一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑的協(xié)同機(jī)制要點(diǎn)課件01前言前言作為一名從事腫瘤外科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我見證了腫瘤治療從“一刀切”的傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)代，到靶向治療、免疫治療的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代。近年來，免疫治療（如PD-1/PD-L1抑制劑）的突破讓無數(shù)晚期腫瘤患者看到了“長(zhǎng)期生存”的希望，但臨床中我們也發(fā)現(xiàn)，約60%-70%的患者對(duì)單藥免疫治療反應(yīng)有限，部分患者甚至出現(xiàn)“超進(jìn)展”現(xiàn)象。這促使我們思考：如何通過聯(lián)合治療增強(qiáng)免疫應(yīng)答，同時(shí)降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)？在腫瘤微環(huán)境（TME）中，免疫抑制性細(xì)胞（如Treg、M2型巨噬細(xì)胞）、抑制性細(xì)胞因子（如TGF-β、IL-10）及免疫檢查點(diǎn)（如CTLA-4、PD-1）共同構(gòu)成了“免疫逃逸”的“防護(hù)網(wǎng)”。而免疫調(diào)節(jié)劑（如IL-2、IL-12、小分子激酶抑制劑或表觀遺傳修飾劑）恰好能從不同環(huán)節(jié)“破網(wǎng)”——有的激活效應(yīng)T細(xì)胞，有的抑制免疫抑制性細(xì)胞，有的重塑TME。當(dāng)兩者聯(lián)合時(shí)，如同“主攻手”與“助攻手”配合，既能強(qiáng)化抗腫瘤免疫應(yīng)答的“火力”，又能修復(fù)被腫瘤“破壞”的免疫微環(huán)境。前言我曾參與過一項(xiàng)PD-1抑制劑聯(lián)合IDO抑制劑（一種免疫調(diào)節(jié)劑）的臨床試驗(yàn)，一位晚期黑色素瘤患者在治療3個(gè)月后，原發(fā)病灶縮小了60%，且未出現(xiàn)嚴(yán)重免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。這讓我深刻意識(shí)到：理解兩者的協(xié)同機(jī)制，不僅是醫(yī)生制定方案的關(guān)鍵，更是我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理的基礎(chǔ)——只有“知其然更知其所以然”，才能在臨床中敏銳觀察、及時(shí)干預(yù)。02病例介紹病例介紹讓我從一個(gè)具體案例說起。2022年8月，我們科收治了58歲的王叔叔。他因“右足底黑色素瘤術(shù)后2年，發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移1月”入院。2年前他因右足底黑痣破潰、增大行擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后病理提示“皮膚惡性黑色素瘤（厚度4.2mm，ClarkIV級(jí)）”，當(dāng)時(shí)未行輔助治療。1月前因咳嗽、胸痛就診，胸部CT提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)（最大直徑2.3cm），經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為黑色素瘤肺轉(zhuǎn)移，基因檢測(cè)顯示PD-L1表達(dá)陽(yáng)性（CPS=15），無BRAF、NRAS突變。入院時(shí)，王叔叔精神萎靡，自述“夜里咳得睡不著，走兩步就喘”，卡氏評(píng)分（KPS）60分。主管醫(yī)生結(jié)合指南及患者意愿，制定了“帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）聯(lián)合阿西替尼（VEGFR抑制劑，兼具免疫調(diào)節(jié)作用）”的治療方案：帕博利珠單抗200mgQ3W，阿西替尼5mgbid。