老年脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張桂蘭，女性，68歲，住院號：2024031008，因“發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎10年，加重伴腰背部疼痛6個(gè)月”于2024年3月10日入院?；颊?0年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)脊柱向右側(cè)彎曲，無明顯疼痛、活動受限，未予系統(tǒng)治療；近6個(gè)月來腰背部疼痛逐漸加重，靜息時(shí)疼痛明顯，活動后加劇，夜間常因疼痛影響睡眠，日常行走距離不足100米，無法獨(dú)立完成彎腰、轉(zhuǎn)身等動作，為求進(jìn)一步治療就診我院，門診以“退行性脊柱側(cè)彎（T8-L2）”收入骨科。患者既往有高血壓病史15年，長期規(guī)律服用硝苯地平控釋片30mg每日1次，血壓控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍片0.5g每日3次，空腹血糖波動于7.0-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖未規(guī)律監(jiān)測。無冠心病、腦血管疾病病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。患者已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，可提供陪護(hù)；患者文化程度為小學(xué)，對疾病相關(guān)知識了解較少，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)效果。（二）身體評估生命體征：入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓142/88mmHg；身高152cm，體重48kg，體重指數(shù)（BMI）20.9kg/m2，屬于正常體重范圍下限。?？圃u估：站立位時(shí)可見脊柱胸腰段向右側(cè)明顯彎曲，雙肩不等高（右側(cè)肩峰較左側(cè)低約2cm），骨盆輕度傾斜（右側(cè)髂前上棘較左側(cè)低1cm）；腰背部肌肉緊張，T8-L2椎體棘突旁壓痛（+），叩擊痛（+），無放射痛；雙下肢感覺對稱，痛覺、觸覺正常，雙下肢肌力4+級（左側(cè)股四頭肌肌力稍弱，約4級），膝腱反射、跟腱反射對稱引出，Babinski征（-），Chaddock征（-）；直腿抬高試驗(yàn)（-），“4”字試驗(yàn)（-）；疼痛評估采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），靜息時(shí)NRS評分4分，活動時(shí)NRS評分6分；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估采用Braden評分量表，得18分（感知能力3分、潮濕程度3分、活動能力2分、移動能力2分、營養(yǎng)狀況3分、摩擦力和剪切力5分），屬于中度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。其他評估：皮膚黏膜完整，無紅腫、破損；胸廓對稱，呼吸運(yùn)動正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分；外陰及肛周皮膚正常，無異常分泌物。（三）輔助檢查影像學(xué)檢查：2024年3月10日門診全脊柱正側(cè)位X線片示：T8-L2椎體向右側(cè)凸，Cobb角42°，腰椎前凸角減?。s25°，正常參考值40°-60°），T10椎體輕度楔形變（壓縮程度約10%），椎體邊緣可見骨質(zhì)增生；全脊柱CT示：T8-L2椎體右側(cè)凸，椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎間隙未見明顯狹窄，雙側(cè)椎弓根形態(tài)正常，無明顯骨質(zhì)破壞；全脊柱MRI示：T8-L2椎間盤輕度膨出，硬膜囊無明顯受壓，脊髓信號均勻，未見明顯異常信號影，黃韌帶無明顯肥厚。實(shí)驗(yàn)室檢查：2024年3月10日入院血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例65%（正常參考值50%-70%），血紅蛋白125g/L（正常參考值110-150g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；生化全套：空腹血糖7.8mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），肌酐78μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血鈣2.2mmol/L（正常參考值2.0-2.75mmol/L），白蛋白35g/L（正常參考值35-50g/L）；凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間11.5秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（正常參考值25-37秒），凝血酶時(shí)間13秒（正常參考值12-16秒），纖維蛋白原3.2g/L（正常參考值2-4g/L）；糖化血紅蛋白7.2%（正常參考值4%-6%）。其他檢查：2024年3月11日心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖；胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。