老年臨終患者（肺腺癌IV期）癥狀控制個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者姓名：王建國，性別：男，年齡：78歲，婚姻狀況：已婚，文化程度：小學(xué)，職業(yè)：退休工人，入院時(shí)間：202X年X月X日，入院科室：腫瘤科臨終關(guān)懷病房，住院號(hào)：202X0XXX。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-145/80-90mmHg；無糖尿病、冠心病等其他慢性病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者因“胸悶氣促1月余，加重伴右側(cè)胸背部疼痛5天”入院。1月前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣促，休息后可緩解，未予重視；5天前上述癥狀加重，靜息狀態(tài)下仍感胸悶，伴右側(cè)胸背部持續(xù)性鈍痛，夜間疼痛明顯，影響睡眠，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，無咯血、發(fā)熱、畏寒等不適。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部CT提示“右肺下葉占位性病變，考慮肺癌，伴右側(cè)胸腔中等量積液、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”；支氣管鏡檢查示“右肺下葉支氣管開口新生物，病理活檢提示肺腺癌”；基因檢測示“EGFR野生型，無靶向治療指征”。既往于外院行“培美曲塞聯(lián)合順鉑”化療2周期（末次化療時(shí)間為入院前2周），化療后出現(xiàn)輕度惡心、食欲下降，經(jīng)對癥處理后緩解，但胸悶氣促、胸痛癥狀無改善，且呈進(jìn)行性加重，為進(jìn)一步行臨終關(guān)懷及癥狀控制入院。（三）身體評估生命體征：體溫37.2℃，脈搏98次/分，呼吸26次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）88%（未吸氧狀態(tài)），體重52kg，身高165cm，體重指數(shù)（BMI）19.1kg/m2（低于正常范圍18.5-23.9kg/m2）。一般狀況：神志清楚，呈嗜睡狀態(tài)，對呼喚有反應(yīng)，精神萎靡，消瘦，皮膚黏膜蒼白，彈性差，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，呈端坐呼吸，無法平臥；右側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，右側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，左側(cè)叩診清音；右側(cè)呼吸音消失，左側(cè)呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；偶有咳嗽，咳白色黏痰，每日咳痰量約15-20ml，痰液黏稠，不易咳出。循環(huán)系統(tǒng)：心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；雙下肢輕度凹陷性水腫，按壓3秒后恢復(fù)。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分；患者食欲差，每日進(jìn)食量約200g（以流質(zhì)、半流質(zhì)食物為主），近1個(gè)月體重下降5kg。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；四肢肌力4級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出；疼痛評估采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者主訴右側(cè)胸背部疼痛評分為6-7分，夜間疼痛加劇時(shí)可達(dá)8分，疼痛無放射，改變體位時(shí)疼痛無明顯緩解。泌尿系統(tǒng)：尿量約800-1000ml/24h，尿液呈淡黃色，無尿頻、尿急、尿痛等不適。（四）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）11.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例（N%）82%（正常參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.5×1012/L（正常參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白（Hb）95g/L（正常參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)（PLT）210×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。