治療前我們?yōu)樗晟屏嘶€檢查：血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、心肌酶譜均正常，胸部CT提示雙肺轉(zhuǎn)移灶（靶病灶最大徑2.3cm），心電圖無異常。病例介紹治療第2周期后，王叔叔的咳嗽明顯減輕，KPS評(píng)分升至80分；第4周期復(fù)查胸部CT，靶病灶縮小至1.2cm（部分緩解PR）。但第5周期時(shí)，他出現(xiàn)了腹瀉（3次/日，稀便）、乏力，我們立即警惕是否為免疫相關(guān)結(jié)腸炎或阿西替尼的副作用……這個(gè)案例貫穿了聯(lián)合治療的協(xié)同效應(yīng)與護(hù)理挑戰(zhàn)，也讓我更深刻地理解了“機(jī)制指導(dǎo)護(hù)理”的重要性。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王叔叔這類接受免疫聯(lián)合治療的患者，護(hù)理評(píng)估需從“機(jī)制-療效-毒性”三維度展開，既要關(guān)注治療帶來的免疫激活效應(yīng)，也要警惕免疫過度激活或藥物疊加毒性。生理評(píng)估免疫應(yīng)答相關(guān)指標(biāo)：治療前需評(píng)估基線免疫狀態(tài)（如淋巴細(xì)胞亞群、細(xì)胞因子水平），治療中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腫瘤標(biāo)志物（如S100、LDH）、影像學(xué)變化（如靶病灶大小、是否出現(xiàn)“假性進(jìn)展”）。王叔叔治療前CD8+T細(xì)胞比例為18%（正常15%-25%），治療后第4周升至24%，提示效應(yīng)T細(xì)胞激活。毒性反應(yīng)評(píng)估：免疫治療的irAEs（如肺炎、結(jié)腸炎、肝炎）與免疫調(diào)節(jié)劑的毒性（如阿西替尼的高血壓、蛋白尿）可能疊加。王叔叔治療第5周期出現(xiàn)腹瀉，我們需區(qū)分是PD-1抑制劑引起的結(jié)腸炎（常伴腹痛、黏液便），還是阿西替尼的腸道血管毒性（常伴大便潛血）。通過糞便常規(guī)（無白細(xì)胞、潛血陰性）、腸鏡（黏膜輕度充血）及激素試驗(yàn)性治療（腹瀉48小時(shí)內(nèi)緩解），最終確認(rèn)為免疫相關(guān)性結(jié)腸炎。生理評(píng)估基礎(chǔ)功能狀態(tài)：包括KPS評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況（血清白蛋白、前白蛋白）、器官功能（肝腎功能、甲狀腺功能）。王叔叔入院時(shí)白蛋白32g/L（正常35-50g/L），存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良，需干預(yù)以降低治療耐受性風(fēng)險(xiǎn)。心理社會(huì)評(píng)估腫瘤患者常面臨“生存焦慮”與“治療恐懼”的雙重壓力。王叔叔確診轉(zhuǎn)移后曾說：“手術(shù)都沒攔住它，現(xiàn)在吃藥能有用嗎？”我們通過焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，他的得分52分（輕度焦慮）。此外，他的女兒在外地工作，老伴文化程度不高，家庭支持以情感陪伴為主，經(jīng)濟(jì)上需自費(fèi)部分治療費(fèi)用（約30%），這也可能影響治療依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，王叔叔的主要護(hù)理診斷可歸納為：有免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）的風(fēng)險(xiǎn)：與PD-1抑制劑激活自身免疫應(yīng)答有關(guān)，依據(jù)為治療中可能出現(xiàn)的肺炎、結(jié)腸炎、內(nèi)分泌異常等。舒適度改變：乏力、腹瀉：與免疫治療后T細(xì)胞激活消耗能量、腸道黏膜免疫損傷有關(guān)，依據(jù)為王叔叔治療第5周期出現(xiàn)的3次/日腹瀉及自述“全身沒勁兒”。焦慮：與疾病進(jìn)展、治療效果不確定性及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)，依據(jù)為SAS評(píng)分52分、反復(fù)詢問“能活多久”。