老年平衡功能訓練個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，72歲，退休教師，戶籍所在地為某市某社區(qū)，現(xiàn)與女兒共同居住于三層無電梯老式居民樓。患者身高158cm，體重62kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）24.8kg/m2（超重范圍）。日常生活中飲食規(guī)律，每日三餐以米面為主，蔬菜攝入約200g/日，蛋白質(zhì)（雞蛋、牛奶）攝入不足（約30g/日），睡眠時長6-7小時/晚，近3個月因擔心跌倒出現(xiàn)夜間易醒、多夢情況。（二）現(xiàn)病史患者3個月前在家中浴室洗漱時，因地面濕滑不慎跌倒，臀部著地，當時無明顯疼痛、出血，未就醫(yī)。此后逐漸出現(xiàn)行走不穩(wěn)，初期可獨立緩慢行走，1個月前癥狀加重，行走時需家人攙扶，偶伴頭暈（無天旋地轉(zhuǎn)感，持續(xù)約1-2分鐘后緩解），無惡心、嘔吐、肢體麻木無力。為改善癥狀，于2025年X月X日就診于我院康復科，門診以“平衡功能障礙”收入院，擬行系統(tǒng)平衡功能訓練。（三）既往史患者有原發(fā)性高血壓病史5年，長期規(guī)律口服硝苯地平控釋片30mg，每日1次，血壓控制在130-140/80-85mmHg；無2型糖尿病、冠心病、腦血管疾病病史；無慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病；無手術、外傷史；無藥物過敏史；預防接種史隨當?shù)厣鐓^(qū)規(guī)范進行。（四）身體評估生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓138/82mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，言語流利，對答切題；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；眼球運動正常，無眼震；雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中；四肢肌張力正常（Ashworth分級Ⅰ級），左下肢肌力4級，右下肢肌力4?級（肌力分級：0級完全癱瘓，5級正常，4級可對抗中等阻力完成全關節(jié)活動范圍運動，4?級對抗阻力稍弱）；雙側(cè)膝反射、跟腱反射對稱引出（++），巴氏征、查多克征均陰性；深淺感覺（痛覺、觸覺、位置覺）正常。運動系統(tǒng)：脊柱生理曲度正常，無側(cè)彎、后凸；雙側(cè)髖關節(jié)、膝關節(jié)活動度正常（髖關節(jié)前屈120°、后伸15°，膝關節(jié)屈135°、伸0°）；行走時呈“小碎步”，步寬約25cm（正常約10-15cm），步速約0.5m/s（正常老年人約0.8-1.0m/s），轉(zhuǎn)身時需雙手扶墻。（五）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)（白細胞5.8×10?/L，紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L）、肝腎功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐76μmol/L）、電解質(zhì)（血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L）均在正常范圍；空腹血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；血脂（總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.3mmol/L）略高于正常（低密度脂蛋白膽固醇正常＜3.1mmol/L）。