生化檢查（入院當(dāng)日）：總蛋白58g/L（正常參考值65-85g/L），白蛋白30g/L（正常參考值40-55g/L），球蛋白28g/L（正常參考值20-30g/L），尿素氮8.5mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐120μmol/L（正常參考值57-111μmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉135mmol/L（正常參考值137-147mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）。凝血功能（入院當(dāng)日）：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒（正常參考值25-37秒），纖維蛋白原（FIB）2.8g/L（正常參考值2-4g/L），D-二聚體0.8mg/L（正常參考值0-0.5mg/L）。胸部CT（入院前3天，外院）：右肺下葉見大小約4.5cm×5.2cm的不規(guī)則軟組織密度影，邊界不清，密度不均，鄰近胸膜受牽拉；右側(cè)胸腔見中等量液性密度影，最大深度約6.8cm；縱隔內(nèi)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大徑約1.8cm；左側(cè)肺野未見明顯異常密度影，心影大小形態(tài)正常。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ朐寒?dāng)日，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min時(shí)）：pH7.38（正常參考值7.35-7.45），動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）65mmHg（正常參考值80-100mmHg），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）38mmHg（正常參考值35-45mmHg），碳酸氫根（HCO??）23mmol/L（正常參考值22-27mmol/L），血氧飽和度（SaO?）92%（正常參考值95%-100%）。（五）心理社會(huì)評估患者知曉自身病情為肺癌晚期，無治愈可能，情緒低落，常沉默寡言，偶有煩躁，對死亡存在恐懼，擔(dān)心疼痛無法控制，害怕給家人帶來負(fù)擔(dān)；與配偶結(jié)婚50年，子女均在本地工作，家屬對患者病情高度重視，但因缺乏臨終關(guān)懷知識(shí)，存在明顯焦慮情緒，一方面希望盡可能延長患者生命，另一方面又擔(dān)心患者承受過多痛苦，對是否進(jìn)行積極搶救存在矛盾心理；家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)患者治療及護(hù)理費(fèi)用，社會(huì)支持系統(tǒng)完善。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者評估結(jié)果，結(jié)合北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題與診斷：（一）氣體交換受損：與肺腫瘤壓迫氣道、右側(cè)胸腔中等量積液導(dǎo)致肺擴(kuò)張受限有關(guān)診斷依據(jù)：患者靜息狀態(tài)下胸悶氣促，呼吸頻率26次/分（正常12-20次/分），端坐呼吸，無法平臥；未吸氧時(shí)SpO?88%，吸氧3L/min時(shí)PaO?65mmHg、SaO?92%；胸部CT提示右側(cè)胸腔中等量積液，右肺下葉占位壓迫氣道。（二）慢性疼痛（右側(cè)胸背部）：與肺腺癌侵犯右側(cè)胸壁、胸膜及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫神經(jīng)有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴右側(cè)胸背部持續(xù)性鈍痛，NRS評分6-7分，夜間加重至8分；疼痛影響睡眠，患者呈嗜睡狀態(tài)，精神萎靡；改變體位無法緩解疼痛。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤慢性消耗、化療后食欲下降、進(jìn)食量減少有關(guān)診斷依據(jù)：患者BMI19.1kg/m2（低于正常范圍），近1個(gè)月體重下降5kg；白蛋白30g/L（低于正常參考值），總蛋白58g/L（低于正常參考值）；每日進(jìn)食量約200g，僅為正常需求量的1/3-1/2。（四）焦慮（患者）與恐懼（患者及家屬）：與患者預(yù)感死亡、疼痛及身體不適有關(guān)；與家屬缺乏臨終關(guān)懷知識(shí)、擔(dān)心患者痛苦及預(yù)后有關(guān)診斷依據(jù)：患者情緒低落、沉默寡言、偶有煩躁，自述“害怕就這樣走了”“疼得受不了”；家屬表現(xiàn)為頻繁詢問病情、緊張不安，自述“不知道該怎么幫他減輕痛苦”“擔(dān)心搶救時(shí)他更受罪”。