一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，72歲，已婚，退休教師，育有1子1女，子女均在本地居住，可定期探望。患者于2024年3月10日因“反復(fù)頭暈、胸悶2月余，加重伴雙下肢水腫1周”入院。（二）既往病史高血壓病史18年，最高血壓達(dá)190/110mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平控釋片30mgqd、纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制在140-160/85-95mmHg之間，血壓波動(dòng)較大，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。2型糖尿病病史12年，初始口服“二甲雙胍片0.5gtid”，5年前因血糖控制不佳改為“胰島素注射液（諾和靈30R）早18U、晚14U皮下注射”，空腹血糖多在8.0-10.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.0-15.0mmol/L，未嚴(yán)格控制飲食。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史6年，曾于2020年行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（右冠狀動(dòng)脈），術(shù)后規(guī)律服用“阿司匹林腸溶片100mgqd、氯吡格雷片75mgqd（服用1年后續(xù)用阿司匹林）、阿托伐他汀鈣片20mgqn”，偶有活動(dòng)后胸悶癥狀，休息后可緩解。慢性阻塞性肺疾病病史5年，每年冬季易出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，曾多次因急性加重入院治療，長(zhǎng)期家庭氧療（流量1-2L/min，每日約10小時(shí)）。（三）現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，伴頭重腳輕感，偶有視物旋轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐；同時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，休息3-5分鐘可緩解，每日發(fā)作2-3次。1周前上述癥狀加重，頭暈明顯，行走需人攙扶，胸悶發(fā)作次數(shù)增加至每日5-6次，且出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，從足踝部蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，夜間可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，為求進(jìn)一步診治收入院。（四）體格檢查T：36.5℃，P：88次/分，R：22次/分，BP：155/95mmHg，身高170cm，體重78kg，BMI：26.9kg/m2。一般狀況：神志清楚，精神萎靡，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，雙下肢可見對(duì)稱性凹陷性水腫，壓之2秒恢復(fù)。頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。頸部：頸軟，無抵抗，頸靜脈充盈，未見明顯怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸部：肺部：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音，未聞及干性啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線外1.0cm，心界向左下擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血液檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62.5%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L。生化指標(biāo)：空腹血糖9.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.9%，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，肌酐135μmol/L（參考值57-97μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（參考值3.1-6.9mmol/L），尿酸450μmol/L（參考值150-416μmol/L），鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（參考值0-25U/L），肌紅蛋白45ng/ml（參考值0-70ng/ml），肌鈣蛋白I0.05ng/ml（參考值0-0.04ng/ml）略升高。B型腦鈉肽（BNP）：650pg/ml（參考值0-100pg/ml）。尿液檢查：尿蛋白（+），尿糖（++），尿微量白蛋白/肌酐比值350mg/g（參考值＜30mg/g）。心電圖：竇性心律，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置）。胸部X線片：雙肺紋理增多、紊亂，肺野透亮度增加，心影增大，心胸比0.58。心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑56mm（參考值男性＜55mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）48%（參考值50%-70%），左心室肥厚，室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，左側(cè)可見多個(gè)斑塊形成，最大斑塊大小約1.2×0.3cm，管腔狹窄程度約30%。（六）社會(huì)心理評(píng)估患者退休前為教師，文化程度較高，對(duì)自身疾病有一定了解，但因多種疾病纏身，治療方案復(fù)雜，常感力不從心，存在焦慮情緒。家屬對(duì)患者關(guān)心程度較高，但缺乏專業(yè)的護(hù)理知識(shí)，在飲食、用藥監(jiān)督方面存在不足。患者經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致的肺通氣和換氣功能障礙、心功能不全有關(guān)。依據(jù)：患者有慢性阻塞性肺疾病病史，雙肺底可聞及少量濕性啰音，呼吸頻率22次/分，略高于正常范圍。（二）體液過多與心功能不全引起的水鈉潴留有關(guān)。依據(jù)：患者雙下肢出現(xiàn)對(duì)稱性凹陷性水腫，肝頸靜脈回流征陽性，BNP650pg/ml高于正常。（三）血糖過高與糖尿病病情控制不佳、胰島素劑量不足及飲食控制不當(dāng)有關(guān)。依據(jù)：空腹血糖9.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.9%，均高于正常范圍，尿糖（++）。（四）血壓過高與高血壓病史、藥物治療方案未達(dá)到理想效果及血壓監(jiān)測(cè)不規(guī)律有關(guān)。依據(jù)：入院血壓155/95mmHg，既往血壓控制在140-160/85-95mmHg之間，未達(dá)標(biāo)。（五）活動(dòng)無耐力與心功能不全、體能下降有關(guān)。依據(jù)：患者稍活動(dòng)即出現(xiàn)胸悶，精神萎靡，行走需人攙扶。（六）焦慮與疾病種類多、病情反復(fù)、治療復(fù)雜有關(guān)。依據(jù)：患者對(duì)自身疾病預(yù)后擔(dān)憂，情緒低落。（七）潛在并發(fā)癥：腦卒中、心肌梗死、糖尿病腎病進(jìn)展、腎功能進(jìn)一步惡化與高血壓、高血糖、高血脂控制不佳及動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。