消化內(nèi)科核心疾病膈疝課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的一線護(hù)理人員，我常常在查房時看著床頭卡上“膈疝”的診斷，想起那些因胸骨后灼燒感輾轉(zhuǎn)難眠的患者，或是因反復(fù)嘔吐被家屬攙扶著走進(jìn)病房的老人。膈疝，這個看似“陌生”的疾病，其實(shí)就藏在我們?nèi)粘Ｗo(hù)理的細(xì)節(jié)里——它是食管裂孔松弛后胃體“鉆”進(jìn)胸腔的“不速之客”，是腹壓增高時膈肌薄弱處的“漏洞”，更是需要我們用專業(yè)和耐心去拆解的臨床課題。從解剖學(xué)角度講，膈肌像一張“穹頂”分隔胸腔與腹腔，其上的食管裂孔、主動脈裂孔等是重要通道。當(dāng)膈肌先天發(fā)育薄弱、后天創(chuàng)傷或長期腹壓增高（如肥胖、便秘、妊娠）時，腹腔內(nèi)臟器（最常見為胃）可通過這些孔隙突入胸腔，形成膈疝。臨床分型中，食管裂孔疝最常見（占90%以上），又可分為滑動型、食管旁型及混合型，其中滑動型占85%-90%，常伴隨胃食管反流；而食管旁型雖少見（約5%-10%），卻因胃體完全疝入胸腔易發(fā)生嵌頓、絞窄，更需警惕。前言在消化內(nèi)科病房，我接觸的膈疝患者多為50歲以上中老年人，常因“燒心、反酸反復(fù)發(fā)作”“進(jìn)食后胸骨后堵塞感”甚至“夜間嗆咳”就診，部分患者曾被誤診為“心絞痛”“慢性咽炎”。這些癥狀背后，是胃內(nèi)容物反流對食管黏膜的侵蝕，是疝囊壓迫心肺的不適，更是患者因長期不適產(chǎn)生的焦慮與無助。因此，膈疝的護(hù)理絕不僅是癥狀的緩解，更需關(guān)注患者生理與心理的雙重需求。02病例介紹病例介紹記得去年冬天值夜班時，急診推送來一位68歲的張大爺。他手捂著胸口，眉頭緊蹙：“護(hù)士，我這兒燒得慌，像有團(tuán)火往上躥，夜里躺床上更厲害，吃了硝酸甘油也不管用?！奔覍傺a(bǔ)充：“他有高血壓、便秘十年了，最近半年總說反酸，以為是胃病，吃奧美拉唑能緩解，可這兩天疼得睡不著?！辈轶w時，張大爺生命體征平穩(wěn)（BP158/92mmHg，HR88次/分），胸骨下段壓痛（+），腹部軟，無反跳痛，肝脾未觸及。急診心電圖未見ST段改變，心肌酶正常，初步排除心絞痛；胃鏡檢查卻讓我們心頭一緊——鏡下可見食管下段黏膜充血、糜爛（反流性食管炎LA-B級），齒狀線上移約3cm，胃底部分疝入食管裂孔，診斷為“滑動型食管裂孔疝”。胸部CT進(jìn)一步確認(rèn)：食管裂孔增寬（約3.5cm），胃底部分疝入后縱隔（圖1）。病例介紹張大爺?shù)牟±艿湫停豪夏昴行?，長期便秘（腹壓增高誘因），以“燒心、反酸”為主要癥狀，夜間平臥時加重，易與心源性胸痛混淆。這也提醒我們，面對非典型胸痛患者，需拓寬思路，關(guān)注消化系統(tǒng)的“隱形兇手”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張大爺這樣的患者，我們首先要做的是系統(tǒng)的護(hù)理評估，這是制定個性化護(hù)理方案的基石。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：張大爺既往有“高血壓”病史5年，規(guī)律服用氨氯地平；“習(xí)慣性便秘”10年，常自行服用番瀉葉；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；飲食偏咸，喜食熱湯、濃茶，每日飲酒1-2兩（白酒）；吸煙史30年（10支/日），已戒5年。這些信息中，便秘（增加腹壓）、飲酒（松弛食管下括約?。⑾矡崾常〒p傷食管黏膜）都是膈疝的重要誘因。身體狀況評估癥狀評估：張大爺主訴“胸骨后燒灼感伴反酸3月，加重3天”，燒灼感于餐后1小時、平臥或彎腰時明顯，坐起或站立可緩解；近3天夜間因燒灼感驚醒2次，伴嗆咳（胃內(nèi)容物反流至咽喉）；無嘔血、黑便，無腹痛、腹脹，但食欲較前下降（因害怕進(jìn)食后不適）。體征評估：體型偏胖（BMI27.5kg/m2），腹部膨隆，全腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分；胸部聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；血壓158/92mmHg（需關(guān)注高血壓與腹壓的相互影響）。輔助檢查評估0324小時食管pH監(jiān)測：DeMeester評分28.5分（正常＜14.72），提示病理性酸反流。02上消化道鋇餐：立位見部分胃底疝入膈上，呈“漏斗狀”，臥位時疝囊增大（符合滑動型特點(diǎn)）。01胃鏡：食管下段見2條黏膜破損，長度＞5mm（LA-B級反流性食管炎），齒狀線距門齒32cm（正常約40cm），提示食管裂孔疝（滑動型）。04胸部CT：食管裂孔直徑約3.5cm（正?！?cm），胃底疝入后縱隔，周圍未見滲出（排除嵌頓）。心理社會評估張大爺是退休工人，平時性格開朗，但此次因反復(fù)不適影響睡眠，總擔(dān)心“是不是得了癌癥”，反復(fù)詢問“這個病能治好嗎？”