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與患者消瘦（BMI偏低）、長期端坐或臥床（活動(dòng)受限）、皮膚彈性差、營養(yǎng)不良有關(guān)診斷依據(jù)：患者體重消瘦，皮膚黏膜蒼白、彈性差；因胸悶氣促需長期端坐或半坐臥位，腰骶部、臀部及雙下肢受壓時(shí)間長；白蛋白水平低，皮膚修復(fù)能力下降。（六）清理呼吸道無效：與患者咳嗽無力、痰液黏稠、臥床活動(dòng)減少有關(guān)診斷依據(jù)：患者偶有咳嗽，咳白色黏痰，每日咳痰量15-20ml，痰液黏稠不易咳出；患者嗜睡、精神萎靡，咳嗽反射減弱；長期臥床，活動(dòng)量減少，肺部通氣不足，痰液易淤積。（七）睡眠形態(tài)紊亂：與右側(cè)胸背部疼痛、胸悶氣促、焦慮情緒有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴夜間疼痛加劇（NRS8分），無法入睡；因胸悶氣促需端坐呼吸，體位不適影響睡眠；患者呈嗜睡狀態(tài)，白天精神差，夜間清醒時(shí)間延長，睡眠晝夜顛倒。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)針對上述護(hù)理問題，結(jié)合患者病情及臨終關(guān)懷需求，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，明確短期（入院1周內(nèi)）及長期（直至患者生命終結(jié)）護(hù)理目標(biāo)：（一）氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者呼吸頻率維持在18-24次/分，SpO?≥93%（吸氧狀態(tài)下），端坐呼吸癥狀緩解，可短時(shí)間半臥位休息（每次30分鐘以上）。長期目標(biāo)：患者胸悶氣促癥狀無進(jìn)行性加重，SpO?維持在90%以上，無急性呼吸衰竭發(fā)生，直至生命終結(jié)。護(hù)理措施計(jì)劃體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，床頭抬高45°-60°，減輕肺部壓迫，改善通氣；必要時(shí)在患者背部墊軟枕，增加舒適度。氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量（2-4L/min），維持SpO?≥93%；每日更換鼻導(dǎo)管，觀察鼻腔黏膜情況，避免干燥損傷。胸腔積液處理：遵醫(yī)囑協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺放液術(shù)，放液后觀察患者呼吸、胸痛變化，記錄放液量及性質(zhì)；術(shù)后按壓穿刺點(diǎn)3-5分鐘，防止出血，觀察穿刺點(diǎn)有無滲液、紅腫。病情監(jiān)測：每2小時(shí)監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?）1次，記錄呼吸頻率、節(jié)律及呼吸困難程度；每日復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)），評估氣體交換改善情況。（二）慢性疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院24小時(shí)內(nèi)）：患者NRS評分降至≤4分；入院3天內(nèi)，NRS評分維持在2-3分，夜間疼痛不影響睡眠（每日睡眠時(shí)間≥5小時(shí)）。長期目標(biāo)：患者疼痛得到持續(xù)控制，NRS評分≤3分，無爆發(fā)痛頻繁發(fā)作，患者能耐受疼痛，維持舒適狀態(tài)。護(hù)理措施計(jì)劃藥物鎮(zhèn)痛：遵循癌痛“三階梯鎮(zhèn)痛”原則，遵醫(yī)囑給予口服鎮(zhèn)痛藥物，按時(shí)給藥（而非按需給藥）；初始給予羥考酮緩釋片10mgq12h，觀察用藥后1-2小時(shí)疼痛緩解情況，若NRS評分仍＞4分，遵醫(yī)囑調(diào)整劑量或加用即釋鎮(zhèn)痛藥物（如氨酚雙氫可待因片500mgprn）；記錄用藥時(shí)間、劑量、效果及不良反應(yīng)（如惡心、便秘、嗜睡）。非藥物鎮(zhèn)痛：每日給予右側(cè)胸背部熱敷（溫度40-45℃，每次20分鐘，每日2次），促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕疼痛；指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練（如緩慢深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松），每次15分鐘，每日2次，緩解焦慮，減輕疼痛感知。