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腫瘤消耗、治療相關(guān)食欲下降有關(guān)，依據(jù)為血清白蛋白32g/L、入院1月體重下降3kg。知識(shí)缺乏：缺乏免疫聯(lián)合治療的作用機(jī)制、副作用識(shí)別及自我管理知識(shí)，依據(jù)為患者多次詢問“兩種藥一起用是不是毒性更大？”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣“協(xié)同增效、安全可控”的核心，既要促進(jìn)免疫應(yīng)答，又要及時(shí)控制過度免疫反應(yīng)。目標(biāo)1：降低irAEs風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)識(shí)別并干預(yù)措施：基線篩查：治療前完善甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、心肌酶（肌鈣蛋白、CK-MB）、胸部CT（排除隱性肺炎）。王叔叔治療前TSH2.1mIU/L（正常0.27-4.2），治療后每4周復(fù)查，第8周TSH升至6.5mIU/L（亞臨床甲減），及時(shí)補(bǔ)充左甲狀腺素鈉。癥狀監(jiān)測(cè)：每日詢問“有沒有咳嗽、胸痛？大便次數(shù)和性狀？有沒有口干、多飲？”（警惕糖尿病）。王叔叔腹瀉時(shí)，我們記錄大便次數(shù)、性狀，留取糞便標(biāo)本排除感染（如艱難梭菌），并監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）以區(qū)分感染性與免疫性腹瀉。分級(jí)處理：根據(jù)NCI-CTCAE5.0標(biāo)準(zhǔn)，1級(jí)腹瀉（≤4次/日）予洛哌丁胺；2級(jí)（5-8次/日或夜間腹瀉）加用布地奈德；3級(jí)（≥9次/日或失禁）需靜脈激素（甲潑尼龍1-2mg/kg）。王叔叔為2級(jí)腹瀉，予布地奈德灌腸后3天緩解。目標(biāo)2：改善舒適度，提升生活質(zhì)量措施：乏力管理：評(píng)估乏力程度（采用NRS-11評(píng)分，王叔叔為6分），指導(dǎo)“能量守恒”：將活動(dòng)分解為小任務(wù)（如洗漱分3次完成），保證每日7-8小時(shí)睡眠，必要時(shí)補(bǔ)充維生素D（研究顯示低維生素D與免疫治療乏力相關(guān)）。腹瀉護(hù)理：避免高纖維、乳糖、辛辣食物，推薦低渣飲食（如粥、面條）；保持肛周皮膚清潔，涂抹氧化鋅軟膏預(yù)防失禁性皮炎。王叔叔老伴一開始給煮了芹菜粥（高纖維），我們及時(shí)糾正并示范“胡蘿卜泥粥”的做法，他腹瀉期間未出現(xiàn)皮膚破損。目標(biāo)3：緩解焦慮，增強(qiáng)治療信心措施：認(rèn)知干預(yù)：用“免疫細(xì)胞是‘警察’，PD-1抑制劑是‘解除警察手銬’，阿西替尼是‘給警察配槍’”的比喻解釋聯(lián)合機(jī)制，讓王叔叔理解“兩種藥配合能更有效地抓‘腫瘤小偷’”。社會(huì)支持：聯(lián)系他女兒視頻溝通，鼓勵(lì)家屬參與查房；組織“抗癌同伴小組”，邀請(qǐng)既往接受同類治療的患者分享經(jīng)驗(yàn)（如“我當(dāng)時(shí)也腹瀉，現(xiàn)在控制得很好”）。王叔叔后來常說：“聽老張說他都兩年沒復(fù)發(fā)了，我也有信心?！蹦繕?biāo)4：改善營(yíng)養(yǎng)狀況措施：飲食指導(dǎo)：制定“高蛋白+適量碳水”方案（如雞蛋、魚肉、酸奶），每日加餐2次（如堅(jiān)果、藕粉）；王叔叔食欲差時(shí)，推薦“5-6餐/日”，避免空腹。營(yíng)養(yǎng)支持：口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如全營(yíng)養(yǎng)粉），每周監(jiān)測(cè)體重、白蛋白。治療8周后，他的白蛋白升至38g/L，體重增加2kg。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫聯(lián)合治療的并發(fā)癥可分為“免疫相關(guān)”與“調(diào)節(jié)劑相關(guān)”，需重點(diǎn)關(guān)注以下幾類：免疫相關(guān)肺炎（irPneumonitis）觀察要點(diǎn)：咳嗽（尤其是干咳）、胸痛、活動(dòng)后氣促，血氧飽和度下降（<95%），胸部CT可見磨玻璃影或?qū)嵶?。