內科學總論老年疼痛管理課件演講人前言壹病例介紹貳護理評估叁護理診斷肆護理目標與措施伍并發(fā)癥的觀察及護理陸目錄健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)柒總結捌01前言前言作為一名從事老年內科護理工作十余年的臨床護士，我常說：“老年疼痛不是‘老了就該忍’的必然，而是需要被認真對待的健康信號。”我國已進入深度老齡化社會，60歲以上人口超2.8億，其中約60%-80%的老年人遭受慢性疼痛困擾——這不是一組冰冷的數字，而是無數個深夜輾轉難眠的身影、面對子女欲言又止的嘆息、因疼痛不敢下樓曬太陽的孤獨。老年疼痛之所以特殊，在于它像一團交織的亂麻：退行性病變、腫瘤、糖尿病周圍神經病變等病理因素是“主線”，肝腎功能減退導致的藥物代謝異常是“暗線”，獨居、喪偶帶來的心理孤獨是“纏線”，更有“怕麻煩子女”“止痛藥會成癮”的認知誤區(qū)在不斷“打結”。我曾見過82歲的王奶奶因肩痛自行貼了3個月膏藥，直到出現皮膚潰爛才就診，追問原因竟是“孫子要中考，不能耽誤他學習”。這些真實的場景讓我深刻意識到：老年疼痛管理絕非簡單的“止痛”，而是涵蓋生理、心理、社會多維度的系統(tǒng)工程，護理人員正是解開這團亂麻的“關鍵手”。02病例介紹病例介紹去年冬天，我們科收治了78歲的張爺爺，他的故事很能代表老年疼痛患者的典型特征。張爺爺主訴“腰背部持續(xù)性鈍痛6個月，夜間加重1周”。子女說他“從前總說‘老骨頭疼正常’，最近疼得半夜坐起來捶腰，飯也吃不下”。查體見腰椎生理曲度變直，L3-L5棘突壓痛（+），直腿抬高試驗（-）；輔助檢查顯示腰椎退行性變、骨密度T值-2.8（骨質疏松），空腹血糖7.9mmol/L（既往2型糖尿病史10年），血壓158/92mmHg（高血壓病史8年）。疼痛評估用數字評分法（NRS），他皺著眉頭說“白天5分，半夜能到7分”，面部表情量表（FPS-R）顯示“皺眉+抿嘴”。更讓人心疼的是，他反復說：“別給我用貴藥，我這把老骨頭不值得。”這樣的病例像一面鏡子，照見了老年疼痛患者的共性：慢性病程、多系統(tǒng)共病、疼痛認知偏差、心理負擔重。接下來，我們需要從護理視角抽絲剝繭，找出問題的核心。03護理評估護理評估面對張爺爺這樣的患者，護理評估必須“細如發(fā)絲”——老年人生理儲備下降，任何一個被忽略的細節(jié)都可能影響整體管理效果。生理維度評估首先是疼痛本身的“四要素”：部位（腰背部為主，放射至臀部）、性質（鈍痛，活動后加重）、強度（NRS夜間7分，白天5分）、誘因（久坐、受涼）。其次是共病管理情況：高血壓控制不佳（平時自測150-160/90-95mmHg），糖尿病餐后血糖波動大（10-13mmol/L），長期服用二甲雙胍、氨氯地平，近3個月因疼痛自行服用布洛芬（2次/日），但效果漸弱。還要關注藥物相互作用風險：布洛芬可能影響降壓藥效果，長期使用增加消化道潰瘍風險（張爺爺有老胃病病史）。心理與社會維度評估用焦慮自評量表（SAS）測評，張爺爺得分52分（輕度焦慮），根源在于“怕拖累子女”“擔心疼痛是癌癥前兆”。睡眠評估顯示：每晚入睡后2-3小時因痛醒，需靜坐30分鐘才能再睡，日間精神萎靡。社會支持方面，子女均為上班族，白天由保姆照顧，但保姆僅能協(xié)助日常起居，缺乏疼痛觀察知識。