依據(jù)：患者存在多種心血管危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈有斑塊形成，肌酐、尿素氮已升高，尿蛋白（+）。（八）知識(shí)缺乏與對(duì)多種疾病的協(xié)同管理、用藥知識(shí)、飲食注意事項(xiàng)等了解不足有關(guān)。依據(jù)：患者未嚴(yán)格控制飲食，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓、血糖，家屬缺乏專業(yè)護(hù)理知識(shí)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者呼吸困難緩解，呼吸頻率維持在16-20次/分，血氧飽和度維持在90%以上（吸氧狀態(tài)下）。雙下肢水腫減輕，每日體重下降0.5-1kg，出入量基本平衡?？崭寡强刂圃?.0-8.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下。血壓控制在140/90mmHg以下?；颊呋顒?dòng)耐力有所提高，可在室內(nèi)緩慢行走50米，無明顯胸悶不適?；颊呓箲]情緒減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。未發(fā)生腦卒中、心肌梗死等急性并發(fā)癥。患者及家屬能說出1-2項(xiàng)控制血壓、血糖的飲食注意事項(xiàng)。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）患者氣體交換功能穩(wěn)定，在適當(dāng)活動(dòng)時(shí)無明顯呼吸困難。雙下肢水腫基本消退，體液平衡維持穩(wěn)定?？崭寡欠€(wěn)定在7.0mmol/L左右，糖化血紅蛋白逐漸下降。血壓持續(xù)控制在140/90mmHg以下，波動(dòng)幅度小。患者活動(dòng)耐力明顯提高，可獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，如洗漱、穿衣等?；颊呓箲]情緒明顯改善，能積極配合治療和護(hù)理。各項(xiàng)指標(biāo)趨于穩(wěn)定，延緩糖尿病腎病、腎功能惡化等并發(fā)癥的進(jìn)展?；颊呒凹覍僬莆斩喾N疾病協(xié)同管理的知識(shí)，能正確監(jiān)測(cè)血壓、血糖，遵醫(yī)囑用藥和控制飲食。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理給予持續(xù)低流量吸氧，流量1-2L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持在90%以上，根據(jù)血氧情況調(diào)整氧流量。每日評(píng)估患者呼吸困難程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、叩背，每2小時(shí)1次，促進(jìn)痰液排出。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀釋痰液，利于咳出。保持室內(nèi)空氣流通，溫度維持在18-22℃，濕度50%-60%，減少環(huán)境刺激。觀察患者呼吸形態(tài)變化，若出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺加重等情況，及時(shí)通知醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇?xì)忪F劑）按需使用，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（二）體液過多的護(hù)理嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、尿量、嘔吐量等，保證出入量平衡，若入量大于出量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整利尿劑用量。每日同一時(shí)間、同一條件下測(cè)量體重，監(jiān)測(cè)體重變化，若體重短期內(nèi)增加明顯，提示水鈉潴留加重。指導(dǎo)患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在3g以內(nèi)，避免食用腌制食品、罐頭等含鈉高的食物。遵醫(yī)囑給予利尿劑治療（呋塞米20mgivqd、螺內(nèi)酯20mgpobid），觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如尿量變化、有無電解質(zhì)紊亂（定期監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、氯）。抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間站立或坐位，適當(dāng)活動(dòng)雙下肢，預(yù)防深靜脈血栓形成。（三）血糖過高的護(hù)理監(jiān)測(cè)血糖：每日監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，記錄血糖變化情況，根據(jù)血糖值遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量。入院后第3天，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果（空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.5mmol/L），將胰島素注射液（諾和靈30R）調(diào)整為早20U、晚16U皮下注射。飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個(gè)性化飲食方案，控制總熱量攝入，碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)15%-20%，脂肪20%-30%。合理分配三餐，做到定時(shí)定量，避免暴飲暴食。指導(dǎo)患者選擇低升糖指數(shù)食物，如粗糧、雜豆、新鮮蔬菜等，避免食用甜食、含糖飲料。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者心功能情況，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如床邊坐位、室內(nèi)緩慢行走等，每次運(yùn)動(dòng)10-15分鐘，每日2-3次，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)過程中監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸及有無胸悶、頭暈等不適，如有異常立即停止運(yùn)動(dòng)。胰島素注射護(hù)理：指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行胰島素注射，包括注射部位的選擇（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等）、注射方法、劑量抽取及消毒等。告知患者注射后注意事項(xiàng)，如觀察有無低血糖反應(yīng)（頭暈、心慌、出汗等），出現(xiàn)低血糖時(shí)及時(shí)進(jìn)食含糖食物。（四）血壓過高的護(hù)理監(jiān)測(cè)血壓：每日定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓4次（晨起、上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)、睡前），測(cè)量血壓前患者需休息15-30分鐘，避免情緒激動(dòng)、吸煙、飲濃茶等。記錄血壓變化，觀察血壓波動(dòng)情況。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物，將硝苯地平控釋片改為30mgbid，纈沙坦膠囊劑量不變。