王叔叔治療前CT無異常，第3周期后出現(xiàn)輕微干咳，我們立即復(fù)查CT，提示雙肺散在磨玻璃影（1級(jí)肺炎），予暫停免疫治療、口服潑尼松0.5mg/kg，2周后癥狀消失。免疫相關(guān)內(nèi)分泌疾病最常見為甲狀腺功能異常（甲亢/甲減）和腎上腺功能不全。觀察要點(diǎn)：甲減表現(xiàn)為乏力、怕冷、便秘；甲亢表現(xiàn)為心悸、手抖、體重下降；腎上腺功能不全表現(xiàn)為低血壓、惡心、低血糖。王叔叔治療第8周出現(xiàn)“總覺得冷、大便3天一次”，復(fù)查TSH6.5mIU/L、FT49.2pmol/L（正常12-22），確診亞臨床甲減，予左甲狀腺素鈉50μgqd，1月后癥狀緩解。調(diào)節(jié)劑相關(guān)毒性（以阿西替尼為例）觀察要點(diǎn)：高血壓（發(fā)生率約70%）、蛋白尿（約35%）、手足皮膚反應(yīng)（約25%）。王叔叔治療第2周血壓升至158/96mmHg（基線120/75），我們指導(dǎo)低鹽飲食，加用氨氯地平5mgqd，3天后血壓控制在130/80左右；治療第4周出現(xiàn)手足掌紅斑、脫屑（1級(jí)），予尿素軟膏涂抹，避免摩擦（如穿軟底鞋），未影響治療。07健康教育健康教育健康教育需貫穿治療全程，重點(diǎn)是“授人以漁”，讓患者成為“自我管理的第一責(zé)任人”。治療知識(shí)教育用“圖文手冊(cè)+口頭講解”結(jié)合的方式，解釋聯(lián)合治療的機(jī)制（如“PD-1抑制劑讓T細(xì)胞‘認(rèn)清’腫瘤，阿西替尼讓T細(xì)胞‘跑得更快’”）、用藥時(shí)間（如帕博利珠單抗每3周一次，阿西替尼需固定早晚服用）及漏服處理（如阿西替尼漏服超過6小時(shí)則跳過，不可補(bǔ)服雙倍）。王叔叔起初總記不清阿西替尼的服用時(shí)間，我們讓他設(shè)置手機(jī)鬧鐘，并在藥盒上標(biāo)注“早7點(diǎn)、晚7點(diǎn)”，后來他笑著說：“現(xiàn)在比跳廣場(chǎng)舞的時(shí)間還準(zhǔn)時(shí)！”自我監(jiān)測(cè)教育教會(huì)患者識(shí)別“危險(xiǎn)信號(hào)”：如發(fā)熱（>38.5℃）、持續(xù)干咳、腹瀉>4次/日、胸痛、視力模糊（警惕垂體炎），并強(qiáng)調(diào)“有癥狀立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)，不要硬扛”。王叔叔出院后曾因“突然心慌、手抖”就診，我們急查血糖2.8mmol/L（低血糖），追問發(fā)現(xiàn)他因腹瀉自行停了2天阿西替尼，未調(diào)整飲食，經(jīng)靜脈補(bǔ)糖后好轉(zhuǎn)。生活方式指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)：鼓勵(lì)每日30分鐘低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（可能加重免疫激活）。心理：推薦“正念冥想”APP，指導(dǎo)家屬多傾聽、少說教（如王叔叔說“今天有點(diǎn)累”，老伴不再說“別矯情”，而是說“我陪你躺會(huì)兒”）。隨訪：強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性（如每6-8周查CT評(píng)估療效，每月查甲狀腺功能），王叔叔現(xiàn)在每次復(fù)查都主動(dòng)帶好既往檢查單，說“我要當(dāng)自己的‘病歷管理員’”。08總結(jié)總結(jié)從王叔叔的案例中，我深刻體會(huì)到：腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑的協(xié)同機(jī)制，不僅是“1+1>2”的療效疊加，更是對(duì)腫瘤微環(huán)境的“精準(zhǔn)重塑”。作為護(hù)理工作者，我們需要“知機(jī)制、懂藥物、會(huì)觀察”——既要理解PD-1抑制劑如何解除T細(xì)胞抑制，也要明白免疫調(diào)節(jié)劑如何增強(qiáng)效應(yīng)T細(xì)胞浸潤(rùn)；既要警惕irAEs的“隱匿性”（如亞臨床甲減可能早期僅表現(xiàn)為乏力），也要區(qū)分不同藥物毒性的“特異性”（如