（2025年版）血液腫瘤免疫及靶向藥物治療相關(guān)性感染預(yù)防及診治中國專家共識(shí)免疫治療時(shí)代的精準(zhǔn)防護(hù)目錄第一章第二章第三章共識(shí)概述感染監(jiān)測(cè)重點(diǎn)病毒感染的預(yù)防策略目錄第四章第五章第六章真菌感染的預(yù)防措施免疫球蛋白應(yīng)用管理CRE感染診治與防控共識(shí)概述1.背景與目的隨著CD19/CD3雙抗、BCMA-CAR-T等新型免疫治療藥物及BTK抑制劑等靶向藥物在中國血液腫瘤領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，相關(guān)感染并發(fā)癥呈現(xiàn)復(fù)雜化趨勢(shì)，亟需建立本土化防控體系。臨床需求驅(qū)動(dòng)針對(duì)中國高發(fā)的HBV感染、結(jié)核潛伏感染等特殊國情，整合NCCN/ECIL國際指南核心內(nèi)容，結(jié)合國產(chǎn)原研藥（如澤布替尼）的臨床數(shù)據(jù)，制定符合中國人群特征的感染管理路徑。國際經(jīng)驗(yàn)本土化通過明確病原體篩查標(biāo)準(zhǔn)（如GM試驗(yàn)、mNGS技術(shù)應(yīng)用）和分級(jí)處理流程，解決血液科、感染科在鑒別診斷中的協(xié)作痛點(diǎn)，降低治療相關(guān)死亡率。多學(xué)科協(xié)作規(guī)范牛津循證醫(yī)學(xué)框架采用牛津大學(xué)CEBM分級(jí)系統(tǒng)，將推薦意見分為A級(jí)（高質(zhì)量RCT證據(jù)）、B級(jí)（隊(duì)列研究/病例對(duì)照）和C級(jí)（專家意見），如CAR-T后肺孢子菌預(yù)防列為A級(jí)推薦。特殊人群標(biāo)注對(duì)allo-HSCT、老年患者等高風(fēng)險(xiǎn)群體單獨(dú)標(biāo)注證據(jù)等級(jí)，如結(jié)核再激活篩查在移植患者中為B級(jí)強(qiáng)制推薦。實(shí)驗(yàn)室技術(shù)權(quán)重根據(jù)檢測(cè)手段循證強(qiáng)度分級(jí)，如PCR檢測(cè)CMV-DNA為A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，而mNGS用于不明原因發(fā)熱時(shí)列為B級(jí)可選。藥物推薦分層依據(jù)抗菌譜和耐藥數(shù)據(jù)劃分首選（如美羅培南治療CRE）、次選（如替加環(huán)素）和限制級(jí)方案（如多黏菌素），并標(biāo)注相應(yīng)證據(jù)等級(jí)。證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)新型抗體覆蓋新增CD79b抗體（Polatuzumabvedotin）、CD30抗體（Brentuximab）等藥物的感染風(fēng)險(xiǎn)管理策略，特別強(qiáng)調(diào)周圍神經(jīng)病變相關(guān)的自主神經(jīng)功能障礙所致吸入性肺炎預(yù)防。小分子抑制劑擴(kuò)展補(bǔ)充BTK抑制劑長(zhǎng)期應(yīng)用的真菌感染管理（如曲霉病突破性感染的泊沙康唑升級(jí)治療），以及JAK抑制劑相關(guān)的結(jié)核再激活監(jiān)測(cè)頻率。技術(shù)應(yīng)用更新將二代測(cè)序（mNGS）寫入病原學(xué)診斷常規(guī)路徑，明確其在粒細(xì)胞缺乏伴不明原因發(fā)熱中的優(yōu)先應(yīng)用場(chǎng)景及報(bào)告解讀標(biāo)準(zhǔn)。更新要點(diǎn)與新藥納入感染監(jiān)測(cè)重點(diǎn)2.要點(diǎn)三感染高發(fā)窗口期免疫及靶向治療啟動(dòng)后前6個(gè)月是感染事件集中發(fā)生的階段，尤其是治療初期免疫重建未完成時(shí)，病原體易感性顯著增加。