內(nèi)科學(xué)總論慢性病管理策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在臨床一線摸爬滾打了十余年的內(nèi)科護(hù)理人員，我每天的工作里，最常打交道的就是慢性病患者。他們中有的是反復(fù)住院的“老熟人”，有的是剛確診時(shí)眼神迷茫的新患者，但共同點(diǎn)都是——慢性病像一根細(xì)而韌的線，牽連著他們的生活質(zhì)量、家庭負(fù)擔(dān)，甚至生命預(yù)后。記得去年冬天值班時(shí)，一位72歲的高血壓合并糖尿病患者因自行停藥導(dǎo)致腦卒中急診入院，家屬哭著說(shuō)：“他總覺得指標(biāo)正常了就能不吃藥，誰(shuí)知道……”那一刻我深刻意識(shí)到：慢性病管理遠(yuǎn)不是“開幾盒藥、測(cè)幾次血糖”這么簡(jiǎn)單，它需要系統(tǒng)化、個(gè)性化的策略，更需要患者、家屬、醫(yī)護(hù)的共同參與。近年來(lái)，隨著人口老齡化加劇和生活方式改變，我國(guó)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等慢性病患病率逐年攀升。《中國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃（2021-2035年）》明確指出，慢性病已成為影響我國(guó)居民健康的主要公共衛(wèi)生問題，前言其管理核心在于“預(yù)防為主、防治結(jié)合、全程管理”。而作為護(hù)理工作者，我們既是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的“前哨”，也是患者最信任的“生活指導(dǎo)者”，如何通過(guò)科學(xué)的護(hù)理策略幫助患者控制病情、減少并發(fā)癥、提升生活質(zhì)量，是我們必須深耕的課題。02病例介紹病例介紹為了更直觀地展開討論，我先分享一個(gè)讓我印象深刻的病例——張叔，65歲，退休工人。2023年3月首次就診于我們科室，主訴“反復(fù)頭暈3個(gè)月，加重1周”。張叔的既往史很典型：有10年高血壓病史，最高血壓180/110mmHg，曾間斷服用“硝苯地平緩釋片”，但常因“沒癥狀就停藥”；5年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.8mmol/L，未重視，未規(guī)律監(jiān)測(cè)；近3個(gè)月常覺頭暈、乏力，偶有下肢麻木，1周前晨起時(shí)因頭暈差點(diǎn)摔倒，家屬催促下才來(lái)就診。入院時(shí)查體：血壓165/105mmHg，心率88次/分，BMI28.5（超重）；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫，但足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙足皮膚溫度略低。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%；血肌酐115μmol/L（輕度升高），尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）35mg/g（提示早期腎損傷）；頸動(dòng)脈超聲提示左側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成（斑塊大小約3.2×1.5mm）。病例介紹張叔的情況是典型的“雙高”（高血壓+高血糖）疊加代謝異常，且存在早期靶器官損害（腎損傷、頸動(dòng)脈斑塊）。他的問題不僅在于疾病本身，更在于“認(rèn)知偏差”——認(rèn)為“沒癥狀=病好了”“吃藥有副作用能省則省”，這種觀念直接導(dǎo)致了病情進(jìn)展。這個(gè)病例幾乎涵蓋了慢性病管理中最常見的挑戰(zhàn)：患者依從性差、自我管理能力不足、多系統(tǒng)受累風(fēng)險(xiǎn)高，也為我們提供了一個(gè)絕佳的“實(shí)戰(zhàn)樣本”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估是第一步，也是制定后續(xù)策略的“基石”。我們采用了“生物-心理-社會(huì)”三維評(píng)估模式，從以下幾個(gè)維度展開：生理評(píng)估生命體征與癥狀：血壓（靜息及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）、心率、血糖（空腹、餐后、隨機(jī)）、BMI、腰圍；頭暈頻率及誘因（是否與體位變化、用藥相關(guān)）、乏力程度（能否完成日?；顒?dòng)）、下肢麻木范圍（是否對(duì)稱，是否伴疼痛）。