二、護(hù)理問題與診斷（一）疼痛：與脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后組織損傷、肌肉痙攣有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后主訴術(shù)區(qū)持續(xù)性脹痛，靜息時(shí)NRS評分5分，翻身、坐起等活動時(shí)NRS評分升至6-7分，表情痛苦，活動意愿降低；查體可見術(shù)區(qū)周圍肌肉緊張，按壓時(shí)疼痛加劇。（二）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后長期臥床、活動受限、Braden評分18分有關(guān)依據(jù)：患者為老年女性，皮膚彈性較差，BMI接近正常下限，術(shù)后需長期臥床，自主活動能力喪失，需依賴他人協(xié)助翻身；Braden評分18分，提示中度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)區(qū)敷料覆蓋范圍較大，增加局部皮膚潮濕、受壓風(fēng)險(xiǎn)。（三）軀體活動障礙：與術(shù)后傷口疼痛、脊柱制動要求、雙下肢肌力減弱有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后無法自主翻身、坐起及站立，需護(hù)理人員協(xié)助完成體位變換；雙下肢肌力4級（左側(cè)股四頭肌肌力稍弱），無法支撐軀體重量，日常活動如洗漱、進(jìn)食均需他人協(xié)助，活動范圍局限于病床。（四）血糖過高：與2型糖尿病病史、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者既往有10年2型糖尿病病史，入院時(shí)空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%；術(shù)后第1天空腹血糖升至8.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.3mmol/L，超出正?？刂品秶嬖谝蜓沁^高導(dǎo)致傷口愈合延遲、感染風(fēng)險(xiǎn)增加的可能。（五）焦慮：與擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)效果、住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后頻繁向護(hù)理人員及家屬詢問“傷口會不會愈合不好”“以后還能不能正常走路”，夜間入睡困難，表情緊張，語速加快；家屬表示患者術(shù)前即反復(fù)擔(dān)憂手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后因疼痛及活動受限，焦慮情緒加重。（六）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺部感染、內(nèi)固定松動依據(jù)：患者為老年患者，術(shù)后長期臥床，下肢活動減少，靜脈回流緩慢，存在深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；老年患者呼吸道黏膜功能減退，術(shù)后疼痛導(dǎo)致咳嗽、排痰能力下降，易發(fā)生肺部感染；脊柱矯形術(shù)后內(nèi)固定物需承受脊柱負(fù)荷，若患者未遵循制動要求或康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)，可能出現(xiàn)內(nèi)固定松動、移位。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)患者靜息時(shí)NRS評分降至3分以下，活動時(shí)NRS評分降至4分以下；患者能掌握2-3種非藥物鎮(zhèn)痛方法，主動配合疼痛評估與護(hù)理。計(jì)劃：（1）藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑于術(shù)后6小時(shí)開始給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，每12小時(shí)1次，術(shù)后48小時(shí)根據(jù)疼痛評分調(diào)整為口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次；若NRS評分＞4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，考慮增加藥物劑量或更換鎮(zhèn)痛藥物。（2）非藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)給予術(shù)區(qū)冷敷（使用一次性冰袋，外包毛巾，避免直接接觸皮膚），每次20-30分鐘，每4小時(shí)1次，減輕局部組織水腫與疼痛；術(shù)后24小時(shí)后改為術(shù)區(qū)熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒）、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從足部開始，依次收縮、放松各肌群，每個(gè)肌群保持5秒，放松10秒），每日3次，每次15-20分鐘。（3）疼痛評估：術(shù)后每4小時(shí)評估1次NRS評分，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛措施效果；若患者出現(xiàn)疼痛突然加劇或疼痛性質(zhì)改變，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，排除內(nèi)固定松動、傷口感染等異常情況。（二）皮膚護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：住院期間患者皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損發(fā)生；患者及家屬能掌握壓瘡預(yù)防的重要性及簡單護(hù)理方法。