老年留置胃管患者誤吸預防個案護理隨著人口老齡化加劇，老年患者因吞咽功能障礙、意識障礙等原因需留置胃管進行營養(yǎng)支持的情況日益增多。誤吸是老年留置胃管患者常見的嚴重并發(fā)癥之一，可導致吸入性肺炎、呼吸衰竭甚至死亡，嚴重威脅患者生命安全。本文通過對1例老年留置胃管患者誤吸預防的個案護理，總結臨床護理經驗，為降低此類患者誤吸發(fā)生率提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，男性，82歲，因“意識模糊伴進食困難3天”于2025年3月10日入院。患者家屬訴3天前患者無明顯誘因出現(xiàn)意識模糊，呼之能應，但反應遲鈍，無法正常進食，偶有嗆咳，為求進一步治療急診入院。入院時體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/85mmHg，血氧飽和度95%（自然空氣下）。（二）現(xiàn)病史患者近3天來意識模糊，精神差，進食流質飲食時嗆咳明顯，進食量較前顯著減少，約為平時的1/3。無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，大便3天未排，小便正常。既往有高血壓病史20年，最高血壓180/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；2型糖尿病病史15年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，血糖控制情況家屬不詳；腦梗死病史5年，遺留右側肢體活動不利，平時需家人協(xié)助行走。（三）身體評估1.意識狀態(tài)：意識模糊，Glasgow昏迷評分（GCS）12分（睜眼3分，語言4分，運動5分），呼之能應，定向力障礙，無法準確回答時間、地點、人物。2.神經系統(tǒng)：雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。右側肢體肌力3級，左側肢體肌力5級，肌張力正常，病理征未引出。3.呼吸系統(tǒng)：胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。未聞及哮鳴音。4.消化系統(tǒng)：腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。5.口腔情況：口腔黏膜完整，無潰瘍及出血，舌苔厚白，口腔內有少量分泌物殘留。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細胞百分比78.2%，淋巴細胞百分比18.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.生化檢查：谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶38U/L，總膽紅素18.5μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血糖8.9mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，電解質正常。3.胸部CT：雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，考慮炎癥改變。4.吞咽功能評估：采用洼田飲水試驗，患者飲30ml溫水時出現(xiàn)明顯嗆咳，分級為Ⅳ級，提示吞咽功能重度障礙。5.胃殘余量評估：入院后遵醫(yī)囑留置14號硅膠胃管，置入深度50cm，回抽胃殘余量為80ml，呈淡黃色清亮液體。二、護理問題與診斷（一）有誤吸的風險相關因素：患者意識模糊，GCS評分12分；吞咽功能重度障礙，洼田飲水試驗Ⅳ級；留置胃管；年齡較大，咳嗽反射減弱。診斷依據(jù)：患者進食時嗆咳明顯，胸部CT提示雙肺下葉炎癥改變，存在誤吸導致吸入性肺炎的跡象。（二）營養(yǎng)失調：低于機體需要量相關因素：進食困難，攝入量減少；老年患者消化吸收功能減退。診斷依據(jù)：患者近3天進食量僅為平時的1/3，白蛋白32g/L，低于正常范圍（35-50g/L）。（三）清理呼吸道無效相關因素：意識模糊，咳嗽反射減弱；肺部感染，呼吸道分泌物增多。診斷依據(jù)：雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，患者無法有效咳嗽排痰。（四）有皮膚完整性受損的風險相關因素：老年患者皮膚彈性差，營養(yǎng)狀況不佳；長期臥床可能導致局部皮膚受壓。診斷依據(jù)：患者白蛋白偏低，右側肢體活動不利，存在臥床風險。（五）知識缺乏（家屬）相關因素：家屬對老年留置胃管患者誤吸預防知識不了解；缺乏對患者護理的相關技能。診斷依據(jù)：家屬未掌握胃管護理方法及誤吸應急處理措施。三、護理計劃與目標（一）護理目標1.短期目標（入院1周內）：患者未發(fā)生誤吸事件；胃殘余量控制在50ml以下；呼吸道分泌物減少，雙肺濕啰音減少；患者營養(yǎng)狀況得到初步改善，白蛋白水平有所上升。