功能狀態(tài)評估日常生活能力量表（ADL）評分65分（輕度依賴），具體表現為：自己穿衣需10分鐘（平時5分鐘），上下樓梯需扶欄，不敢彎腰撿東西。疼痛已嚴重影響其社會參與——以往每周2次的社區(qū)棋友活動已停3個月，用他的話說：“坐久了疼，人家下棋我光揉腰，多尷尬?！边@些評估數據不是孤立的數字，而是拼出了張爺爺的“疼痛畫像”：一個被慢性疼痛、共病、心理壓力共同“困住”的老年人，需要護理人員精準識別需求，制定個性化方案。04護理診斷護理診斷0504020301基于系統(tǒng)評估，我們提出以下護理診斷，每個診斷都緊扣“老年”與“疼痛”的交集：慢性疼痛：與腰椎退行性變、骨質疏松及肌肉勞損有關（依據：NRS評分≥5分持續(xù)6個月，夜間加重影響睡眠）焦慮：與疼痛反復不緩解、擔心疾病預后及家庭負擔有關（依據：SAS評分52分，主訴“怕花錢”“怕孩子煩”）睡眠型態(tài)紊亂：與夜間疼痛加劇導致覺醒次數增加有關（依據：每晚覺醒2-3次，日間嗜睡）潛在并發(fā)癥：藥物不良反應（消化道潰瘍、腎功能損傷）、跌倒風險（依據：長期服用NSAIDs類藥物，疼痛導致平衡能力下降）護理診斷知識缺乏：缺乏疼痛規(guī)范管理、骨質疏松防治及藥物使用的相關知識（依據：自行服用布洛芬效果減弱，認為“老年人疼痛無需治療”）這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛是核心，引發(fā)焦慮和睡眠問題；睡眠差又加重疼痛敏感度；共病和不規(guī)范用藥增加并發(fā)癥風險；而知識缺乏則是所有問題的“隱形推手”。05護理目標與措施護理目標與措施我們的目標很明確：短期（1周）內將NRS評分控制在≤3分，改善睡眠；中期（1個月）減輕焦慮，恢復部分社會功能；長期（3個月）建立規(guī)范的疼痛管理模式，降低并發(fā)癥風險。疼痛控制：多模式干預藥物干預需“精準滴定”?？紤]到張爺爺有胃病，停用布洛芬，換用選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布），同時加用胃黏膜保護劑（泮托拉唑）。針對骨質疏松，予阿侖膦酸鈉+維生素D3，囑晨起空腹服用，服藥后30分鐘保持直立?？紤]到夜間疼痛重，睡前加用小劑量加巴噴丁（從50mg起始，逐步滴定至100mg），既緩解神經病理性疼痛成分，又不影響日間活動。非藥物干預是“關鍵補充”。我們?yōu)閺垹敔斨贫恕叭臻g三部曲”：晨間起床前做5分鐘腰部放松操（屈膝抱腿、側腰拉伸）；午后用40-45℃的熱敷包（外包毛巾防燙傷）敷腰背部20分鐘；傍晚在護理員協(xié)助下做抗阻訓練（綁彈力帶做髖部后伸）。這些動作看似簡單，卻能緩解肌肉痙攣、改善局部血運——張爺爺第一次做完熱敷就說：“腰里像揣了個暖水袋，舒服多了?！毙睦碜o理：解開“心鎖”我們把“家庭會議”搬進病房：請張爺爺的子女一起參與護理計劃制定，當著他的面說：“爸，您疼我們比您更難受，治病的錢我們早準備好了?！边@句話讓他紅了眼眶。同時教他“疼痛日記”法：每天記錄疼痛時間、程度、緩解方式，當他看到“用了熱敷后疼痛從7分降到4分”的記錄時，明顯有了信心。此外，每天下午陪他用手機和老棋友視頻，聽他們聊“最近誰又贏了棋”——社會連接的恢復，比任何藥物都能緩解孤獨。