計(jì)劃：（1）體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥，6小時(shí)后協(xié)助患者進(jìn)行軸式翻身（2名護(hù)理人員協(xié)作，一人固定肩部與胸部，一人固定腰部與臀部，保持脊柱在一條直線上，避免扭曲），每2小時(shí)1次，翻身時(shí)觀察皮膚情況，尤其關(guān)注骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位。（2）皮膚保護(hù)：每日用溫水為患者擦浴2次，保持皮膚清潔干燥，擦浴時(shí)動作輕柔，避免摩擦術(shù)區(qū)敷料；骨隆突部位墊軟枕或氣墊圈，減輕局部壓力；術(shù)區(qū)敷料每日觀察，若出現(xiàn)滲血、滲液，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換，保持敷料干燥清潔。（3）營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)科協(xié)作，為患者制定高蛋白、高維生素飲食計(jì)劃，每日蛋白質(zhì)攝入量控制在1.2-1.5g/kg（約58-72g），如每日食用雞蛋2個(gè)、牛奶500ml、魚肉100g，同時(shí)增加新鮮蔬菜（如菠菜、西蘭花）、水果（如蘋果、香蕉）攝入，改善皮膚營養(yǎng)狀況；每周監(jiān)測1次血清白蛋白水平，若低于35g/L，遵醫(yī)囑給予白蛋白靜脈輸注。（4）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估：每日評估1次Braden評分，若評分≤16分，增加翻身頻次至每1小時(shí)1次，必要時(shí)使用氣墊床，加強(qiáng)皮膚護(hù)理措施。（三）軀體活動障礙護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)患者能自主完成軸式翻身；術(shù)后2周內(nèi)患者能在助行器輔助下站立行走50米；術(shù)后3周內(nèi)患者能獨(dú)立完成洗漱、進(jìn)食等日?；顒樱|體活動能力逐步恢復(fù)。計(jì)劃：（1）體位訓(xùn)練：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行軸式翻身訓(xùn)練，先向患者講解翻身原理與配合要點(diǎn)，再由護(hù)理人員示范，指導(dǎo)患者雙手交叉放于胸前，配合護(hù)理人員翻身；術(shù)后3天開始協(xié)助患者坐起，先搖高床頭30°，觀察患者有無頭暈、惡心等不適，適應(yīng)5分鐘后逐漸將床頭搖至60°、90°，每次坐起時(shí)間從10分鐘逐漸延長至30分鐘，每日3次。（2）康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動（踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，每個(gè)動作保持5秒，每次10-15分鐘，每小時(shí)1次），促進(jìn)下肢靜脈回流；術(shù)后第3天開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練（膝關(guān)節(jié)伸直，收縮股四頭肌，保持5秒，放松3秒，每次10-15分鐘，每日3次）、直腿抬高訓(xùn)練（平臥時(shí)緩慢抬高下肢，使下肢與床面呈30°角，保持5秒，緩慢放下，每次10分鐘，每日2次）；術(shù)后1周開始進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練（五點(diǎn)支撐法：仰臥位，雙足、雙肘、頭部支撐床面，抬起臀部，使身體呈拱橋狀，保持5秒，放松3秒，每次5-10分鐘，每日2次），訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)患者耐受情況逐漸增加。（3）協(xié)助活動：協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食、排便等日?；顒?，避免患者自行用力導(dǎo)致傷口裂開或脊柱扭曲；為患者提供床邊便器，指導(dǎo)患者使用時(shí)保持脊柱中立位，避免彎腰；術(shù)后2周開始協(xié)助患者使用助行器行走，先在床邊站立5分鐘，適應(yīng)后緩慢行走，每次行走距離從10米逐漸延長至50米，每日2次。（四）血糖護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下；患者及家屬能掌握血糖監(jiān)測方法與糖尿病飲食要求，主動配合血糖管理。計(jì)劃：（1）血糖監(jiān)測：術(shù)后前3天每4小時(shí)監(jiān)測1次指尖血糖（包括空腹、三餐后2小時(shí)、睡前），記錄血糖變化趨勢；術(shù)后3天若血糖穩(wěn)定，改為每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖，共4次；若血糖＞8.0mmol/L，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整降糖方案。（2）飲食干預(yù)：與營養(yǎng)科協(xié)作，為患者制定糖尿病飲食計(jì)劃，每日總熱量控制在1500-1800kcal，碳水化合物占50%-60%（約190-270g），蛋白質(zhì)占15%-20%（約58-90g），脂肪占20%-30%（約33-60g）；采用少食多餐制，每日5-6餐（三餐主食各100g，上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)、睡前各加餐1次，如無糖酸奶100ml或蘋果半個(gè)），避免進(jìn)食高糖、高脂肪食物（如糖果、油炸食品）。