；家屬雖耐心陪伴，但對疾病認(rèn)知不足，認(rèn)為“吃點(diǎn)胃藥就行”，未重視生活方式調(diào)整。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于以上評估，我們梳理出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：01疼痛（胸骨后燒灼感）：與胃內(nèi)容物反流刺激食管黏膜、疝囊壓迫有關(guān)02依據(jù)：患者主訴胸骨后燒灼感，餐后及平臥時加重，胃鏡顯示反流性食管炎。03舒適的改變（反酸、嗆咳）：與食管下括約肌功能障礙、疝囊影響胃排空有關(guān)04依據(jù)：患者頻繁反酸，夜間嗆咳，24小時食管pH監(jiān)測提示酸反流。05營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與害怕進(jìn)食后不適、食欲下降有關(guān)06依據(jù)：近3月體重下降3kg（從75kg降至72kg），自述“不敢多吃，吃了就燒心”。07焦慮：與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥（上消化道出血、疝內(nèi)容物嵌頓）：與食管黏膜糜爛、疝囊滑動有關(guān)依據(jù)：胃鏡顯示食管黏膜充血糜爛，CT提示食管裂孔增寬。依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，睡眠差，家屬對疾病認(rèn)知不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“緩解癥狀-改善營養(yǎng)-心理支持-預(yù)防并發(fā)癥”的階梯式目標(biāo)，并通過個性化措施逐一落實(shí)。（一）目標(biāo)1：3日內(nèi)患者胸骨后燒灼感評分（VAS）從7分降至3分以下措施：體位干預(yù)：指導(dǎo)患者睡眠時抬高床頭15-20cm（用楔形墊，而非僅墊高枕頭），避免胃內(nèi)容物因重力反流；餐后2小時內(nèi)避免平臥，可適當(dāng)散步（需避免彎腰動作）。張大爺起初疑惑：“墊這么高能睡著嗎？”我們示范用軟枕固定背部，解釋“短期不適是為了長期舒服”，3天后他反饋“夜里沒被燒醒”。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑予奧美拉唑20mgbid（抑制胃酸分泌）、莫沙必利5mgtid（促進(jìn)胃腸動力）。用藥前解釋“奧美拉唑要餐前30分鐘吃，莫沙必利隨餐吃效果好”；觀察用藥反應(yīng)，張大爺用藥第2天反饋“反酸減輕”。護(hù)理目標(biāo)與措施飲食調(diào)整：指導(dǎo)避免咖啡、濃茶、巧克力（松弛食管下括約?。?，忌過燙、辛辣食物（刺激食管黏膜）；建議少食多餐（每日6-8餐），選擇溫軟易消化食物（如爛面條、蒸蛋）。（二）目標(biāo)2：1周內(nèi)患者反酸次數(shù)從每日5-6次降至2-3次，無夜間嗆咳措施：行為干預(yù)：教會患者“腹式呼吸訓(xùn)練”（鼻吸口呼，吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮），增強(qiáng)膈肌力量；指導(dǎo)避免用力排便（予乳果糖10mlbid軟化大便）、避免穿緊身衣（減少腹壓增高）。張大爺因便秘習(xí)慣用勁，我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)“排便時屏氣會讓胃‘?dāng)D’進(jìn)胸腔更厲害”，并聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整通便方案。癥狀監(jiān)測：制作“反酸日記”，記錄反酸時間、誘因（如進(jìn)食種類、體位），幫助患者自我管理。張大爺發(fā)現(xiàn)“吃紅薯后反酸明顯”，我們順勢教育“高淀粉食物易產(chǎn)氣，增加胃內(nèi)壓”。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：2周內(nèi)患者體重穩(wěn)定，每日攝入熱量達(dá)1800kcal以上措施：飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科協(xié)作制定食譜，早餐：小米粥100ml+蒸蛋1個+饅頭50g；加餐：無糖酸奶100ml；午餐：軟米飯75g+清蒸魚100g+清炒菠菜200g；加餐：煮蘋果1個；晚餐：南瓜粥100ml+肉末豆腐150g。進(jìn)食技巧：指導(dǎo)“細(xì)嚼慢咽，每口咀嚼20次”，避免狼吞虎咽；餐后30分鐘內(nèi)不做彎腰動作（如系鞋帶）。張大爺起初覺得“麻煩”，我們示范“吃飯時把筷子放下，數(shù)著咀嚼次數(shù)”，逐漸養(yǎng)成習(xí)慣。