要點(diǎn)一要點(diǎn)二動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)必要性此階段需建立定期（如每1-3個(gè)月）的病毒PCR檢測(cè)（如CMV、EBV）及真菌血清學(xué)篩查，以早期識(shí)別潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性用藥窗口針對(duì)HBV、HSV/VZV等潛伏病毒再激活風(fēng)險(xiǎn)，需在治療前1周啟動(dòng)預(yù)防性抗病毒治療，并持續(xù)覆蓋高危期。要點(diǎn)三關(guān)鍵監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)（前6個(gè)月）真菌預(yù)防策略初級(jí)預(yù)防首選氟康唑或泊沙康唑，覆蓋粒細(xì)胞減少全程；若合并糖皮質(zhì)激素使用≥6周，需升級(jí)至兩性霉素B脂質(zhì)體或棘白菌素類。細(xì)菌感染防控重點(diǎn)監(jiān)測(cè)革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌）及耐藥菌，推薦經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如碳青霉烯類）聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）支持治療。病毒再激活管理對(duì)HSV/VZV血清學(xué)陽性者，持續(xù)給予阿昔洛韋/伐昔洛韋至停藥后4周；CMV感染高危患者建議以來特莫韋片預(yù)防。粒細(xì)胞減少期重點(diǎn)病毒性感染專項(xiàng)管理HBV再激活：HBsAg陽性患者需全程恩替卡韋/替諾福韋預(yù)防，療程≥12個(gè)月，停藥后至少監(jiān)測(cè)6個(gè)月HBVDNA載量。PML早期識(shí)別：出現(xiàn)認(rèn)知或神經(jīng)癥狀時(shí)，立即聯(lián)合神經(jīng)科會(huì)診，通過腦MRI及腦脊液JC病毒PCR確診，確診后永久停用相關(guān)免疫治療藥物。機(jī)會(huì)性真菌感染防控PcP預(yù)防規(guī)范：復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）每周2次標(biāo)準(zhǔn)劑量口服，覆蓋治療期及停藥后2-6個(gè)月；糖皮質(zhì)激素使用≥4周者強(qiáng)制納入預(yù)防范圍。侵襲性真菌病監(jiān)測(cè)：對(duì)持續(xù)粒缺伴發(fā)熱患者，需定期行胸部CT/G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)，疑似病例盡早升級(jí)至伏立康唑或卡泊芬凈治療。高危感染事件監(jiān)控病毒感染的預(yù)防策略3.所有血液腫瘤患者在免疫/靶向治療前需完成乙肝血清學(xué)篩查，未感染者應(yīng)接種乙肝疫苗（0-1-6月程序），特別是高危人群如淋巴瘤患者。疫苗接種優(yōu)先HBsAg陽性患者需在治療前1-2周啟動(dòng)恩替卡韋或替諾福韋預(yù)防性抗病毒治療，并持續(xù)至治療結(jié)束后12個(gè)月，每3個(gè)月監(jiān)測(cè)HBVDNA載量。病毒攜帶者管理治療期間每1-3個(gè)月檢測(cè)HBsAg、抗-HBc和HBVDNA，出現(xiàn)病毒激活（HBVDNA≥100IU/ml）需立即強(qiáng)化抗病毒方案。血清學(xué)監(jiān)測(cè)規(guī)范嚴(yán)格實(shí)施無菌操作，避免共用注射器/采血設(shè)備，患者使用過的銳器需專用容器處理，降低醫(yī)源性傳播風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)操作防護(hù)乙型肝炎病毒預(yù)防單純皰疹/水痘帶狀皰疹病毒預(yù)防治療前對(duì)所有患者進(jìn)行HSV/VZVIgG檢測(cè)，陽性者從治療啟動(dòng)至停藥后4周需持續(xù)預(yù)防性用藥。血清抗體檢測(cè)首選阿昔洛韋400mgbid或伐昔洛韋300mgbid口服，腎功能不全者需調(diào)整劑量；骨髓抑制期可改用靜脈更昔洛韋。