影像學檢查：頭顱計算機斷層掃描（CT）示腦實質(zhì)未見明顯出血、梗死灶，腦溝、腦回輕度增寬（符合老年腦改變）；髖關節(jié)X線片示雙側(cè)髖關節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，無骨折、骨質(zhì)增生；骨密度檢測（腰椎L1-L4）T值-1.8（骨量減少，正常T值≥-1.0，骨量減少-2.5＜T值＜-1.0，骨質(zhì)疏松T值≤-2.5）。其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；24小時動態(tài)血壓監(jiān)測平均血壓132/80mmHg，無明顯血壓波動。（六）平衡功能專項評估Berg平衡量表（BergBalanceScale，BBS）：該量表共14個項目，滿分56分，評分＜40分提示跌倒風險高，41-56分提示跌倒風險低?；颊叱跏荚u分38分，具體分項：坐姿至站姿3分（滿分4分，需他人輕微輔助）、站姿維持2分（滿分4分，可維持但身體晃動）、單腿站立1分（滿分4分，僅能維持＜3秒）、轉(zhuǎn)身360°2分（滿分4分，需分次完成），提示中度平衡障礙，跌倒風險高。TimedUpandGo（TUG）測試：記錄患者從座椅站起、行走3米、轉(zhuǎn)身、走回座椅坐下的總時間，正常＜10秒，11-20秒提示輕度平衡障礙，＞20秒提示顯著平衡障礙?；颊邷y試時間22秒，提示顯著平衡障礙，日?；顒邮芟?。功能性前伸測試（FunctionalReachTest，F(xiàn)RT）：患者站立，雙腳與肩同寬，雙手握拳前伸，身體緩慢向前傾至最大幅度，測量初始位置與最大前傾位置的距離，正常＞25cm，15-25cm提示中度下降，＜15cm提示嚴重下降?；颊邷y試結(jié)果18cm，提示向前平衡能力中度下降。二、護理問題與診斷（一）有跌倒的風險診斷依據(jù)：患者3個月前有浴室跌倒史；Berg平衡量表評分38分（＜40分，跌倒風險高），TUG測試22秒（＞20秒，顯著平衡障礙），F(xiàn)RT18cm（中度下降）；雙下肢肌力減退（左下肢4級，右下肢4?級）；居家環(huán)境存在安全隱患（浴室無扶手、地面為瓷磚）；年齡＞70歲（老年人群跌倒風險高于年輕人群）。相關因素：平衡功能障礙、雙下肢肌力減退、居家環(huán)境安全隱患、年齡相關的平衡調(diào)節(jié)能力下降。（二）軀體活動障礙診斷依據(jù)：患者無法獨立行走，需他人攙扶；日常活動（穿衣、洗漱、如廁）需家屬協(xié)助；步速0.5m/s（低于正常老年人水平），步寬25cm（寬于正常范圍）；Berg量表中“站姿至坐姿”“行走”等項目評分低，提示軀體活動能力受限。相關因素：平衡功能下降、雙下肢肌力不足、對跌倒的恐懼導致活動意愿降低。（三）焦慮診斷依據(jù)：患者自述“害怕走路，擔心再摔了給孩子添麻煩”，情緒低落；近3個月睡眠質(zhì)量下降，夜間易醒、多夢；焦慮自評量表（SAS）評分58分（輕度焦慮，SAS標準分≥50分提示焦慮，50-59分為輕度，60-69分為中度，≥70分為重度）；與家屬溝通時提及“不敢一個人在家”，活動時過度依賴他人保護。相關因素：擔心再次跌倒導致受傷、日?；顒右蕾囁艘l(fā)自我價值感降低、對平衡功能恢復缺乏信心。（四）知識缺乏：與平衡功能訓練及跌倒預防相關知識缺乏有關診斷依據(jù)：患者及家屬均表示“不知道該怎么練才能不摔跤”，家屬曾嘗試攙扶患者行走，但未進行系統(tǒng)訓練；患者不知曉“重心轉(zhuǎn)移”“單腿站立”等基礎平衡訓練方法；家屬對居家環(huán)境安全隱患認知不足（如未意識到地毯邊緣易絆倒、浴室需安裝扶手）；患者不清楚訓練強度與頻率的合理范圍，擔心“練多了傷身體，練少了沒效果”。相關因素：缺乏專業(yè)的健康指導、未接觸過平衡功能訓練相關知識、老年患者接受信息能力略有下降。三、護理計劃與目標（一）護理目標短期目標（入院后1-2周）（1）患者訓練期間無跌倒事件發(fā)生；Berg平衡量表評分提升至41分及以上，TUG測試時間縮短至18秒以內(nèi)，F(xiàn)RT提升至20cm以上。（2）患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能主動配合訓練，無明顯抵觸情緒。