白＜25g/L、患者自述“沒力氣”、進(jìn)食量持續(xù)＜500kcal/日。應(yīng)對：張女士入院時白蛋白28g/L，我們予鼻飼勻漿膳（500ml/次，6次/日，總熱量1800kcal），同時靜脈補(bǔ)充丙氨酰谷氨酰胺（促進(jìn)腸黏膜修復(fù)）；第7天白蛋白升至32g/L，水腫減輕。多器官功能障礙（最兇險）觀察要點(diǎn)：尿量＜400ml/日（腎損傷）、ALT＞100U/L（肝損傷）、意識模糊（腦損傷）。應(yīng)對：張女士入院時ALT85U/L，我們避免使用肝毒性藥物（如阿奇霉素），予還原性谷胱甘肽保肝；每日監(jiān)測尿量（維持在1500-2000ml），住院期間未出現(xiàn)器官衰竭。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埮亢图覍僦贫嗽敿?xì)的健康教育計劃，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“防復(fù)發(fā)、促修復(fù)、長期隨訪”：疾病認(rèn)知教育“張老師，您這次是藥物過敏引起的，以后看病一定要告訴醫(yī)生‘我對卡馬西平過敏’，任何新藥都要先做皮試！”（用便簽紙寫過敏藥物，貼在病歷本封面）皮膚護(hù)理指導(dǎo)“回家后洗澡水溫別超過38℃，用溫水沖就行，別搓澡；擦身體用醫(yī)用紗布輕按，別用毛巾摩擦；潤膚乳要選無香精、無酒精的（比如薇諾娜特護(hù)霜），每天涂3次。”（示范涂抹手法：從內(nèi)向外打圈，避開結(jié)痂處）飲食與復(fù)診“3個月內(nèi)別吃海鮮、辛辣食物，多吃雞蛋、魚肉（不過敏的話）；每月查一次肝功能（藥物可能影響），如果皮膚又發(fā)紅、發(fā)癢，立刻來醫(yī)院！”（給家屬留科室電話，注明“24小時可打”）心理調(diào)適“皮膚修復(fù)需要3-6個月，結(jié)痂脫落時會癢，千萬別抓（教她用冷敷袋輕敷）；您以前愛唱歌，現(xiàn)在可以在家小聲唱，心情好了恢復(fù)更快！”（送她一本《皮膚病康復(fù)期心理指南》）08總結(jié)總結(jié)張女士住院28天后，全身皮膚基本愈合（僅留淡褐色色素沉著），順利出院。送別時，她拉著我的手說：“小周，我現(xiàn)在敢照鏡子了，謝謝您讓我‘活’回來?！边@句話，是對我們護(hù)理工作最珍貴的肯定。