2.長期目標（入院2-4周）：患者意識狀態(tài)逐漸好轉，GCS評分提高至14分以上；吞咽功能有所改善，洼田飲水試驗分級降至Ⅲ級以下；營養(yǎng)狀況明顯改善，白蛋白恢復至正常范圍；患者及家屬掌握誤吸預防相關知識及護理技能。（二）護理原則以預防誤吸為核心，采取綜合護理措施；加強營養(yǎng)支持，改善患者機體狀況；保持呼吸道通暢，預防肺部感染加重；注重皮膚護理，預防壓瘡發(fā)生；做好家屬健康教育，提高家屬參與護理的能力。四、護理過程與干預措施（一）誤吸預防護理干預1.體位管理：患者取床頭抬高30°-45°的半坐臥位，床頭抬高角度使用角度尺進行準確測量并記錄。進食前30分鐘及進食后2小時內保持該體位，避免翻身、拍背及吸痰等操作，防止胃內容物反流。每2小時檢查床頭抬高角度一次，確保體位正確。夜間睡眠時，若患者無禁忌證，仍保持床頭抬高15°-30°，減少夜間反流誤吸的風險。2.胃管護理：（1）胃管固定：采用3M透明敷貼Y型固定法固定胃管，敷貼每周更換2次，若出現(xiàn)潮濕、污染、松動及時更換。標記胃管置入深度，每班交接時檢查胃管位置，確保胃管在位。（2）胃殘余量監(jiān)測：每次喂食前及喂食過程中每4小時回抽胃殘余量。若胃殘余量＞100ml，暫停喂食，遵醫(yī)囑給予胃動力藥（如多潘立酮10mg口服，每日3次），30分鐘后再次評估胃殘余量，直至＜50ml方可繼續(xù)喂食。（3）胃管更換：硅膠胃管每月更換一次，更換時選擇在清晨空腹時進行，嚴格遵守無菌操作原則，動作輕柔，避免損傷食管黏膜。3.營養(yǎng)支持護理：（1）營養(yǎng)制劑選擇：遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)乳劑（如瑞素），其能量密度為1kcal/ml，含有蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質等營養(yǎng)成分，適合老年患者消化吸收。（2）喂食方式：采用腸內營養(yǎng)泵持續(xù)輸注，初始輸注速度為20-30ml/h，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至50-60ml/h，每日總輸注量根據(jù)患者體重及營養(yǎng)需求計算，約1500-1800ml。（3）喂食溫度：營養(yǎng)制劑溫度控制在38℃-40℃，使用恒溫加熱器保持溫度穩(wěn)定，避免過冷或過熱刺激胃腸道引起不適及反流。（4）喂食前準備：喂食前檢查胃管位置及胃殘余量，用20ml溫開水沖洗胃管，確保胃管通暢。喂食后再次用20ml溫開水沖洗胃管，防止食物殘渣堵塞胃管。4.口腔護理：每日進行4次口腔護理，分別為晨起、午餐前、晚餐前及睡前。根據(jù)患者口腔情況選擇口腔護理液，本例患者舌苔厚白，選用1.5%碳酸氫鈉溶液。口腔護理時動作輕柔，避免損傷口腔黏膜，同時檢查口腔內有無潰瘍、出血等情況。對于牙齒松動的患者，使用軟毛牙刷，避免用力過猛導致牙齒脫落。5.咳嗽反射訓練：每日定時協(xié)助患者進行有效咳嗽訓練，指導患者深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對于咳嗽反射減弱的患者，采用刺激咳嗽法，用手指輕壓患者胸骨上窩處的氣管，刺激咳嗽反射。每次訓練時間為10-15分鐘，每日3次。6.誤吸應急處理：備好吸引器、吸痰管、氣管切開包等急救物品，確保急救設備處于完好狀態(tài)。若患者出現(xiàn)誤吸癥狀，如突然嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺、血氧飽和度下降等，立即停止喂食，將患者置于頭低足高左側臥位，頭偏向一側，及時用吸引器吸出口鼻腔及氣道內的分泌物，保持呼吸道通暢。同時給予高流量吸氧，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，遵醫(yī)囑給予對癥處理。（二）營養(yǎng)支持護理干預1.營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每周監(jiān)測血常規(guī)、生化指標（包括白蛋白、前白蛋白、血糖等），評估患者營養(yǎng)狀況改善情況。根據(jù)檢查結果及時調整營養(yǎng)支持方案，若白蛋白持續(xù)偏低，遵醫(yī)囑給予白蛋白輸注（如20%白蛋白50ml靜脈滴注，每周2次）。2.血糖監(jiān)測：患者有2型糖尿病病史，每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，根據(jù)血糖結果調整降糖藥物劑量。將血糖控制在空腹6-8mmol/L，餐后2小時8-10mmol/L的范圍內，避免血糖過高或過低影響患者恢復。3.飲食過渡：隨著患者意識狀態(tài)及吞咽功能的改善，逐漸嘗試經口進食。先給予少量溫開水，觀察患者有無嗆咳，若無嗆咳，再給予米湯、稀粥等流質飲食，逐漸過渡到半流質飲食、軟食。進食過程中密切觀察患者反應，如有嗆咳立即停止經口進食，繼續(xù)給予腸內營養(yǎng)支持。