（3）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物，術(shù)后第1天因空腹血糖8.9mmol/L，予門冬胰島素注射液（餐前即刻注射，劑量根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整，初始劑量為6U）聯(lián)合甘精胰島素注射液（睡前注射，初始劑量為8U）；每日根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，若空腹血糖＜7.0mmol/L、餐后2小時(shí)血糖＜10.0mmol/L，維持當(dāng)前劑量，若血糖持續(xù)偏高或偏低，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整。（4）健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解血糖控制對術(shù)后恢復(fù)的重要性，指導(dǎo)患者家屬使用血糖儀監(jiān)測指尖血糖（包括采血部位選擇、血糖儀操作方法、結(jié)果記錄）；告知患者低血糖癥狀（如頭暈、心慌、出冷汗、乏力）及應(yīng)對措施（立即口服15g碳水化合物，如半杯果汁或3塊糖果，15分鐘后復(fù)測血糖，若仍低可重復(fù)補(bǔ)充）。（五）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘以內(nèi)，無頻繁詢問預(yù)后情況；患者及家屬能正確認(rèn)識術(shù)后恢復(fù)過程，主動參與護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練。計(jì)劃：（1）心理溝通：每日與患者溝通2次，每次15-20分鐘，采用傾聽、共情的溝通方式，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心擔(dān)憂，對患者的疑問耐心解答，用通俗易懂的語言解釋手術(shù)效果（如“您的手術(shù)很成功，內(nèi)固定位置良好，只要配合康復(fù)訓(xùn)練，慢慢就能恢復(fù)行走”），避免使用專業(yè)術(shù)語；向患者展示同病區(qū)術(shù)后恢復(fù)良好的患者案例（經(jīng)患者本人同意），增強(qiáng)患者恢復(fù)信心。（2）家庭支持：與患者家屬溝通，告知家屬患者焦慮情緒的表現(xiàn)與影響，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，如協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、與患者聊天分散注意力；指導(dǎo)家屬避免在患者面前討論手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等敏感話題，營造輕松的溝通氛圍。（3）環(huán)境優(yōu)化：保持病室安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，光線柔和；減少病室人員探視次數(shù)，每次探視時(shí)間控制在30分鐘以內(nèi)，避免過多人員干擾患者休息；為患者提供書籍、收音機(jī)等娛樂物品，分散患者對疼痛與預(yù)后的注意力。（4）睡眠護(hù)理：若患者夜間入睡困難，指導(dǎo)患者睡前進(jìn)行溫水泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間15-20分鐘）、聽舒緩音樂，避免睡前飲用濃茶、咖啡；若睡眠障礙持續(xù)存在，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mg睡前口服，改善睡眠質(zhì)量。（六）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：住院期間患者無深靜脈血栓、肺部感染、內(nèi)固定松動發(fā)生；患者及家屬能掌握并發(fā)癥預(yù)防的要點(diǎn)，主動配合預(yù)防措施。計(jì)劃：（1）深靜脈血栓預(yù)防：遵醫(yī)囑于術(shù)后第1天開始給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，連續(xù)使用7-10天；指導(dǎo)患者持續(xù)穿戴醫(yī)用彈力襪（選擇膝下型，壓力20-30mmHg），每日晨起后穿戴，睡前脫下，穿戴前檢查下肢皮膚情況；每日觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，測量雙下肢腿圍（髕骨上緣15cm、髕骨下緣10cm處），若雙側(cè)腿圍差值＞2cm或患者出現(xiàn)下肢疼痛、皮溫升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；術(shù)后每周復(fù)查1次D-二聚體，若D-二聚體＞1.0mg/L，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝方案。（2）肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次，將痰液咳出），每2小時(shí)協(xié)助患者翻身拍背1次（拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，力度以患者能耐受為宜）；若患者痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+鹽酸氨溴索注射液30mg霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘，稀釋痰液；每日監(jiān)測患者體溫4次，若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、咳嗽、咳痰，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查血常規(guī)、胸部X線片；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，保持呼吸道濕潤。