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）目標(biāo)4：患者焦慮評分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分以下措施：認(rèn)知干預(yù)：用“解剖圖+模型”向患者及家屬解釋膈疝的成因（食管裂孔松弛）、與反流的關(guān)系（胃“跑”到胸腔后，胃酸更容易往上涌），澄清“不是癌癥”的誤解。張大爺盯著模型說：“原來胃跑上去了，難怪燒得慌！”情感支持：每天晨晚間護(hù)理時多陪他聊5分鐘，聽他講退休后的生活（他愛釣魚），轉(zhuǎn)移注意力；鼓勵家屬參與護(hù)理（如記錄反酸日記），增強(qiáng)家庭支持。目標(biāo)5：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生措施：出血觀察：每日觀察大便顏色（有無黑便）、嘔吐物性質(zhì)（有無咖啡樣物），監(jiān)測血紅蛋白（入院時130g/L，出院時135g/L）；嵌頓觀察：若患者突發(fā)劇烈胸痛、嘔吐、無法進(jìn)食，需警惕疝內(nèi)容物嵌頓，立即通知醫(yī)生；張大爺住院期間未出現(xiàn)此類情況，但我們?nèi)苑磸?fù)強(qiáng)調(diào)“一旦出現(xiàn)這些癥狀，馬上按鈴”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理膈疝的并發(fā)癥雖不常見，但一旦發(fā)生可能危及生命，護(hù)理中需“眼尖、手快、心細(xì)”。上消化道出血觀察要點(diǎn)：患者出現(xiàn)嘔血（鮮紅色或咖啡樣）、黑便（柏油樣），伴頭暈、心悸、血壓下降（如收縮壓＜90mmHg）；張大爺胃鏡顯示食管黏膜糜爛，屬出血高危人群。護(hù)理措施：立即禁食，建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征；遵醫(yī)囑予止血藥（如注射用生長抑素）、抑酸藥（奧美拉唑靜推）；安慰患者“別緊張，我們會幫你”，避免因恐慌加重出血。疝內(nèi)容物嵌頓或絞窄觀察要點(diǎn)：多見于食管旁型疝，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸痛、嘔吐（含胃內(nèi)容物，無膽汁）、腹脹，若絞窄則出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高、腹膜炎體征（壓痛、反跳痛、肌緊張）。護(hù)理措施：立即禁食、胃腸減壓，通知醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)；密切觀察腹部體征及生命體征，做好術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、交叉配血）。吸入性肺炎觀察要點(diǎn)：患者夜間嗆咳后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰，肺部聽診濕啰音，胸片見斑片狀陰影。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者睡眠時側(cè)臥位（右側(cè)臥可減少反流），床頭備吸引器；發(fā)生嗆咳時立即拍背，必要時吸痰；遵醫(yī)囑予抗生素（如莫西沙星），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳出）。07健康教育健康教育出院前一天，張大爺拉著我的手說：“護(hù)士，我回家該注意啥？可別再犯了！”這正是健康教育的關(guān)鍵時機(jī)，我們需將護(hù)理從病房延伸到家庭。住院期間教育（“三個知道”）知道“吃什么”：避免高脂、高糖、酸性食物（如巧克力、柑橘），戒煙酒（張大爺拍著胸脯說“酒我戒了，反正喝了也難受”）；01知道“怎么做”：控制體重（目標(biāo)BMI＜24），睡前3小時不進(jìn)食，抬高床頭；02知道“何時就醫(yī)”：出現(xiàn)嘔血、黑便、劇烈胸痛立即就診。03出院后隨訪（“三個定期”）定期復(fù)查：3個月后復(fù)查胃鏡（觀察食管黏膜愈合情況）、1年后復(fù)查胸部CT（評估疝囊大?。?；01定期用藥：奧美拉唑需維持治療8-12周（不可自行停藥），便秘時用緩瀉劑（如聚乙二醇），避免用番瀉葉（刺激性瀉藥增加腹壓）；02定期反饋：通過科室隨訪群（每周三有護(hù)士在線答疑），及時解決疑問（如“我能跳廣場舞嗎？”——可以，但避免彎腰動作）。0308總結(jié)總結(jié)回顧張大爺?shù)淖o(hù)理過程，我深刻體會到：膈疝的護(hù)理不是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，而是從解剖到病理、從癥狀到心理的全方位照護(hù)。它需要我們用專業(yè)知識拆解疾病機(jī)制（如食管裂孔松弛與反流的關(guān)系），用耐心幫助患者建立健康行為（如抬高床頭、調(diào)整飲食），更用同理心理解患者的焦慮與無助（那句“是不是得了癌癥”背后，是對未知的恐懼）。在消化內(nèi)科，類似