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可擅自增減藥量或停藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無頭暈、頭痛、下肢水腫等。生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息，避免熬夜；保持情緒穩(wěn)定，避免緊張、焦慮；戒煙限酒；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，控制體重。避免誘發(fā)血壓升高的因素：告知患者避免突然改變體位，防止體位性低血壓；保持大便通暢，避免用力排便。（五）活動(dòng)無耐力的護(hù)理評(píng)估患者活動(dòng)耐力情況，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。初始階段協(xié)助患者進(jìn)行床上被動(dòng)活動(dòng)，如肢體屈伸、翻身等；病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，如床邊站立、室內(nèi)行走等。活動(dòng)過程中密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)胸悶、氣促、頭暈等不適，立即停止活動(dòng)，協(xié)助患者休息，并監(jiān)測(cè)生命體征。為患者創(chuàng)造舒適的活動(dòng)環(huán)境，減少活動(dòng)時(shí)的障礙物，保證活動(dòng)安全。鼓勵(lì)患者逐漸獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，增強(qiáng)其自信心和自理能力。（六）焦慮的護(hù)理與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，了解焦慮的原因。向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，用通俗易懂的語言解答患者的疑問，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂、冥想等，緩解焦慮情緒。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理疏導(dǎo)。（七）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及肢體活動(dòng)情況，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體麻木、無力、言語不清等腦卒中先兆癥狀，或突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難等心肌梗死癥狀，立即通知醫(yī)生，并配合搶救。定期監(jiān)測(cè)腎功能、尿蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)，觀察有無腎功能進(jìn)一步惡化的跡象。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，避免使用腎毒性藥物。控制危險(xiǎn)因素：嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂，遵醫(yī)囑按時(shí)服用阿司匹林、阿托伐他汀等藥物，預(yù)防血栓形成和動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別并發(fā)癥的早期癥狀，如出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。（八）知識(shí)缺乏的護(hù)理制定健康教育計(jì)劃，根據(jù)患者及家屬的文化程度和接受能力，采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等多種方式進(jìn)行健康教育。疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項(xiàng)，讓其了解多種疾病協(xié)同管理的重要性。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者各類藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥，不可擅自調(diào)整藥物。飲食指導(dǎo)：反復(fù)強(qiáng)調(diào)飲食控制的重要性，指導(dǎo)患者及家屬掌握食物的選擇和搭配，如何計(jì)算每日熱量攝入等。自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)患者及家屬正確測(cè)量血壓、血糖的方法，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果，定期復(fù)診?？祻?fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，如呼吸功能鍛煉（腹式呼吸、縮唇呼吸）、肢體功能鍛煉等，提高生活質(zhì)量。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損改善情況入院第7天，患者呼吸困難癥狀明顯緩解，呼吸頻率穩(wěn)定在18次/分，吸氧狀態(tài)下血氧飽和度維持在92%-94%。雙肺底濕性啰音減少，胸部X線片復(fù)查示雙肺紋理較前清晰。（二）體液過多改善情況經(jīng)過1周的護(hù)理干預(yù)，患者雙下肢水腫明顯減輕，由入院時(shí)的膝關(guān)節(jié)以下水腫消退至踝關(guān)節(jié)周圍，壓之1秒恢復(fù)。每日體重平均下降0.6kg，7天共下降4.2kg。24小時(shí)出入量基本平衡，BNP降至350pg/ml。（三）血糖控制情況入院后通過調(diào)整胰島素劑量、飲食控制和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，患者血糖逐漸下降。入院第7天，空腹血糖控制在7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在9.2mmol/L，尿糖轉(zhuǎn)為（±）。糖化血紅蛋白因檢測(cè)周期原因，暫未復(fù)查，但血糖整體呈下降趨勢(shì)。（四）血壓控制情況調(diào)整降壓藥物后，患者血壓逐漸下降并趨于穩(wěn)定。入院第7天，血壓控制在135/85mmHg，達(dá)到目標(biāo)值。血壓波動(dòng)幅度減小，晨起血壓與睡前血壓差值在10/5mmHg以內(nèi)。（五）活動(dòng)耐力改善情況患者活動(dòng)耐力逐漸提高，入院第7天可獨(dú)立在室內(nèi)緩慢行走100米，無明顯胸悶不適。精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)參與日?；顒?dòng)。（六）焦慮情緒改善情況通過心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，患者焦慮情緒明顯減輕。能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情，對(duì)治療充滿信心，情緒穩(wěn)定。家屬反映患者不再像入院時(shí)那樣沉默寡言，愿意與家人溝通。（七）并發(fā)癥預(yù)防情況住院期間，患者未發(fā)生腦卒中、心肌梗死等急性并發(fā)癥。復(fù)查肌酐125μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，較入院時(shí)略有下降；尿蛋白仍為（+），但尿微量白蛋白/肌酐比值降至280mg/g，提示糖尿病腎病進(jìn)展得到一定控制。（八）知識(shí)掌握情況出院前通過提問和操作演示的方式評(píng)估，患者及家屬能正確說出控制血壓、血糖的飲食注意事項(xiàng)，如低鹽、低脂、低糖飲食，控制總熱量攝入等；能正確測(cè)量血壓、血糖，并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果；了