睡眠干預：重建“晝夜節(jié)律”我們調整了病房的光照管理：白天拉開窗簾，夜間調暗燈光；睡前30分鐘指導漸進式肌肉放松（從腳趾到面部逐組肌肉收縮-放松）；疼痛發(fā)作時不鼓勵“硬忍”，而是及時用熱敷+按摩（掌根環(huán)形按摩腰眼穴）。一周后，張奶奶（陪床的女兒）說：“爸昨晚只醒了一次，翻個身又睡著了，我都不敢信?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理老年患者的并發(fā)癥就像“暗礁”，稍不留意就可能引發(fā)危機，我們建立了“三級觀察網”：藥物相關并發(fā)癥塞來昔布可能引起心血管風險，我們每天監(jiān)測血壓（控制目標＜140/90mmHg），每周查血常規(guī)（關注血小板）；加巴噴丁需警惕頭暈，每次服藥后30分鐘內協(xié)助如廁；阿侖膦酸鈉重點觀察有無反酸、胸骨后灼燒感（及時調整服藥姿勢）。張爺爺服藥第5天說“胃里有點燒”，我們立即調整泮托拉唑為早餐前服用，癥狀2天后緩解。跌倒風險防控疼痛和藥物副作用（如加巴噴丁初期頭暈）讓張爺爺的跌倒風險評估（Morse量表）得分為45分（高風險）。我們做了這些：病房地面鋪防滑墊，床欄始終拉起；教會他“三步起身法”（平躺→坐起30秒→站立30秒）；將常用物品放在觸手可及處；夜間留小夜燈。住院期間，他沒發(fā)生一次跌倒。骨質疏松相關并發(fā)癥重點預防病理性骨折，囑避免突然彎腰、提重物，上下樓梯時“先下患腳”。我們用模型演示了“正確撿東西姿勢”（屈膝下蹲，保持腰部直立），張爺爺邊學邊笑：“原來我之前彎腰撿襪子的姿勢最傷腰！”07健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)出院前的健康教育不是“說教”，而是“手把手教”。我們做了三件事：“疼痛管理工具箱”給張爺爺一家發(fā)了個文件夾，里面有：①疼痛日記模板（標注日期、時間、NRS評分、誘因、緩解方式）；②藥物清單（每種藥的作用、劑量、副作用識別，用大字標注）；③康復鍛煉圖譜（配照片，標注“每天2次，每次10分鐘”）；④緊急聯(lián)系卡（責任護士電話、就診綠色通道流程）?！凹彝ソ巧嘤枴睂ｉT給張奶奶（女兒）開了“小灶”：教她如何觀察父親的疼痛非語言信號（比如頻繁揉腰、食欲突然下降）；如何正確熱敷（用手腕試溫，避免燙傷）；如何與醫(yī)生溝通（重點說“疼痛評分變化”“是否出現新癥狀”）。張奶奶感慨：“原來當家屬也得‘考證’??！”“認知糾偏”針對“止痛藥成癮”的誤區(qū)，我們用數據說話：“老年人合理使用阿片類藥物成癮率＜0.1%，您父親用的加巴噴丁不屬于阿片類，更安全。”針對“老了就該疼”的觀念，舉了同病房李爺爺的例子：“他和您一樣大，規(guī)范治療后現在天天去公園打太極?！?8總結總結回想起張爺爺出院時的樣子：他站在病房門口，腰板比入院時直了些，手里攥著我們送的熱敷包，笑著說：“我回去要把疼痛日記給老伙計們看，讓他們別再硬扛了。”這讓我更堅信：老年疼痛管理的本質，是用專業(yè)照見“疼痛背后的人”——他們不僅需要緩解疼痛的技術，更需要被看見的溫度、被理解的尊重、被支持的力量。作為護理人員，我們既要成為“疼痛的解壓器”（精準評估、科學干預），也要當好“健康的播種機”（健