（3）內(nèi)固定松動預(yù)防：向患者及家屬強(qiáng)調(diào)術(shù)后脊柱制動的重要性，告知患者避免彎腰、扭轉(zhuǎn)脊柱、負(fù)重（如提重物、抱小孩），翻身時(shí)必須保持軸式翻身，避免自行坐起或站立；術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)原則，避免過早進(jìn)行腰背肌劇烈訓(xùn)練或過度行走；術(shù)后2周、4周復(fù)查全脊柱X線片，觀察內(nèi)固定位置情況；若患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛突然加劇、脊柱活動時(shí)異響，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，排查內(nèi)固定松動可能。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院至術(shù)前護(hù)理（2024年3月10日-3月11日）病情監(jiān)測與基礎(chǔ)護(hù)理：入院當(dāng)日測量生命體征，每2小時(shí)監(jiān)測1次血壓，共4次，血壓波動于138-145/88-92mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用硝苯地平控釋片30mg，次日血壓降至135/85mmHg；每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖，入院時(shí)空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整二甲雙胍劑量為0.5g每日3次，術(shù)前1天空腹血糖降至7.2mmol/L；協(xié)助患者完成術(shù)前檢查（心電圖、胸部X線片、全脊柱CT/MRI），告知檢查目的與注意事項(xiàng)，陪同行動不便的患者前往檢查科室。術(shù)前健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間（3月12日上午）、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容（術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水，術(shù)前備皮范圍為上至肩胛下角、下至骶尾部、兩側(cè)至腋中線）；指導(dǎo)患者練習(xí)軸式翻身、有效咳嗽、深呼吸訓(xùn)練，每日訓(xùn)練3次，每次15分鐘，術(shù)前1天患者能在護(hù)理人員指導(dǎo)下完成軸式翻身，掌握有效咳嗽方法；告知患者術(shù)后疼痛管理措施與康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，減輕患者對手術(shù)的擔(dān)憂。心理護(hù)理：入院后發(fā)現(xiàn)患者焦慮情緒明顯，主動與患者溝通，了解到患者擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)，耐心解釋手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與手術(shù)成功率，展示手術(shù)示意圖，說明內(nèi)固定物的穩(wěn)定性；鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，患者子女表示會輪流陪護(hù)，患者焦慮情緒有所緩解，術(shù)前1天夜間入睡時(shí)間約20分鐘，無明顯失眠。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患者進(jìn)行備皮、頭孢呋辛鈉皮試（結(jié)果陰性），告知患者術(shù)前晚清潔灌腸的目的與方法；術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射、阿托品0.5mg肌肉注射，護(hù)送患者至手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士交接患者信息、過敏史、術(shù)前用藥情況。（二）手術(shù)當(dāng)日護(hù)理（2024年3月12日）術(shù)后返回病房護(hù)理：15：30患者術(shù)后返回病房，麻醉方式為全身麻醉，尚未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測體溫37.2℃、脈搏88次/分、呼吸20次/分、血壓145/90mmHg、血氧飽和度98%；術(shù)區(qū)敷料覆蓋完整，無滲血滲液；保留導(dǎo)尿管通暢，尿液呈淡黃色，尿量約30ml/h；靜脈通路通暢，輸注生理鹽水500ml+維生素C2g，滴速40滴/分。病情觀察：每30分鐘監(jiān)測1次生命體征，直至患者麻醉清醒；16：10患者開始清醒，出現(xiàn)躁動，輕聲呼喚患者姓名，告知患者已手術(shù)結(jié)束，處于安全環(huán)境，安撫患者情緒；16：30患者完全清醒，主訴術(shù)區(qū)疼痛，NRS評分5分，遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，30分鐘后復(fù)評NRS評分3分；觀察患者雙下肢感覺、運(yùn)動情況，雙下肢痛覺對稱，肌力4級，與術(shù)前一致，排除神經(jīng)損傷可能?