（三）呼吸道護理干預1.病情觀察：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每2小時監(jiān)測一次并記錄。觀察患者咳嗽、咳痰情況，注意痰液的顏色、性質、量。若患者出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降、痰液增多且顏色變黃等情況，提示肺部感染加重，及時報告醫(yī)生處理。2.吸痰護理：當患者呼吸道分泌物增多，出現(xiàn)呼吸困難、聽診肺部濕啰音明顯時，及時給予吸痰。吸痰前給予高流量吸氧2分鐘，吸痰管選擇型號合適（12-14Fr），吸痰時動作輕柔，避免反復刺激氣道，每次吸痰時間不超過15秒。吸痰順序為先吸氣管內痰液，再吸口鼻腔痰液，嚴格遵守無菌操作原則，防止交叉感染。3.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，霧化液為生理鹽水20ml+布地奈德混懸液1mg+異丙托溴銨溶液2ml，每日2次，每次15-20分鐘。霧化吸入時協(xié)助患者取舒適體位，密切觀察患者反應，霧化后及時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。（四）皮膚護理干預1.壓瘡風險評估：采用Braden壓瘡風險評估量表，每周對患者進行2次壓瘡風險評估，本例患者入院時評估得分為12分，屬于中度風險。根據(jù)評估結果采取相應的預防措施。2.體位更換：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身順序為左側臥位→平臥位→右側臥位，翻身后在骨隆突處（如肩胛部、骶尾部、髖部、足跟部）放置軟枕，減輕局部皮膚壓力。3.皮膚清潔與保護：每日用溫水為患者擦拭皮膚，尤其是皮膚褶皺處（如腋窩、腹股溝、頸部等），保持皮膚清潔干燥。使用潤膚露涂抹皮膚，保持皮膚滋潤，增強皮膚彈性。避免使用刺激性強的清潔劑及護膚品。（五）家屬健康教育1.誤吸預防知識宣教：向家屬講解誤吸的原因、危害及預防措施，包括體位管理、胃管護理、進食注意事項等。告知家屬在患者進食時應密切觀察，如有嗆咳及時停止進食并通知醫(yī)護人員。2.胃管護理技能培訓：手把手教家屬胃管固定方法、胃殘余量監(jiān)測方法及胃管沖洗方法。指導家屬如何觀察胃管有無松動、脫出，出現(xiàn)異常情況如何處理。3.應急處理培訓：向家屬演示誤吸時的應急處理方法，如頭低足高左側臥位、吸引器使用等，讓家屬掌握基本的急救技能。4.康復訓練指導：指導家屬協(xié)助患者進行吞咽功能訓練，如空吞咽訓練、冰刺激訓練等，每日訓練3次，每次10-15分鐘。同時指導家屬協(xié)助患者進行肢體功能鍛煉，促進患者康復。五、護理反思與改進（一）護理成效經過4周的精心護理，患者取得了較好的護理效果。患者意識狀態(tài)明顯好轉，GCS評分提高至14分，能夠準確回答時間、地點、人物。吞咽功能有所改善，洼田飲水試驗分級降至Ⅲ級，可少量經口進食流質飲食，無嗆咳發(fā)生。胃殘余量控制在30-50ml之間，未發(fā)生誤吸事件。呼吸道分泌物明顯減少，雙肺濕啰音消失，復查胸部CT提示雙肺下葉炎癥較前吸收。營養(yǎng)狀況明顯改善，白蛋白水平升至36g/L，血常規(guī)、生化指標基本正常?；颊咂つw完整，無壓瘡發(fā)生。家屬掌握了誤吸預防相關知識及護理技能，能夠積極配合醫(yī)護人員進行護理。（二）護理反思1.優(yōu)點：（1）體位管理嚴格，使用角度尺準確測量床頭抬高角度，確保了體位的有效性，減少了反流誤吸的風險。（2）胃殘余量監(jiān)測及時，根據(jù)監(jiān)測結果調整喂食方案，避免了因胃殘余量過多導致的誤吸。（3）口腔護理到位，根據(jù)患者口腔情況選擇合適的口腔護理液，保持了口腔清潔，減少了口腔細菌滋生引起的肺部感染。（4）家屬健康教育全面，不僅進行了知識宣教，還進行了技能培訓，提高了家屬的護理能力。2.不足：（1）在患者吞咽功能訓練過程中，訓練方法較為單一，主要采用空吞咽訓練和冰刺激訓練，可進一步豐富訓練方法，如球囊擴張術等，以更好地促進患者吞咽功能的恢復。（2）對患者營養(yǎng)狀況的評估不夠全面，僅監(jiān)測了血常規(guī)、生化指標，未采用營養(yǎng)風險篩查量表（如NRS2002）進行全面評估，可能影響營養(yǎng)支持方案的精準制定。（3）在應急處理演練方面，次數(shù)較少，家屬對誤吸應急處理的熟練度有待進一步提高。（三）護理改進措施1.豐富吞咽功能訓練方法：加強護士吞咽功能訓練相關知識的培訓，學習球囊擴張術、舌肌訓練、吞咽電刺激等先進的訓練方法。根據(jù)患者吞咽功能恢復情況，制定個性化的訓練方案，提高吞咽功能訓練的效果。2.完善營養(yǎng)狀況評估體系：采用NRS2002營養(yǎng)風險篩查量表對患者進行營養(yǎng)風險評估，結合血常規(guī)、生化指標、體重變化等多方面因素，全面評估患者的營養(yǎng)狀況。根據(jù)評估結果制定更加精準的營養(yǎng)支持方案，滿足患者的營養(yǎng)需求。3.