一、前言演講人外科學(xué)總論皮瓣移植術(shù)后血管危象的緊急處理流程要點(diǎn)課件01前言前言作為一名從事顯微外科護(hù)理工作12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“皮瓣移植是把‘命’種在患者身上，術(shù)后72小時(shí)，每一分鐘都可能決定它的生死?！边@句話在我第一次參與血管危象搶救時(shí)，便刻進(jìn)了骨髓里。皮瓣移植術(shù)是修復(fù)組織缺損的“終極武器”，尤其在創(chuàng)傷、腫瘤切除后的修復(fù)中至關(guān)重要。但術(shù)后血管危象（包括動(dòng)脈痙攣/栓塞、靜脈回流障礙）的發(fā)生率高達(dá)5%-15%，是導(dǎo)致皮瓣失敗的主要原因。我曾目睹過(guò)凌晨3點(diǎn)被緊急召回的醫(yī)生，曾見(jiàn)過(guò)患者家屬攥著衣角顫抖著問(wèn)“還能救嗎”，更親歷過(guò)通過(guò)精準(zhǔn)干預(yù)讓原本紫暗的皮瓣逐漸恢復(fù)紅潤(rùn)的瞬間——這些經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：血管危象的處理不是“技術(shù)操作”，而是與時(shí)間賽跑的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”。今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，從護(hù)理視角梳理皮瓣術(shù)后血管危象的緊急處理流程，希望能為臨床同仁提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹去年11月，我科收治了28歲的患者王某某。他是一名機(jī)械維修工人，工作時(shí)右手被高速運(yùn)轉(zhuǎn)的齒輪碾壓，導(dǎo)致右手背皮膚軟組織缺損（約8cm×6cm），肌腱、骨外露。急診行“右前臂橈動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)”，供區(qū)取自右側(cè)前臂，吻合橈動(dòng)脈分支與指背動(dòng)脈、頭靜脈屬支與手背靜脈。術(shù)后第26小時(shí)（凌晨2:15），夜班護(hù)士小吳常規(guī)巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)：皮瓣顏色由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白發(fā)涼，毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)（CRT）由2秒延長(zhǎng)至5秒，觸診皮瓣張力降低，多普勒超聲僅探及微弱動(dòng)脈血流信號(hào)——典型的動(dòng)脈危象！值班醫(yī)生立即啟動(dòng)血管危象處理流程，我作為責(zé)任護(hù)士全程參與了后續(xù)6小時(shí)的搶救。這個(gè)病例像一面鏡子，清晰照見(jiàn)了緊急處理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與細(xì)節(jié)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到小吳的呼叫后，我三步并作兩步?jīng)_進(jìn)病房。此刻，評(píng)估必須“快而準(zhǔn)”，因?yàn)槊恳幻氲耐涎佣伎赡茏屍ぐ晔Щ畈豢赡?。主觀資料收集患者主訴：“右手像泡在冰水里，有點(diǎn)麻麻的，剛才疼得醒過(guò)來(lái)。”疼痛評(píng)分（NRS）6分（術(shù)前2分）。家屬補(bǔ)充：“他術(shù)后一直不敢動(dòng)右手，說(shuō)怕碰著皮瓣?！笨陀^指標(biāo)觀察0504020301顏色：皮瓣中央由術(shù)前“櫻桃紅”變?yōu)椤跋灠咨?，邊緣略發(fā)紺（動(dòng)脈缺血早期表現(xiàn)）。