內(nèi)科學總論慢性髓細胞白血病診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為血液科工作了十余年的護士，我始終記得第一次接觸慢性髓細胞白血?。–ML）患者時的震撼——那是一位38歲的中學教師，因“反復乏力2個月”就診，最終被確診為CML慢性期。當時，我對這個病的認知還停留在教科書上“費城染色體陽性”“BCR-ABL融合基因”的術(shù)語里，但當我看著他攥著診斷報告的手微微發(fā)抖，聽他說“我女兒剛上小學，我不能倒下”時，突然意識到：CML不僅是一組實驗室數(shù)據(jù)的異常，更是一個個家庭的命運轉(zhuǎn)折。如今，隨著酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的廣泛應用，CML已從“不治之癥”轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱晒芾淼穆圆　?。但臨床實踐中，我深刻體會到：藥物治療固然關(guān)鍵，護理全程管理同樣是患者能否實現(xiàn)長期生存、提高生活質(zhì)量的重要支撐。從癥狀緩解到心理調(diào)適，從用藥依從性監(jiān)督到并發(fā)癥預防，護理工作貫穿疾病全程。接下來，我將結(jié)合臨床真實病例，從護理視角梳理CML的診療與照護要點。02病例介紹病例介紹去年3月，我科收治了42歲的張先生。他主訴“間斷乏力伴左上腹飽脹感1個月”，外院血常規(guī)提示白細胞計數(shù)（WBC）45×10?/L（正常4-10×10?/L），分類可見中晚幼粒細胞；骨髓穿刺示增生明顯活躍，粒系占85%，以中晚幼及桿狀核粒細胞為主；染色體核型分析檢出t（9；22）（q34；q11）——典型的費城染色體（Ph+）；熒光原位雜交（FISH）檢測BCR-ABL融合基因陽性率92%。結(jié)合病史與檢查，確診為CML慢性期。入院時，張先生精神萎靡，自述“走兩步就喘”，查體見貧血貌（血紅蛋白92g/L），脾臟肋下5cm可觸及，質(zhì)韌，無壓痛；皮膚未見出血點，體溫36.8℃，血壓120/75mmHg。他是家里的頂梁柱，經(jīng)營一家小超市，妻子全職照顧上學的兒子，經(jīng)濟壓力較大，對“終身服藥”的治療方案充滿顧慮：“這藥貴不貴？吃久了會不會傷身體？能活多久？”03護理評估護理評估面對張先生這樣的患者，護理評估需從“生物-心理-社會”多維度展開。1.健康史評估：張先生既往體健，無高血壓、糖尿病史，無長期射線或化學毒物接觸史；家族中無血液系統(tǒng)疾病史；癥狀始于1個月前，最初僅感“干活沒力氣”，未重視，后因左上腹“像揣了個硬塊”才就診——這提示疾病處于慢性期，但已存在脾大相關(guān)壓迫癥狀。2.身體狀況評估：癥狀與體征：乏力（與貧血、高代謝狀態(tài)有關(guān)）、左上腹飽脹（脾大壓迫胃腸道）；貧血貌（Hb↓）、脾大（肋下5cm）；無發(fā)熱（暫未合并感染）、無出血傾向（PLT280×10?/L，正常）。實驗室指標：WBC顯著升高（45×10?/L），以中晚幼粒細胞為主；Hb降低（92g/L）；PLT正常；BCR-ABL融合基因高表達（92%）——這些數(shù)據(jù)提示疾病處于活動期，需盡快啟動TKI治療。護理評估3.心理社會評估：張先生反復詢問“能不能治好”“藥費能不能報銷”，夜間入睡困難，妻子在陪護時偷偷抹淚——可見其存在明顯的焦慮與恐懼；經(jīng)濟方面，家庭月收入約8000元，而初始使用的一代TKI（伊馬替尼）每月自付費用約3000元（經(jīng)醫(yī)保報銷后），占家庭收入近40%，經(jīng)濟負擔較重；社會支持方面，兄妹均在外地，主要依賴妻子照顧，支持系統(tǒng)較單一。