疼痛評估：每4小時(shí)評估疼痛1次（NRS評分），夜間疼痛加重時(shí)每2小時(shí)評估1次；記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)因素及緩解措施，動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。（三）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者每日進(jìn)食量增至300-400g，白蛋白維持在30g/L以上，每周體重下降≤0.5kg。長期目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況無進(jìn)行性惡化，體重下降速度減緩，無嚴(yán)重低蛋白血癥相關(guān)并發(fā)癥（如水腫加重、感染）。護(hù)理措施計(jì)劃飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味偏好，制定清淡、易消化、高蛋白、高熱量的飲食計(jì)劃（如雞蛋羹、魚肉粥、牛奶、豆?jié){、蔬菜泥）；采用少量多餐方式，每日5-6餐，每餐量約50-100g，避免一次進(jìn)食過多引起腹脹。營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞能，每100ml含能量150kcal、蛋白質(zhì)6.7g），初始劑量500ml/d，分3-4次口服，根據(jù)患者耐受情況逐漸增至800-1000ml/d；若患者進(jìn)食困難，協(xié)助使用吸管或小勺喂食，避免嗆咳。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量體重1次，記錄體重變化；每3天復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)（白蛋白、總蛋白），評估營養(yǎng)改善情況；觀察患者水腫變化，若雙下肢水腫加重，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整營養(yǎng)方案。（四）焦慮與恐懼護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者能主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心感受（如疼痛、恐懼），焦慮情緒緩解，偶有煩躁；家屬能掌握基本臨終關(guān)懷知識(shí)（如疼痛觀察、舒適護(hù)理），焦慮情緒減輕。長期目標(biāo)：患者能平靜面對死亡，無嚴(yán)重焦慮、恐懼發(fā)作；家屬能配合護(hù)理工作，陪伴患者度過臨終階段，無明顯心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理措施計(jì)劃心理疏導(dǎo)：每日與患者溝通30-60分鐘，采用傾聽、共情的方式，鼓勵(lì)患者表達(dá)對死亡的擔(dān)憂、疼痛的感受，避免否定或回避患者的負(fù)面情緒；向患者解釋疼痛可通過藥物控制，減輕其對疼痛的恐懼。家屬指導(dǎo)：向家屬講解臨終關(guān)懷的意義（以提高患者舒適度、減輕痛苦為首要目標(biāo)），指導(dǎo)家屬觀察患者疼痛、呼吸變化的方法；鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，與患者回憶過往愉快經(jīng)歷，給予情感支持；針對家屬對“搶救”的矛盾心理，協(xié)助醫(yī)生與家屬溝通，明確臨終護(hù)理方案（如避免氣管插管、心肺復(fù)蘇等有創(chuàng)搶救措施），減輕家屬?zèng)Q策壓力。環(huán)境營造：保持病房安靜、整潔，溫度維持在22-24℃，濕度50%-60%；允許家屬放置患者熟悉的物品（如照片、衣物），營造溫馨的環(huán)境，增強(qiáng)患者安全感。（五）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者皮膚完整，無紅腫、壓紅、破損；腰骶部、臀部等受壓部位皮膚顏色正常，無壓瘡先兆。長期目標(biāo)：患者直至生命終結(jié)，無壓瘡發(fā)生，皮膚保持完整。護(hù)理措施計(jì)劃體位護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次（端坐位時(shí)可調(diào)整坐姿，避免同一部位長期受壓），翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拽；半坐臥位時(shí)在腰骶部、臀部墊軟枕或氣墊圈，減輕局部壓力；雙下肢水腫部位抬高15°-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。皮膚護(hù)理：每日用溫水為患者擦浴1次（水溫38-40℃），擦浴后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤；觀察皮膚情況，重點(diǎn)查看腰骶部、臀部、足跟、腳踝等受壓部位，若出現(xiàn)壓紅，延長翻身間隔時(shí)間，增加局部按摩（力度輕柔，避免損傷皮膚）。