溫度：皮瓣表面溫度30℃（正常32-35℃），供區(qū)皮膚溫度33℃，溫差＞3℃。毛細(xì)血管反應(yīng)（CRT）：輕壓皮瓣邊緣1秒，松手后恢復(fù)紅潤(rùn)時(shí)間由術(shù)前2秒延長(zhǎng)至7秒（正常≤3秒）。張力與彈性：皮瓣觸之松軟，按壓后無(wú)明顯回彈（動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致組織灌注減少）。血流信號(hào)：手持多普勒儀在吻合口近端可聞及清晰動(dòng)脈搏動(dòng)音（“呼呼”聲），遠(yuǎn)端僅能聽(tīng)到極弱的“沙沙”聲；靜脈血流信號(hào)由術(shù)前“連續(xù)嗡鳴”變?yōu)椤伴g歇性雜音”。誘因排查快速回顧術(shù)后護(hù)理記錄：室溫22℃（目標(biāo)25-28℃），患者因怕冷自行蓋了厚被子，右手被壓在身側(cè)2小時(shí)；術(shù)后未使用擴(kuò)血管藥物（罌粟堿）；患者訴“緊張得沒(méi)敢喝水”，術(shù)后6小時(shí)尿量?jī)H200ml（可能血容量不足）。這些線索串聯(lián)起來(lái)：低溫+體位壓迫+血容量不足+未預(yù)防性擴(kuò)管，共同誘發(fā)了動(dòng)脈痙攣。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1組織灌注無(wú)效（皮瓣）：與動(dòng)脈痙攣/栓塞、血容量不足有關(guān)。（首要問(wèn)題，直接威脅皮瓣存活）2急性疼痛：與組織缺血、血管痙攣有關(guān)。（疼痛會(huì)加重交感神經(jīng)興奮，進(jìn)一步誘發(fā)痙攣）3焦慮：與擔(dān)心皮瓣失敗、預(yù)后不良有關(guān)。（患者反復(fù)問(wèn)“是不是要重新手術(shù)？”，家屬眼眶發(fā)紅）4知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后體位、保暖、補(bǔ)液的相關(guān)知識(shí)。（患者自行調(diào)整體位，未主動(dòng)飲水）505護(hù)理目標(biāo)與措施首要目標(biāo)：30分鐘內(nèi)改善皮瓣灌注，4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常血流措施1：環(huán)境與體位干預(yù)（立即執(zhí)行）調(diào)高室溫至28℃，用40W烤燈（距離30cm）持續(xù)照射皮瓣（避免燙傷），皮瓣表面溫度目標(biāo)32-35℃。協(xié)助患者取平臥位，右手下墊軟枕，保持與心臟平齊（高于心臟會(huì)降低灌注壓，低于心臟會(huì)增加靜脈淤滯），解除被子對(duì)右手的壓迫。措施2：藥物干預(yù)（5分鐘內(nèi)啟動(dòng)）遵醫(yī)囑靜推罌粟堿30mg（直接松弛血管平滑?。?小時(shí)重復(fù)1次；低分子右旋糖酐500ml靜滴（降低血液黏稠度）；生理鹽水500ml快速補(bǔ)液（30分鐘內(nèi)輸完），目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h（患者體重65kg，目標(biāo)≥32.5ml/h）；疼痛劇烈時(shí)，肌注哌替啶50mg（緩解疼痛，抑制交感興奮）。首要目標(biāo)：30分鐘內(nèi)改善皮瓣灌注，4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常血流措施1：環(huán)境與體位干預(yù)（立即執(zhí)行）STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1措施3：動(dòng)態(tài)觀察（每15分鐘記錄1次）顏色：15分鐘后，皮瓣中央由蒼白轉(zhuǎn)為淡紫色（動(dòng)脈血流部分恢復(fù)）；30分鐘后，邊緣出現(xiàn)淡紅色；溫度：30分鐘后升至32℃；CRT：30分鐘后縮短至4秒，1小時(shí)后3秒；多普勒：30分鐘后遠(yuǎn)端可聞及規(guī)律“呼呼”聲，2小時(shí)后血流信號(hào)接近術(shù)前。