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷：活動無耐力：與貧血、白細胞異常增殖導致的高代謝狀態(tài)有關(guān)（依據(jù)：患者自述“走兩步就喘”，Hb92g/L）。疼痛/不適（潛在）：與脾大壓迫周圍組織有關(guān)（依據(jù)：左上腹飽脹感，脾肋下5cm）。知識缺乏：缺乏CML疾病知識及TKI治療相關(guān)知識（依據(jù)：反復詢問“藥能不能?！薄案弊饔么蟛淮蟆保?。焦慮：與疾病預后不確定、經(jīng)濟負擔過重有關(guān)（依據(jù)：夜間失眠，妻子情緒低落）。潛在并發(fā)癥：出血、感染、TKI相關(guān)不良反應（如水腫、肌肉疼痛）（依據(jù)：CML患者因白細胞質(zhì)異常易感染，血小板功能可能異常；TKI可能引起體液潴留、肌痛等）。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、中期提高依從性、長期改善預后”的分層目標，并落實具體措施。（一）活動無耐力——目標：1周內(nèi)患者活動耐力提升，能完成日常如廁、進餐等活動休息與活動指導：急性期（治療前3天）以臥床休息為主，取半臥位減少氧耗；待WBC下降、Hb回升后，指導“漸進式活動”：從床邊坐立5分鐘開始，逐步過渡到室內(nèi)慢走（每次5-10分鐘，每日2-3次），以“不感心悸、氣促”為度。營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作制定高蛋白、高鐵飲食（如瘦肉、動物肝臟、菠菜），避免生冷食物（防感染）；指導患者少量多餐（因脾大壓迫胃，易早飽）。病情監(jiān)測：每日監(jiān)測Hb、WBC變化，若Hb＜80g/L或出現(xiàn)頭暈、心悸加重，及時報告醫(yī)生，必要時輸注紅細胞。疼痛/不適——目標：3天內(nèi)患者左上腹飽脹感減輕體位護理：指導取左側(cè)屈膝臥位，減少脾臟牽拉；避免劇烈咳嗽、便秘（腹壓增高可能加重脾區(qū)不適），必要時予緩瀉劑（如乳果糖）。癥狀觀察：每4小時評估脾大程度（測量肋下厘米數(shù)），若短時間內(nèi)脾大迅速增大（如從5cm增至8cm）或出現(xiàn)劇烈腹痛、壓痛，警惕脾梗死或脾破裂（需立即報告醫(yī)生）。心理安撫：向患者解釋“脾大是白血病細胞浸潤的結(jié)果，隨著TKI起效，脾臟會逐漸縮小”，減輕其對“硬塊”的恐懼。（三）知識缺乏——目標：出院前患者能復述TKI用藥要點及隨訪要求分階段教育：治療初期（入院1-3天）：用通俗語言解釋CML病因（BCR-ABL融合基因驅(qū)動）、治療原理（TKI阻斷異常激酶活性），強調(diào)“規(guī)范用藥可使80%以上患者達到深度分子學緩解”。疼痛/不適——目標：3天內(nèi)患者左上腹飽脹感減輕用藥指導（入院4-5天）：示范伊馬替尼服用方法（隨餐服用，溫水送服，避免與葡萄柚汁同服）；重點講解“漏服處理”（若漏服＜12小時，盡快補服；＞12小時，跳過當日劑量，次日正常服用，不可加倍）。隨訪教育（出院前）：發(fā)放《CML隨訪手冊》，標注關(guān)鍵時間節(jié)點（治療3、6、12個月需查BCR-ABL融合基因定量），強調(diào)“即使無不適，也需定期復查”（部分患者因癥狀緩解自行停藥，導致疾病進展）。（四）焦慮——目標：5天內(nèi)患者焦慮評分（SAS量表）從65分降至50分以下個體化心理疏導：首次談話時，我握著張先生的手說：“我理解您擔心自己成了家里的負擔，但現(xiàn)在CML的治療效果很好，我見過很多患者像您一樣，堅持用藥后正常工作、陪孩子長大?！彪S后，分享本科室一位類似病情患者的故事（現(xiàn)已服藥5年，正常經(jīng)營早餐店）。疼痛/不適——目標：3天內(nèi)患者左上腹飽脹感減輕家庭支持干預：單獨與張妻溝通：“您的情緒會直接影響他，咱們一起學疾病知識，他看到您有信心，自己也會更積極?！