藥物預(yù)防方案出現(xiàn)皰疹性皮損時(shí)立即進(jìn)行PCR病毒檢測(cè)，并升級(jí)為治療劑量（阿昔洛韋800mg5次/日），合并內(nèi)臟播散需聯(lián)用靜脈免疫球蛋白。突破感染處理CMVIgG陽性患者治療期間每月行CMV-DNAPCR檢測(cè)，異基因造血干細(xì)胞移植受者需增加至每周1次，持續(xù)3個(gè)月。分層監(jiān)測(cè)策略檢測(cè)到CMV-DNA≥1000IU/ml或連續(xù)兩次陽性時(shí)，啟用纈更昔洛韋900mgbid，直至病毒轉(zhuǎn)陰后2周。搶先治療閾值對(duì)更昔洛韋耐藥株（UL97突變）改用膦甲酸鈉或西多福韋，合并CMV視網(wǎng)膜炎需玻璃體內(nèi)注射更昔洛韋。耐藥管理高?；颊呖深A(yù)防性使用來特莫韋480mgqd（尤其適用于骨髓抑制期），該藥不引起骨髓抑制且與免疫抑制劑無相互作用。新型藥物應(yīng)用巨細(xì)胞病毒監(jiān)測(cè)與管理真菌感染的預(yù)防措施4.針對(duì)異基因造血干細(xì)胞移植、急性白血病誘導(dǎo)化療、預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞減少>10天等高?；颊?，需系統(tǒng)性使用抗真菌藥物預(yù)防侵襲性真菌感染（IFI）。推薦泊沙康唑（200mg口服每日3次）、氟康唑（400mg/d）、伊曲康唑（200mg每日2次靜脈序貫口服）或伏立康唑（4mg/kg每日2次靜脈序貫口服），優(yōu)先選擇覆蓋曲霉菌的廣譜藥物。預(yù)防應(yīng)持續(xù)至中性粒細(xì)胞恢復(fù)（>0.5×10?/L），造血干細(xì)胞移植患者需覆蓋移植后至少3個(gè)月，合并GVHD者需延長(zhǎng)至免疫抑制劑減停。高風(fēng)險(xiǎn)患者覆蓋藥物選擇與劑量療程管理初級(jí)真菌預(yù)防方案高風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別免疫抑制治療（如糖皮質(zhì)激素≥20mg/d持續(xù)≥4周）、長(zhǎng)期粒細(xì)胞缺乏或接受抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）治療的患者需重點(diǎn)預(yù)防。首選藥物方案復(fù)方磺胺甲噁唑（800mg每日2次，每周2次）作為一線預(yù)防藥物，對(duì)磺胺過敏者可考慮替代方案如噴他脒霧化吸入。預(yù)防時(shí)機(jī)與療程從免疫/靶向治療啟動(dòng)至結(jié)束后2-6個(gè)月，或直至免疫抑制劑用量降至潑尼松<20mg/d且持續(xù)1個(gè)月以上。肺孢子蟲肺炎預(yù)防免疫抑制劑與抗真菌藥物（如泊沙康唑）可能存在相互作用，需監(jiān)測(cè)血藥濃度并調(diào)整劑量，避免QT間期延長(zhǎng)等不良反應(yīng)。多藥聯(lián)用注意事項(xiàng)潑尼松≥20mg/d持續(xù)≥6周時(shí)需啟動(dòng)真菌預(yù)防，≥4周時(shí)需啟動(dòng)肺孢子蟲肺炎預(yù)防，參照NCCN及CSCO指南調(diào)整方案。糖皮質(zhì)激素聯(lián)用策略針對(duì)CD19/CD3雙抗、CAR-T等免疫治療后的細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）相關(guān)免疫抑制狀態(tài)，需動(dòng)態(tài)評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)并延長(zhǎng)預(yù)防周期。靶向藥物協(xié)同管理免疫抑制劑相關(guān)預(yù)防免疫球蛋白應(yīng)用管理5.原發(fā)性免疫缺陷病如常見變異型免疫缺陷病（CVID）、X連鎖無丙種球蛋白血癥（XLA），需定期補(bǔ)充IgG以預(yù)防嚴(yán)重感染。繼發(fā)性IgG缺乏由血液腫瘤或靶向藥物治療導(dǎo)致的獲得性低丙種球蛋白血癥，當(dāng)血清IgG水平<4g/L且反復(fù)感染時(shí)需替代治療。