01實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：除了入院時(shí)的血糖、血壓、HbA1c、腎功能、頸動(dòng)脈超聲，我們還完善了眼底檢查（提示視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，未見出血）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定（雙下肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢），進(jìn)一步明確靶器官損害程度。02用藥史：詳細(xì)詢問既往用藥種類、劑量、服藥時(shí)間（是否漏服、自行調(diào)整劑量）、是否聯(lián)用其他藥物（如中藥）及藥物不良反應(yīng)（張叔提到曾因服用硝苯地平出現(xiàn)腳踝水腫，自行停藥）。03心理與行為評(píng)估通過(guò)訪談和簡(jiǎn)易量表（如醫(yī)院焦慮抑郁量表HADS）發(fā)現(xiàn)，張叔存在明顯的“疾病認(rèn)知偏差”：認(rèn)為“是藥三分毒”，對(duì)長(zhǎng)期服藥有抵觸；因退休后社會(huì)角色轉(zhuǎn)變，常通過(guò)“吃零食、久坐看電視”緩解孤獨(dú)，導(dǎo)致飲食不規(guī)律、運(yùn)動(dòng)不足；子女工作忙，日常主要由老伴照顧，但老伴對(duì)疾病知識(shí)了解有限，監(jiān)督能力不足。社會(huì)支持評(píng)估家庭結(jié)構(gòu)：與老伴同住，子女在外地工作，每月回家1-2次；經(jīng)濟(jì)狀況：退休工資穩(wěn)定，醫(yī)療費(fèi)用有醫(yī)保覆蓋；社區(qū)資源：所在社區(qū)有衛(wèi)生服務(wù)中心，但張叔從未參加過(guò)慢性病健康講座，對(duì)社區(qū)隨訪持“麻煩”態(tài)度。通過(guò)評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)張叔的核心問題不僅是“血壓、血糖控制不佳”，更在于“自我管理能力薄弱+家庭支持系統(tǒng)低效+疾病認(rèn)知誤區(qū)”，這些因素相互交織，形成了“病情反復(fù)-信心下降-更不愿意管理”的惡性循環(huán)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下主要護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏（特定的）：與缺乏高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及自我管理技能有關(guān)依據(jù)：患者對(duì)疾病危害、用藥原則、飲食運(yùn)動(dòng)要求認(rèn)知不足，存在“沒癥狀就停藥”“血糖高一點(diǎn)沒關(guān)系”等錯(cuò)誤觀念。潛在并發(fā)癥：高血壓急癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病周圍神經(jīng)病變進(jìn)展依據(jù)：血壓持續(xù)偏高（165/105mmHg）、HbA1c7.8%（目標(biāo)應(yīng)＜7.0%）、已出現(xiàn)下肢麻木及神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常，存在靶器官損害進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與飲食結(jié)構(gòu)不合理（高鹽、高糖、高脂）、活動(dòng)量不足有關(guān)護(hù)理診斷依據(jù)：BMI28.5（超重），日常飲食以腌制菜、面食為主，每日活動(dòng)時(shí)間＜30分鐘（主要為買菜、做飯）。焦慮與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：訪談中提到“每天吃藥像個(gè)病人”“怕花錢”，HADS焦慮量表得分10分（≥8分提示焦慮）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并通過(guò)“個(gè)體化干預(yù)+家庭參與”的方式落實(shí)措施。1短期目標(biāo)（住院期間，1-2周）：2患者能復(fù)述高血壓、糖尿病的基本危害及用藥原則；3血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8-10mmol/L；4掌握正確的飲食記錄方法及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度判斷標(biāo)準(zhǔn)；5焦慮情緒緩解（HADS焦慮得分＜8分）。