（3）患者及家屬掌握2-3種基礎平衡訓練方法（坐姿重心轉(zhuǎn)移、輔助式站姿平衡），知曉3項居家安全防護措施（浴室鋪防滑墊、清理通道障礙物、穿防滑鞋）。中期目標（入院后3-6周）（1）患者可獨立完成室內(nèi)短距離行走（5-10米），無需他人攙扶；Berg平衡量表評分提升至45分及以上（輕度平衡障礙），TUG測試時間縮短至15秒以內(nèi)，F(xiàn)RT提升至25cm以上。（2）患者可獨立完成穿衣、洗漱、如廁等日?；顒?，依賴程度顯著降低；雙下肢肌力提升（左下肢4+級，右下肢4級）。（3）患者焦慮情緒進一步緩解，SAS評分降至45分以下，能主動與護士交流訓練感受，對恢復充滿信心。（4）患者及家屬掌握動態(tài)平衡訓練方法（如直線行走、轉(zhuǎn)彎訓練），居家環(huán)境安全隱患全部消除（完成扶手安裝、防滑墊鋪設等）。長期目標（入院后7-8周，出院后1個月內(nèi)）（1）患者可獨立上下三層樓梯，外出散步30分鐘無明顯不適；Berg平衡量表評分提升至50分及以上（接近正常），TUG測試時間縮短至12秒以內(nèi)，F(xiàn)RT維持在25cm以上。（2）患者日常活動完全自理，無跌倒事件發(fā)生；雙下肢肌力恢復至左下肢5?級，右下肢4+級。（3）患者焦慮情緒消失，SAS評分降至40分以下，形成自主訓練習慣，每周堅持訓練5-6次。（4）患者及家屬能獨立制定居家訓練計劃，知曉訓練過程中不適癥狀的處理方法（如頭暈時立即休息、肌肉酸痛時調(diào)整強度）。（二）護理計劃內(nèi)容平衡功能訓練計劃（1）適應期（1-2周）：以靜態(tài)平衡訓練為主，每日2次，每次20-25分鐘。包括坐姿重心轉(zhuǎn)移訓練（左右、前后方向）、輔助式站姿平衡訓練（平行杠內(nèi)重心轉(zhuǎn)移），訓練強度以患者無頭暈、乏力為宜。（2）強化期（3-6周）：增加動態(tài)平衡訓練，每日2次，每次25-30分鐘。加入單腿站立、閉目站立、直線行走、轉(zhuǎn)彎訓練，配合下肢抗阻訓練（彈力帶輔助），每周評估1次，根據(jù)效果調(diào)整強度（如單腿站立時間從15秒逐步增加至30秒）。（3）鞏固期（7-8周）：結(jié)合日常活動場景訓練，每日1-2次，每次30分鐘。包括模擬穿衣、洗漱、上下樓梯訓練，社區(qū)散步（不同路面適應），指導患者制定居家自主訓練計劃，逐步減少護士輔助。跌倒預防計劃（1）環(huán)境干預：入院后1周內(nèi)完成居家環(huán)境評估，指導家屬安裝浴室扶手（高度1.1米）、鋪設防滑墊，清理客廳、走廊障礙物（如電線、松動地毯），調(diào)整家具高度（座椅高度45cm，便于站立）。（2）安全指導：每日訓練前告知患者“訓練時需穿防滑鞋，避免穿寬松衣物”，訓練中護士全程在旁保護（保持1米以內(nèi)距離），夜間病房開啟地燈，避免患者夜間起床跌倒。心理干預計劃（1）情緒疏導：每周2次一對一溝通（每次15-20分鐘），傾聽患者顧慮，用“您今天單腿站立比昨天多了5秒，進步很明顯”等正面反饋增強信心；聯(lián)合家屬給予情感支持，指導家屬每日給予患者鼓勵（如“今天能自己洗漱，真厲害”）。（2）放松訓練：每日訓練后指導患者進行深呼吸放松（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒，每次10組），緩解訓練疲勞與焦慮情緒。健康指導計劃（1）知識普及：每周1次健康講座（線上+線下結(jié)合），內(nèi)容包括平衡功能下降的原因、訓練方法、跌倒預防措施，發(fā)放《平衡訓練手冊》（圖文結(jié)合，字體放大至四號），便于患者閱讀。（2）技能培訓：護士現(xiàn)場示范訓練動作，指導患者及家屬模仿，直至能正確完成；建立“訓練打卡群”，患者每日上傳訓練視頻，護士在線糾正動作偏差。