特定感染高風(fēng)險(xiǎn)患者如接受CD19/CD20靶向治療后出現(xiàn)持續(xù)性低丙種球蛋白血癥（IgG<5g/L）合并侵襲性細(xì)菌/病毒感染史者。IgG缺乏適應(yīng)癥第二季度第一季度第四季度第三季度劑量計(jì)算輸注參數(shù)聯(lián)合用藥管理不良反應(yīng)處理初始負(fù)荷劑量0.4-0.6g/kg分2天輸注，維持劑量300-600mg/kg/月。對(duì)于BMI>30kg/m2患者需按調(diào)整體重(理想體重+40%超重部分)計(jì)算。濃度≤5%時(shí)初始速率0.5ml/kg/h，30分鐘后可逐步增至4ml/kg/h。IgA缺乏患者需選用IgA<0.1mg/ml的制劑，并備好腎上腺素應(yīng)對(duì)過敏反應(yīng)。與利妥昔單抗聯(lián)用時(shí)需間隔4周以上，避免中和效應(yīng)；與補(bǔ)體抑制劑聯(lián)用需監(jiān)測(cè)溶血指標(biāo)。含蔗糖制劑禁用于腎功能不全患者。頭痛/寒戰(zhàn)發(fā)生時(shí)減慢輸注速度50%并予苯海拉明；血栓風(fēng)險(xiǎn)患者輸注前后監(jiān)測(cè)D-二聚體，必要時(shí)預(yù)防性抗凝。靜脈注射方案IgG目標(biāo)水平維持血清IgG谷濃度需維持在5-8g/L以上，對(duì)于銅綠假單胞菌定植患者需>7g/L。每3個(gè)月檢測(cè)IgG亞類(IgG1/IgG2)及特異性抗體滴度。感染預(yù)防閾值若突破性感染發(fā)生，需增加劑量20%或縮短輸注間隔；持續(xù)6個(gè)月無感染且IgG>8g/L時(shí)可試行減量10-15%。動(dòng)態(tài)調(diào)整策略兒童按BSA計(jì)算劑量(400-800mg/m2/月)，老年人需評(píng)估心臟功能避免容量負(fù)荷過重。妊娠期目標(biāo)水平需較孕前提高1-2g/L。特殊人群管理CRE感染診治與防控6.耐藥性定義CRE（耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌）指對(duì)碳青霉烯類抗生素（如亞胺培南、美羅培南）耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，其耐藥機(jī)制主要包括產(chǎn)碳青霉烯酶、外膜蛋白缺失或突變以及外排泵過度表達(dá)。酶分類與傳播碳青霉烯酶可分為KPC、NDM、VIM、OXA-48等類型，其中KPC和NDM是我國主要流行亞型。這些酶基因常通過質(zhì)粒或轉(zhuǎn)座子在菌株間水平傳播，導(dǎo)致耐藥性擴(kuò)散。臨床影響CRE感染可導(dǎo)致治療失敗率高、住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率上升（如血流感染死亡率達(dá)40%-50%），且常與其他耐藥菌（如MRSA）合并感染，加劇治療難度。CRE定義與機(jī)制長(zhǎng)期抗菌藥物暴露既往使用碳青霉烯類、三代頭孢菌素或喹諾酮類藥物超過7天，顯著增加CRE定植或感染風(fēng)險(xiǎn)。留置中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管或?qū)蚬艿炔僮髌茐酿つて琳?，為CRE入侵提供途徑，ICU患者中發(fā)生率更高。惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎病及使用免疫抑制劑（如化療或糖皮質(zhì)激素）的患者，因免疫功能低下易感染CRE。長(zhǎng)期住院（尤其ICU）、轉(zhuǎn)院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住史者，接觸被CRE污染的醫(yī)療設(shè)備或環(huán)境，交叉感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。侵入性操作基礎(chǔ)疾病與免疫抑制醫(yī)療環(huán)境暴露危險(xiǎn)因素分析表型檢測(cè)