6長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3個(gè)月）：7規(guī)律服藥依從性≥90%；8護(hù)理目標(biāo)與措施HbA1c＜7.0%，血壓持續(xù)達(dá)標(biāo)（＜140/90mmHg）；BMI降至24以下，建立“低鹽、低糖、高纖維”飲食模式；能獨(dú)立完成血糖、血壓自我監(jiān)測(cè)并記錄，識(shí)別并發(fā)癥早期癥狀。具體措施：知識(shí)強(qiáng)化——從“被動(dòng)灌輸”到“主動(dòng)參與”傳統(tǒng)的健康宣教常是“我說(shuō)你聽”，但張叔這樣的患者容易“左耳進(jìn)右耳出”。我們采用了“3E教育法”（Explain解釋+Experience體驗(yàn)+Evaluate評(píng)價(jià)）：解釋：用“生活化語(yǔ)言”講解病理——“血壓高就像水管里壓力大，時(shí)間長(zhǎng)了管壁會(huì)變脆（動(dòng)脈硬化），哪天破了（腦出血）就麻煩了”；“血糖高就像糖水泡著神經(jīng)，時(shí)間久了腳會(huì)麻、眼睛會(huì)花”。護(hù)理目標(biāo)與措施體驗(yàn)：帶他參觀科室的“慢性病管理模型”，用壓力球模擬血管受壓，用血糖試紙現(xiàn)場(chǎng)測(cè)餐后血糖（他吃了半碗米飯后測(cè)到11.2mmol/L，驚呼“原來(lái)吃飯真的影響這么大”）。評(píng)價(jià)：每天用“提問-復(fù)述”的方式考核，比如問“什么時(shí)候該吃降壓藥？”他答“早上起床后，因?yàn)檠獕涸缟先菀赘摺?，答?duì)了就鼓勵(lì)：“記對(duì)了！這就是保護(hù)血管的小秘訣?！庇盟幑芾怼獜摹奥┓钡健耙?guī)律”針對(duì)張叔因腳踝水腫自行停藥的問題，我們聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整了方案（換成氯沙坦鉀片，減少水腫副作用），并制作了“用藥提醒卡”：卡片上畫鐘表，標(biāo)注“7:00降壓藥”“12:00降糖藥”；背面貼小貼紙，每按時(shí)服藥1天貼1個(gè)，攢夠7個(gè)換小獎(jiǎng)品（如血壓計(jì)袖帶套）；教老伴用手機(jī)設(shè)置“用藥鬧鐘”，并約定每天傍晚視頻“檢查”服藥情況。飲食運(yùn)動(dòng)——從“隨意”到“科學(xué)”飲食：與營(yíng)養(yǎng)科合作制定“個(gè)性化餐單”，用“拳頭法則”簡(jiǎn)化記憶：1拳主食（約2兩生重）、1拳蛋白質(zhì)（雞蛋/瘦肉）、2拳蔬菜（綠葉菜為主）、1指油（約10g）；特別提醒“少吃腌菜（鹽多升血壓）、少喝稀粥（升糖快）”。張叔一開始抗議：“不讓吃咸菜沒胃口！”我們就帶他嘗了低鹽版涼拌木耳，他說(shuō)“其實(shí)也挺香，慢慢習(xí)慣吧”。用藥管理——從“漏服”到“規(guī)律”運(yùn)動(dòng)：根據(jù)他的體能制定“1357計(jì)劃”——每天1次運(yùn)動(dòng)，每次30分鐘，每周5天，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不超過(guò)（170-年齡）=105次/分（他散步時(shí)測(cè)心率90次/分，符合要求）。剛開始他覺得“走路沒用”，我們就讓他對(duì)比運(yùn)動(dòng)前后的血糖（散步30分鐘后血糖從8.5降到7.2mmol/L），他笑著說(shuō)：“原來(lái)走路真能‘走掉’血糖！”心理支持——從“焦慮”到“信心”安排“成功患者分享會(huì)”，請(qǐng)一位同樣“雙高”但控制良好的老患者講自己的故事：“我以前也怕吃藥，后來(lái)發(fā)現(xiàn)規(guī)律用藥后頭不暈了，還能幫女兒帶孫子，這藥啊，是‘保命藥’不是‘毒藥’。”張叔聽后說(shuō)：“他和我情況差不多，能做到我也能！”教張叔和老伴做“放松訓(xùn)練”：每天睡前10分鐘深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），緩解焦慮；鼓勵(lì)他加入科室的“慢性病患友群”，在群里分享日常（他現(xiàn)在經(jīng)常發(fā)“今天散步2公里，血糖6.8，達(dá)標(biāo)！”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性病管理的“關(guān)鍵戰(zhàn)役”是預(yù)防并發(fā)癥，而觀察是“前哨戰(zhàn)”。針對(duì)張叔的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：高血壓急癥觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)血壓（每日早晚各1次，波動(dòng)大時(shí)加測(cè)），注意有無(wú)頭痛、惡心、視物模糊（提示顱內(nèi)壓升高）；護(hù)理措施：若血壓＞180/120mmHg或出現(xiàn)上述癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助患者取半臥位，保持環(huán)境安靜，避免情緒激動(dòng)；備好降壓藥（如卡托普利舌下含服）及急救物品。