次要目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分，4小時(shí)內(nèi)焦慮情緒緩解措施1：疼痛管理藥物鎮(zhèn)痛同時(shí)，指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)（他術(shù)前提過(guò)喜歡周杰倫），用左手輕握壓力球分散注意力；調(diào)整體位時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉皮瓣。措施2：心理支持拉起床簾保護(hù)隱私，握著患者未受傷的左手說(shuō)：“我們剛才用了擴(kuò)血管的藥，皮瓣顏色已經(jīng)在變好了，您看這里（指皮瓣邊緣）是不是有點(diǎn)粉了？”；向家屬解釋：“現(xiàn)在是關(guān)鍵期，但我們已經(jīng)做了最有效的處理，您穩(wěn)定情緒，患者才能更安心。”06措施1：即刻教育（結(jié)合操作講解）措施1：即刻教育（結(jié)合操作講解）調(diào)整烤燈時(shí)說(shuō)：“這個(gè)燈是給皮瓣保暖的，您感覺(jué)熱了就告訴我，我們調(diào)遠(yuǎn)些，千萬(wàn)別自己挪動(dòng)?！?；補(bǔ)液時(shí)說(shuō)：“您剛才有點(diǎn)脫水，現(xiàn)在多輸點(diǎn)液體，皮瓣的血就夠了，等會(huì)您可以少量多次喝水（每次50ml，2小時(shí)內(nèi)喝300ml）。”07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血管危象處理過(guò)程中，可能繼發(fā)其他并發(fā)癥，需“眼觀六路”：出血（最危險(xiǎn)）1243罌粟堿、低分子右旋糖酐有抗凝作用，需觀察：吻合口敷料有無(wú)滲血（每30分鐘查看1次）；引流管性狀（本例引流液始終為淡紅色，量＜10ml/h）；患者有無(wú)牙齦出血、皮下瘀斑（本例未出現(xiàn)）。1234感染（隱匿威脅）213嚴(yán)格手衛(wèi)生，接觸皮瓣前戴無(wú)菌手套；觀察皮瓣周圍有無(wú)紅腫、滲液（本例皮緣稍紅，但無(wú)滲液，予碘伏消毒2次/日）；監(jiān)測(cè)體溫（本例37.2℃，正常）。血栓再形成（易被忽視）每2小時(shí)協(xié)助患者活動(dòng)左手、雙下肢（預(yù)防深靜脈血栓）；觀察患側(cè)手指有無(wú)腫脹（本例右手未制動(dòng)，手指可輕微活動(dòng)，無(wú)腫脹）。經(jīng)過(guò)6小時(shí)搶救，皮瓣顏色紅潤(rùn)（CRT2秒），溫度34℃，多普勒血流信號(hào)清晰——搶救成功！患者疼痛評(píng)分1分，握著我的手說(shuō)：“剛才真怕保不住手，現(xiàn)在踏實(shí)多了?！?8健康教育健康教育血管危象的預(yù)防遠(yuǎn)重于搶救。本例患者出院時(shí)，我們用“三查三避免”總結(jié)健康教育：“三查”：自我觀察要點(diǎn)查顏色：正常應(yīng)與周圍皮膚相近（略紅潤(rùn)），蒼白→動(dòng)脈問(wèn)題，紫暗→靜脈問(wèn)題；01查溫度：用對(duì)側(cè)手背輕觸皮瓣，若明顯發(fā)涼（溫差＞3℃），立即就醫(yī)；02查彈性：輕壓皮瓣，1-2秒內(nèi)恢復(fù)紅潤(rùn)為正常，超過(guò)3秒需警惕。03“三避免”：誘發(fā)因素控制避免低溫：外出戴保暖手套，不用冷水洗手；1避免壓迫：睡覺(jué)不壓患側(cè)，不提重物（3個(gè)月內(nèi)＜2kg）；2避免焦慮：保持情緒平穩(wěn)（焦慮會(huì)升高血壓，誘發(fā)血管痙攣）。3出院前，我們給患者一張“血管危象預(yù)警卡”，背面印著科室24小時(shí)電話：“有問(wèn)題隨時(shí)打，我們一直都在?！?09總結(jié)總結(jié)這例搶救讓我更深切體會(huì)到：皮瓣術(shù)后血管危象的處理，是“細(xì)節(jié)決定成敗”的典范——室溫差1℃、體位偏10、少喝200ml水，都可能