氣墊床使用：遵醫(yī)囑為患者使用防壓瘡氣墊床，每日檢查氣墊床壓力是否正常，確保氣墊充氣均勻，發(fā)揮減壓作用。（六）清理呼吸道無效護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者痰液黏稠度降低，能順利咳出痰液，每日咳痰量減少至10ml以下；無肺部感染加重跡象（如發(fā)熱、咳痰顏色改變）。長期目標(biāo)：患者呼吸道保持通暢，無痰液淤積導(dǎo)致的呼吸困難加重，直至生命終結(jié)。護(hù)理措施計(jì)劃霧化吸入：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（生理鹽水20ml+鹽酸氨溴索注射液30mg），每日2次，每次15-20分鐘；霧化時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位，指導(dǎo)患者緩慢深呼吸，促進(jìn)藥物沉積；霧化后協(xié)助患者拍背排痰（從下往上、從外向內(nèi)，力度適中），促進(jìn)痰液咳出。水分補(bǔ)充：鼓勵(lì)患者少量多次飲水，每日飲水量500-800ml（若患者無飲水禁忌），稀釋痰液，便于咳出；若患者進(jìn)食困難，通過腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充水分。病情觀察：觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，若出現(xiàn)痰液變黃、變綠或帶血，及時(shí)告知醫(yī)生；監(jiān)測體溫變化，若體溫＞38.5℃，警惕肺部感染，及時(shí)遵醫(yī)囑處理。（七）睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者夜間疼痛控制在NRS≤3分，能入睡，每日夜間睡眠時(shí)間≥5小時(shí)；白天嗜睡情況改善，清醒時(shí)間延長。長期目標(biāo)：患者睡眠晝夜節(jié)律基本恢復(fù)，夜間睡眠質(zhì)量提高，無嚴(yán)重睡眠剝奪表現(xiàn)（如煩躁、意識(shí)模糊）。護(hù)理措施計(jì)劃疼痛控制：確保鎮(zhèn)痛藥物按時(shí)給藥，避免夜間疼痛發(fā)作影響睡眠；若患者夜間出現(xiàn)爆發(fā)痛，及時(shí)遵醫(yī)囑給予即釋鎮(zhèn)痛藥物，緩解疼痛后協(xié)助患者入睡。睡眠環(huán)境調(diào)整：夜間保持病房安靜，關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾；為患者提供舒適的枕頭、被褥，協(xié)助患者取舒適體位（如半坐臥位時(shí)調(diào)整床頭高度，確保呼吸順暢）。睡眠習(xí)慣調(diào)整：白天適當(dāng)協(xié)助患者活動(dòng)（如床邊坐起、緩慢行走，根據(jù)患者體力情況調(diào)整），減少白天睡眠時(shí)間；睡前避免患者飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，可協(xié)助患者進(jìn)行放松訓(xùn)練（如深呼吸、聽輕柔音樂），促進(jìn)睡眠。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院第1天：緊急癥狀控制與基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)施氣體交換受損干預(yù)：入院時(shí)患者呼吸急促（26次/分），SpO?88%（未吸氧），立即給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，30分鐘后復(fù)查SpO?升至92%，但患者仍感胸悶氣促，無法平臥。遵醫(yī)囑協(xié)助醫(yī)生行右側(cè)胸腔穿刺放液術(shù)，術(shù)中放出淡黃色清亮積液800ml，術(shù)后患者呼吸頻率降至22次/分，SpO?94%，可半臥位休息（持續(xù)40分鐘）。穿刺點(diǎn)按壓5分鐘后無滲血，貼無菌敷料，告知患者避免穿刺側(cè)臥位，觀察2小時(shí)無胸痛、呼吸困難加重。疼痛干預(yù)：入院時(shí)患者NRS評分7分，遵醫(yī)囑給予羥考酮緩釋片10mg口服，用藥后2小時(shí)評估NRS評分降至5分；夜間23:00患者訴疼痛加重（NRS8分），遵醫(yī)囑給予氨酚雙氫可待因片500mg口服，1小時(shí)后NRS評分降至3分，患者逐漸入睡，凌晨4:00喚醒評估，NRS評分2分，睡眠持續(xù)5小時(shí)。營養(yǎng)干預(yù)：患者自述食欲差，僅進(jìn)食少量米湯（約50ml），遵醫(yī)囑給予瑞能500ml，分3次口服（每次150-200ml），患者無腹脹、惡心等不適；協(xié)助患者飲水200ml，補(bǔ)充水分?