；A(chǔ)護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁止進(jìn)食進(jìn)水，6小時(shí)后協(xié)助患者飲用少量溫開水，無惡心、嘔吐；保持導(dǎo)尿管通暢，記錄24小時(shí)尿量約1800ml；術(shù)區(qū)冷敷（冰袋外包毛巾），每次20分鐘，每4小時(shí)1次，患者無明顯不適；協(xié)助患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，每小時(shí)10分鐘，患者能配合完成。（三）術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理（2024年3月13日-3月26日）疼痛護(hù)理：術(shù)后第1天（3月13日）每4小時(shí)評估NRS評分，靜息時(shí)3-4分，活動時(shí)4-5分，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射每12小時(shí)1次；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸與漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日3次，患者反饋訓(xùn)練后疼痛有所緩解；術(shù)后第3天（3月15日）NRS評分降至2-3分，遵醫(yī)囑改為口服塞來昔布200mg每日2次，術(shù)后第5天（3月17日）停用鎮(zhèn)痛藥物，患者靜息時(shí)NRS評分1-2分，活動時(shí)3分。皮膚護(hù)理：術(shù)后第1天開始協(xié)助患者軸式翻身每2小時(shí)1次，翻身時(shí)觀察皮膚情況，骶尾部、肩胛部皮膚完整，無紅腫；每日溫水擦浴2次，保持皮膚清潔；術(shù)后第3天（3月15日）Braden評分19分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)降至輕度；術(shù)后第7天（3月19日）患者可自主軸式翻身，翻身時(shí)仍需護(hù)理人員在旁指導(dǎo)，避免脊柱扭曲，皮膚始終保持完整。軀體活動護(hù)理：術(shù)后第1天（3月13日）指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，每小時(shí)15分鐘，患者能自主完成；術(shù)后第3天（3月15日）開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每次10分鐘，每日3次，患者左側(cè)股四頭肌肌力逐漸恢復(fù)至4+級；術(shù)后第5天（3月17日）協(xié)助患者坐起，先搖高床頭30°，適應(yīng)5分鐘后搖至90°，坐起時(shí)間15分鐘，患者無頭暈、惡心；術(shù)后第7天（3月19日）開始腰背肌五點(diǎn)支撐訓(xùn)練，每次5分鐘，每日2次；術(shù)后第10天（3月22日）協(xié)助患者使用助行器站立，在病房內(nèi)行走10米，患者步態(tài)平穩(wěn)，無術(shù)區(qū)疼痛加劇；術(shù)后第14天（3月26日）患者可在助行器輔助下行走50米，能獨(dú)立完成洗漱、進(jìn)食。血糖護(hù)理：術(shù)后第1天（3月13日）空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.3mmol/L，遵醫(yī)囑予門冬胰島素6U餐前注射、甘精胰島素8U睡前注射，每4小時(shí)監(jiān)測指尖血糖，血糖波動于7.5-10.2mmol/L；術(shù)后第3天（3月15日）調(diào)整門冬胰島素劑量為5U餐前、甘精胰島素7U睡前，血糖降至6.8-9.5mmol/L；術(shù)后第7天（3月19日）改為每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖，空腹血糖6.5-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5-9.8mmol/L；術(shù)后第10天（3月22日）遵醫(yī)囑停用胰島素，改為口服二甲雙胍0.5g每日3次，血糖控制穩(wěn)定。焦慮護(hù)理：術(shù)后第1天（3月13日）患者仍頻繁詢問恢復(fù)情況，耐心解答患者疑問，告知術(shù)后X線片顯示內(nèi)固定位置良好；術(shù)后第3天（3月15日）邀請同病區(qū)術(shù)后恢復(fù)良好的患者與患者交流，患者焦慮情緒明顯緩解；術(shù)后第7天（3月19日）患者能主動參與康復(fù)訓(xùn)練，與護(hù)理人員、家屬交流時(shí)表情輕松，夜間入睡時(shí)間縮短至15分鐘；術(shù)后第14天（3月26日）患者表示對恢復(fù)情況滿意，無明顯焦慮。并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：（1）深靜脈血栓預(yù)防：術(shù)后第1天（3月13日）遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4000IU皮下注射每日1次，指導(dǎo)患者穿戴醫(yī)用彈力襪，每日觀察雙下肢皮膚溫度、顏色，測量腿圍，雙側(cè)腿圍差值＜1cm；術(shù)后第7天（3月19日）復(fù)查D-二聚體0.6mg/L，術(shù)后第10天（3月22日）停用低分子肝素鈣，無深靜脈血栓發(fā)生。（2）肺部感染預(yù)防：術(shù)后每日指導(dǎo)患者有效咳嗽、深呼吸，每2小時(shí)翻身拍背1次；術(shù)后第3天（3月15日）患者出現(xiàn)輕微咳嗽，無咳痰，遵醫(yī)囑予霧化吸入每日2次，3天后咳嗽緩解；術(shù)后每日監(jiān)測體溫，波動于36.5-37.2℃，無發(fā)熱；術(shù)后第14天（3月26日）復(fù)查胸部X線片，雙肺紋理清晰，無肺部感染。（3）內(nèi)固定松動預(yù)防：術(shù)后反復(fù)告知患者避免彎腰、扭轉(zhuǎn)脊柱，翻身時(shí)保持軸式翻身；術(shù)后第2周（3月26日）復(fù)查全脊柱X線片，示內(nèi)固定位置良好，無松動、移位；康復(fù)訓(xùn)練嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)原則，未出現(xiàn)因訓(xùn)練不當(dāng)導(dǎo)致的不適。