敝笇涗浾煞虻挠盟帟r間、情緒變化，成為“家庭照護者”。經(jīng)濟壓力緩解：協(xié)助申請慢性病醫(yī)保報銷（當?shù)卣呖蓤?0%），聯(lián)系慈善贈藥項目（用藥滿3個月可申請免費贈藥），計算后每月自付費用降至約1000元，張先生聽后松了口氣：“這樣壓力小多了?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理CML患者在治療過程中可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，護理的關(guān)鍵在于“早發(fā)現(xiàn)、早干預”。出血觀察要點：注意皮膚黏膜有無瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻出血，尤其警惕顱內(nèi)出血（頭痛、嘔吐、意識改變）。張先生治療初期PLT正常（280×10?/L），但需監(jiān)測TKI是否影響血小板功能（少數(shù)患者可能出現(xiàn)PLT↓）。預防措施：指導用軟毛牙刷刷牙，避免摳鼻；勿用力排便（防顱內(nèi)壓增高）；若PLT＜50×10?/L，限制活動，避免碰撞。感染觀察要點：每日監(jiān)測體溫（≥37.5℃需警惕感染），觀察咽峽部、肛周（白血病細胞浸潤易繼發(fā)感染）有無紅腫、疼痛。預防措施：病房每日紫外線消毒2次，限制探視（尤其感冒者）；指導患者餐前便后洗手，食物需高溫煮熟（避免沙門菌感染）；化療或TKI治療初期（免疫力低下期），建議戴口罩，避免去人群密集處。TKI相關(guān)不良反應張先生服用伊馬替尼2周后，出現(xiàn)雙下肢水腫（踝部凹陷性水腫）、肌肉酸痛（以腓腸肌為主）。水腫護理：指導抬高下肢（臥床時墊軟枕），避免長時間站立；低鹽飲食（每日鹽＜5g）；若水腫嚴重（波及大腿），報告醫(yī)生調(diào)整利尿劑（如螺內(nèi)酯）。肌肉酸痛護理：局部熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘），輕柔按摩；疼痛評分＞3分時（NRS量表），予對乙酰氨基酚（避免非甾體類抗炎藥，防出血）；向患者解釋“這是藥物常見反應，多在3個月內(nèi)緩解”，減輕其顧慮。07健康教育健康教育2.隨訪計劃：03每2周查血常規(guī)（監(jiān)測WBC、Hb、PLT），每月查肝腎功能（TKI可能影響肝功能）；治療3個月、6個月、12個月必須查BCR-ABL融合基因定量（評估療效，調(diào)整治療）；若出現(xiàn)“發(fā)熱＞38℃、鼻出血不止、劇烈頭痛”，立即就診。1.用藥管理：02每日固定時間服藥（如早餐后），設(shè)置手機鬧鐘提醒；若出現(xiàn)嘔吐（服藥后1小時內(nèi)），需補服一次；避免自行加減劑量（曾有患者因“感覺良好”減半服藥，3個月后融合基因轉(zhuǎn)陽）。出院前，我們?yōu)閺埾壬贫恕凹彝フ兆o清單”，重點強調(diào)以下內(nèi)容：01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容健康教育3.生活指導：飲食：多吃新鮮蔬菜（焯水去草酸）、瘦肉，避免生魚片、刺身（防寄生蟲）；活動：可從事輕體力勞動（如超市收銀），避免搬運重物（防脾破裂）；心理：加入“CML患者互助群”，分享經(jīng)驗（曾有患者通過群內(nèi)交流，得知“水腫是暫時的”，減少了焦慮）。08總結(jié)總結(jié)回想起張先生出院時的樣子：他站在病房門口，握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在知道怎么吃藥、怎么復查了，等我下次來，肯定帶著超市的喜糖——我兒子說，等我病好了要辦個‘康復宴’?！蹦且豢?，我深刻體會到護理工作的