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)血糖（尤其是感染、應(yīng)激時(shí)），注意有無(wú)多飲、多尿加重，惡心、嘔吐，呼氣爛蘋果味；護(hù)理措施：指導(dǎo)患者出現(xiàn)“三多一少”加重或發(fā)熱時(shí)立即測(cè)血糖、尿酮體（科室教他用尿酮試紙），若血糖＞13.9mmol/L且尿酮陽(yáng)性，及時(shí)就診；補(bǔ)液時(shí)注意速度（先快后慢），避免腦水腫。糖尿病周圍神經(jīng)病變進(jìn)展觀察要點(diǎn)：每日檢查雙足（有無(wú)破損、顏色變化），詢問麻木、疼痛是否加重（如從“偶爾麻”到“持續(xù)痛”）；護(hù)理措施：指導(dǎo)穿寬松軟底鞋，避免赤足行走；用溫水（＜40℃）泡腳，擦干后涂潤(rùn)膚霜（避免趾間潮濕）；若出現(xiàn)皮膚破損，及時(shí)到糖尿病足?？铺幚?。張叔住院期間曾有1次餐后血糖14.2mmol/L，我們立即查看飲食記錄，發(fā)現(xiàn)他午餐吃了2兩紅燒肉（超量），及時(shí)調(diào)整了餐單并強(qiáng)化飲食教育；出院后2周隨訪，他說(shuō)“有天頭暈得厲害，測(cè)血壓170/100mmHg，沒敢自己調(diào)藥，直接來(lái)社區(qū)醫(yī)院了”——這正是我們希望看到的“預(yù)警意識(shí)”。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性任務(wù)”，而是“終身課程”。我們?yōu)閺埵逯贫恕胺蛛A段教育計(jì)劃”：住院期（1-2周）：建立基礎(chǔ)認(rèn)知在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容教會(huì)“三個(gè)自我監(jiān)測(cè)”：血壓（清晨空腹、服藥前）、血糖（空腹、餐后2小時(shí)）、體重（每周固定時(shí)間測(cè)）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容示范“三個(gè)操作”：正確測(cè)血壓（袖帶與心臟平齊）、正確注射胰島素（若需用）、正確看藥盒（核對(duì)藥名、劑量）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容強(qiáng)調(diào)“三個(gè)必須”：必須規(guī)律服藥、必須定期復(fù)診、必須控制飲食。通過(guò)電話隨訪（每周1次）、患友群打卡，督促他記錄“飲食-運(yùn)動(dòng)-血糖/血壓”日記；針對(duì)常見誤區(qū)答疑（如“吃保健品能代替藥嗎？”“下雨天沒法出門運(yùn)動(dòng)怎么辦？”）；鼓勵(lì)家屬參與（教老伴做低鹽餐、提醒服藥），并給予家屬“護(hù)理小技巧”（如用分藥盒整理每日藥物）。2.出院后1個(gè)月：強(qiáng)化行為習(xí)慣住院期（1-2周）：建立基礎(chǔ)認(rèn)知3.出院后3個(gè)月及以上：形成自主管理指導(dǎo)加入社區(qū)慢性病管理小組，參與每月1次的健康講座（內(nèi)容包括季節(jié)變化對(duì)血壓的影響、節(jié)日飲食注意事項(xiàng)等）；教會(huì)使用“健康管理APP”，自動(dòng)生成血糖/血壓趨勢(shì)圖，就診時(shí)帶給醫(yī)生參考；定期評(píng)估管理效果（3個(gè)月查HbA1c、6個(gè)月查頸動(dòng)脈超聲），根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案（如張叔3個(gè)月后HbA1c降至6.9%，醫(yī)生調(diào)整了降糖藥劑量）?，F(xiàn)在，張叔的狀態(tài)讓我們很欣慰：他每天早上7點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)測(cè)血壓（最近一次132/85mmHg），餐后散步30分鐘雷打不動(dòng)，藥盒里的藥一天不少，上次復(fù)診時(shí)說(shuō)：“現(xiàn)在頭不暈了，腳也不麻了，能幫老伴買菜、帶小孫子，這日子有奔頭！”08總結(jié)總結(jié)從張叔的病例中，我們能清晰看到：慢性病管理是一場(chǎng)“持久戰(zhàn)”，沒有“一招制勝”的秘訣，卻有“步步為營(yíng)”的策略。它需要我們護(hù)理人員跳出“疾病護(hù)理”的局限，轉(zhuǎn)向“全人護(hù)理”——既關(guān)注血糖、血壓的數(shù)字，更關(guān)注患者的心理需求和生活方式