；A(chǔ)護(hù)理：為患者使用防壓瘡氣墊床，每2小時(shí)翻身1次，分別于10:00、12:00、14:00協(xié)助調(diào)整體位（半坐臥位→端坐位→半坐臥位）；16:00為患者溫水擦浴，涂抹潤膚露，皮膚完整無壓紅；19:00遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，霧化后拍背，患者咳出白色黏痰約8ml，痰液較前稀薄。心理護(hù)理：與患者溝通40分鐘，患者表達(dá)“擔(dān)心疼得活不下去”，給予共情回應(yīng)（“我能理解你現(xiàn)在很疼，我們會(huì)想辦法幫你控制疼痛”），向患者解釋鎮(zhèn)痛藥物的作用，減輕其恐懼；與家屬溝通1小時(shí)，講解臨終關(guān)懷理念及疼痛護(hù)理方法，家屬表示“之前不知道疼痛能控制得這么好，現(xiàn)在放心一些了”，同意避免有創(chuàng)搶救措施。（二）入院第2-3天：癥狀持續(xù)控制與護(hù)理方案調(diào)整氣體交換受損干預(yù)：患者呼吸頻率維持在20-22次/分，SpO?93%-95%（吸氧3L/min），可半臥位休息1-2小時(shí)，無明顯胸悶氣促。每日監(jiān)測生命體征4次，動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ朐旱?天）：PaO?70mmHg，SaO?94%，較入院時(shí)改善；右側(cè)胸腔穿刺點(diǎn)無滲液、紅腫，患者無胸痛。疼痛干預(yù)：繼續(xù)給予羥考酮緩釋片10mgq12h口服，無爆發(fā)痛發(fā)作，NRS評分維持在2-3分；夜間患者能自主入睡，睡眠時(shí)間約6小時(shí)，無需加用即釋鎮(zhèn)痛藥物；非藥物鎮(zhèn)痛措施（熱敷、放松訓(xùn)練）每日各2次，患者反饋“熱敷后感覺舒服一些”。營養(yǎng)干預(yù)：患者進(jìn)食量逐漸增加，每日進(jìn)食瑞能800ml（分4次口服），同時(shí)進(jìn)食雞蛋羹、魚肉粥等食物約200g，每日飲水量600ml；入院第3天復(fù)查生化：白蛋白31g/L，較入院時(shí)（30g/L）略有上升；體重52.1kg，較入院時(shí)（52kg）無明顯下降。皮膚與呼吸道護(hù)理：每2小時(shí)翻身1次，皮膚完整，腰骶部、臀部無壓紅；霧化吸入每日2次，患者能順利咳出痰液，每日咳痰量約5-8ml，痰液稀?。粺o發(fā)熱，體溫維持在36.8-37.2℃。心理與睡眠護(hù)理：患者情緒較前好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)與家屬交流（如回憶過往生活）；家屬每日陪伴患者6-8小時(shí)，能協(xié)助觀察患者疼痛、呼吸變化；夜間睡眠環(huán)境保持安靜，患者入睡時(shí)間約21:00，次日6:00醒來，睡眠持續(xù)9小時(shí)，白天無明顯嗜睡。（三）入院第4-7天：癥狀穩(wěn)定維持與臨終關(guān)懷強(qiáng)化氣體交換受損干預(yù)：患者呼吸頻率波動(dòng)在19-23次/分，SpO?92%-95%（吸氧2-3L/min），可自主調(diào)整體位（半坐臥位、端坐位交替），無明顯胸悶加重；未再行胸腔穿刺放液，胸部體征無明顯變化（右側(cè)呼吸音仍消失，左側(cè)呼吸音粗）。疼痛干預(yù)：羥考酮緩釋片劑量維持10mgq12h，NRS評分穩(wěn)定在2-3分，無爆發(fā)痛；患者表示“疼痛能忍受，不影響吃飯和睡覺”；繼續(xù)給予熱敷、放松訓(xùn)練，患者主動(dòng)配合完成放松訓(xùn)練。營養(yǎng)干預(yù)：每日進(jìn)食瑞能1000ml，搭配流質(zhì)食物（如蔬菜粥、果汁）約300g，每日飲水量800ml；入院第7天復(fù)查白蛋白31.5g/L，體重51.8kg，較入院時(shí)下降0.2kg，符合每周體重下降≤0.5kg的目標(biāo)；患者無腹脹、腹瀉等消化道不適。皮膚與呼吸道護(hù)理：皮膚始終保持完整，無壓瘡發(fā)生；霧化吸入每日2次，咳痰量減少至3-5ml，痰液清亮；體溫維持在36.5-37.0℃，無肺部感染跡象。心理與臨終關(guān)懷：患者情緒平靜，與家屬討論“身后事”，表示“現(xiàn)在不疼了，能和你們說說話，就很滿足”；指導(dǎo)家屬進(jìn)行肢體關(guān)懷（如按摩患者雙下肢、握患者手），患者反饋“很溫暖”；與家屬溝通患者病情變化，告知臨終前可能出現(xiàn)的癥狀（如意識(shí)改變、呼吸變化），家屬表示“已經(jīng)做好準(zhǔn)備，會(huì)一直陪著他”。睡眠護(hù)理：患者睡眠節(jié)律穩(wěn)定，夜間21:30-次日5:30入睡，睡眠時(shí)間8小時(shí)，白天清醒時(shí)間約12小時(shí)，無睡眠紊亂。