（四）出院護(hù)理（2024年3月28日）出院評估：患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓132/80mmHg；空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.8mmol/L；術(shù)區(qū)傷口愈合良好，已拆線，無紅腫、滲液；患者可在助行器輔助下行走100米，能獨(dú)立完成日?；顒?；NRS評分0分，無疼痛；患者及家屬掌握血糖監(jiān)測方法、康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)及并發(fā)癥預(yù)防措施。出院指導(dǎo)：（1）康復(fù)訓(xùn)練：繼續(xù)進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練（五點(diǎn)支撐法每次15分鐘，每日2次），術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重、劇烈運(yùn)動，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免久坐、久站，每次坐立時(shí)間不超過30分鐘；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月返院復(fù)查全脊柱X線片，根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練方案。（2）血糖管理：堅(jiān)持糖尿病飲食，規(guī)律服用二甲雙胍0.5g每日3次，每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖，記錄血糖變化，若血糖持續(xù)＞8.0mmol/L或＜3.9mmol/L，及時(shí)就診；每3個(gè)月復(fù)查糖化血紅蛋白。（3）傷口護(hù)理：出院后1周內(nèi)保持傷口清潔干燥，避免洗澡，若出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、疼痛加劇，及時(shí)就診。（4）并發(fā)癥觀察：注意觀察下肢有無腫脹、疼痛，若出現(xiàn)及時(shí)就診；每日進(jìn)行有效咳嗽、深呼吸，預(yù)防肺部感染；避免脊柱扭曲、外傷，防止內(nèi)固定松動。隨訪計(jì)劃：建立患者隨訪檔案，術(shù)后1周、2周電話隨訪，了解患者康復(fù)情況、血糖控制情況及有無不適；術(shù)后1個(gè)月提醒患者返院復(fù)查，確保患者獲得持續(xù)的護(hù)理支持。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)本次個(gè)案護(hù)理針對老年脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后患者張桂蘭的特點(diǎn)，制定并實(shí)施了全面的護(hù)理計(jì)劃，取得了較好的護(hù)理效果：患者術(shù)后疼痛得到有效控制，72小時(shí)內(nèi)NRS評分降至目標(biāo)范圍；住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；軀體活動能力逐步恢復(fù)，術(shù)后2周能在助行器輔助下行走50米；血糖控制穩(wěn)定，未出現(xiàn)血糖過高導(dǎo)致的并發(fā)癥；焦慮情緒明顯緩解，能主動配合護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練；住院期間無深靜脈血栓、肺部感染、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥發(fā)生，患者順利出院，對護(hù)理服務(wù)滿意度較高（評分98分）。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛管理精細(xì)化：采用“藥物+非藥物”聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式，根據(jù)患者疼痛評分動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，同時(shí)注重患者對非藥物鎮(zhèn)痛方法的掌握，提高了患者的疼痛自我管理能力，有效緩解了術(shù)后疼痛?？祻?fù)訓(xùn)練個(gè)體化：結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、肌力情況，制定循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從踝泵運(yùn)動到行走訓(xùn)練，每個(gè)階段均評估患者耐受情況，避免訓(xùn)練過度或不足，促進(jìn)了患者軀體活動能力的恢復(fù)。血糖管理系統(tǒng)化：通過密切監(jiān)測血糖、飲食干預(yù)、藥物調(diào)整相結(jié)合的方式，有效控制了患者術(shù)后血糖，減少了血糖過高對傷口愈合及感染風(fēng)險(xiǎn)的影響，同時(shí)注重對患者及家屬的血糖管理指導(dǎo)，為出院后血糖控制奠定基礎(chǔ)。并發(fā)癥預(yù)防全面化：針對老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥，制定了針對性的預(yù)防措施，如深靜脈血栓預(yù)防中的抗凝、彈力襪使用、腿圍監(jiān)測，肺部感染預(yù)防中的有效咳嗽、霧化吸入，內(nèi)固定松動預(yù)防中的體位指導(dǎo)、影像學(xué)監(jiān)測，確保了患