（四）入院第8-14天：臨終階段護(hù)理與家屬支持病情變化與癥狀干預(yù)：入院第10天起，患者意識(shí)逐漸由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡，呼之能應(yīng)，但交流減少；呼吸頻率增至24-26次/分，SpO?90%-92%（吸氧4L/min），無明顯呼吸困難加重；疼痛NRS評分1-2分，羥考酮緩釋片劑量減至5mgq12h（因患者進(jìn)食困難，改為研碎后經(jīng)口喂服）；咳痰量減少至1-2ml，痰液稀薄，無需頻繁拍背；雙下肢水腫加重（中度凹陷性水腫），抬高雙下肢后略有緩解。營養(yǎng)與水分補(bǔ)充：患者進(jìn)食量明顯減少，每日僅能進(jìn)食瑞能300-500ml，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g）每日1次，補(bǔ)充水分和能量；避免強(qiáng)行喂食，防止嗆咳、誤吸。皮膚與舒適護(hù)理：每1小時(shí)調(diào)整體位1次，重點(diǎn)保護(hù)腰骶部、臀部，使用氣墊床+軟枕減壓；每日擦浴1次，保持皮膚清潔；患者口腔黏膜干燥，每日用生理鹽水棉球擦拭口腔3次，保持口腔濕潤。家屬陪伴與心理支持：允許家屬24小時(shí)陪伴，協(xié)助家屬為患者進(jìn)行肢體按摩、擦拭，滿足家屬護(hù)理需求；與家屬溝通患者意識(shí)改變的原因（臨終前常見表現(xiàn)），減輕家屬焦慮；為家屬提供心理疏導(dǎo)，傾聽家屬的悲傷情緒，給予安慰。臨終癥狀處理：入院第14天凌晨，患者出現(xiàn)呼吸淺快（30次/分），SpO?85%（吸氧5L/min），意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)；遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射（緩解呼吸困難），30分鐘后患者呼吸頻率降至20-22次/分，SpO?88%；家屬圍繞在患者身邊，輕聲呼喚患者，患者于當(dāng)日上午9:15呼吸、心跳停止，宣布臨床死亡。死亡后護(hù)理：協(xié)助家屬為患者擦拭身體、更換衣物，整理儀容；告知家屬死亡后相關(guān)流程（如開具死亡證明、遺體處理）；給予家屬悲傷輔導(dǎo)，告知家屬“悲傷情緒是正常的，若有需要可聯(lián)系醫(yī)院心理科”。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)本案例中，通過對肺腺癌IV期臨終患者王建國實(shí)施個(gè)性化癥狀控制護(hù)理，患者的主要癥狀得到有效改善：氣體交換方面，經(jīng)胸腔穿刺放液及氧療，呼吸頻率從26次/分降至19-26次/分，SpO?維持在90%以上；疼痛控制方面，通過三階梯鎮(zhèn)痛藥物及非藥物干預(yù)，NRS評分從6-7分降至1-2分，睡眠質(zhì)量明顯提高；營養(yǎng)狀況方面，白蛋白從30g/L升至31.5g/L，體重下降速度減緩；患者焦慮、恐懼情緒逐漸緩解，能平靜面對死亡；家屬掌握臨終關(guān)懷知識(shí)，焦慮減輕，順利陪伴患者度過臨終階段；患者直至生命終結(jié)，無壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，整體舒適度較高。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛管理及時(shí)有效：嚴(yán)格遵循“三階梯鎮(zhèn)痛”原則，按時(shí)給藥，動(dòng)態(tài)評估疼痛，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，有效控制疼痛，避免爆發(fā)痛頻繁發(fā)作；同時(shí)結(jié)合熱敷、放松訓(xùn)練等非藥物措施，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少藥物不良反應(yīng)。氣體交換干預(yù)精準(zhǔn)：入院后及時(shí)識(shí)別胸腔積液導(dǎo)致的呼吸困難，協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺放液，快速緩解癥狀；后續(xù)通過體位護(hù)理、氧療監(jiān)測，維持患者氣體交換穩(wěn)定，無急性呼吸衰竭發(fā)生。心理護(hù)理與家屬支持到位：重視患者及家屬的心理需求，通過傾聽、共情、知識(shí)講解，緩解患者恐懼及家屬焦慮；允許家屬24小時(shí)陪伴，滿足患者及家屬的情感需求，體現(xiàn)臨終關(guān)懷的“以人為本”理念?；A(chǔ)護(hù)理細(xì)致：嚴(yán)格執(zhí)行翻身、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理等措施，患者直至死亡無壓瘡、口腔感染等并發(fā)癥，維持了良好的皮膚及黏膜完整性。（三）護(hù)理過程中的不足營養(yǎng)支持初期干預(yù)不足：入院第1天僅給予瑞能500ml，未根據(jù)患者體重、白蛋白水平計(jì)算每日所需熱量（患者每日需能量約1500kcal，500ml瑞能僅提供750kcal），導(dǎo)致患者初期能量攝入不