營養(yǎng)支持計劃（1）飲食指導：聯(lián)合臨床營養(yǎng)師制定飲食方案，建議每日攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（雞蛋1個、牛奶250ml、魚肉/雞肉50g），增加鈣（豆制品、綠葉蔬菜）與維生素D（曬太陽30分鐘/日，10:00前或16:00后）攝入，避免高鹽飲食（每日鹽攝入＜5g），防止血壓波動影響平衡。（2）營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量1次體重，每月復查1次血常規(guī)、白蛋白，確保營養(yǎng)攝入充足。四、護理過程與干預措施（一）第一階段：適應期（入院第1-2周）平衡訓練實施（1）坐姿重心轉(zhuǎn)移訓練：患者坐于帶靠背的訓練椅（高度45cm），雙腳平放地面（與肩同寬），雙手置于大腿上。護士示范動作：“緩慢向左側(cè)傾斜身體，感受左側(cè)臀部用力，維持5秒后回正，再向右側(cè)傾斜”，患者跟隨練習，每次10組，每日2次。訓練初期患者向右側(cè)傾斜時身體晃動明顯，護士用手輕扶患者右側(cè)肘部輔助，3天后患者可獨立完成動作，無明顯晃動。（2）輔助式站姿平衡訓練：患者站立于平行杠內(nèi)，雙手輕握杠體（握力適中，避免過度用力），護士指導“雙腳與肩同寬，緩慢將重心移至左foot，感受右foot壓力減輕，維持5秒后換右側(cè)”，每次10組。第3天逐步減少手部依賴，從雙手握杠過渡到單手握杠，第7天患者可雙手離開杠體站立10秒（護士在旁攙扶）。（3）下肢等長收縮訓練：患者仰臥位，雙腿伸直，護士指導“緩慢抬高左下肢至30°，感受大腿肌肉緊繃，維持5秒后放下”，每次10組，再換右下肢。訓練中患者出現(xiàn)憋氣情況，護士立即糾正“抬高時吸氣，放下時呼氣，不要憋氣”，調(diào)整后患者呼吸平穩(wěn)，無血壓升高（訓練后血壓135/80mmHg，與訓練前持平）。跌倒預防干預（1）環(huán)境改造跟進：入院第3天，家屬反饋“浴室扶手已安裝，防滑墊已鋪設”，護士通過視頻確認扶手高度（1.1米）、防滑墊覆蓋范圍（整個浴室地面），告知家屬“每周檢查扶手牢固度，避免松動”；第5天患者女兒告知“客廳地毯已用膠帶固定邊緣”，護士給予肯定，同時提醒“走廊不要堆放雜物，保持通道寬度＞80cm”。（2）安全防護措施：病房內(nèi)放置“防跌倒提示牌”，告知患者“起床遵循‘三部曲’（臥床30秒、坐起30秒、站立30秒）”，夜間開啟地燈（亮度15lux，不影響睡眠）。第1周患者夜間起床如廁1次，護士聽到呼叫后及時協(xié)助，無跌倒風險。心理與健康指導（1）情緒疏導：入院第1天，患者表示“擔心訓練沒用，還會摔跤”，護士回應“我們會根據(jù)您的情況制定計劃，從簡單動作開始，不會勉強您”，同時展示既往類似患者康復案例（如“去年有位70歲阿姨，訓練8周后能自己買菜了”），患者情緒逐漸放松。第7天階段性評估，患者Berg評分40分，TUG測試19秒，護士告知“您的平衡能力已經(jīng)提升，繼續(xù)堅持會更好”，患者露出笑容，主動說“明天我想多練幾組”。（2）健康指導：發(fā)放《平衡訓練基礎手冊》，用通俗語言講解“坐姿訓練能增強腰部平衡感，為站立打基礎”，現(xiàn)場示范動作3次，讓患者及家屬模仿，直至能正確完成；指導家屬在家中協(xié)助患者進行坐姿訓練（每日1次，每次10分鐘），并記錄訓練情況。病情觀察與調(diào)整每日訓練前測量血壓、心率，確保血壓＜140/90mmHg、心率＜90次/分方可訓練。第4天患者訓練前血壓142/85mmHg，護士讓患者休息15分鐘后復測（136/82mmHg），再開始訓練；訓練后患者訴“輕微頭暈”，立即讓患者坐下休息，測量血壓138/80mmHg，考慮為體位性低血壓，調(diào)整訓練強度（減少站姿訓練時間至5分鐘），次日頭暈癥狀消失。（二）第二階段：強化期（入院第3-6周）平衡與肌力訓練升級（1）單腿站立訓練：患者站立于防滑墊上，護士站在患者右側(cè)（右下肢肌力較弱），指導“雙手叉腰，緩慢抬起左foot，維持30秒”，初始患者僅能維持15秒，身體晃動明顯，護士用手輕扶患者髖部輔助。每周增加5秒，第4周末患者可獨立維持左下肢30秒、右下肢25秒，無明顯晃動。（2）動態(tài)行走訓練：患者在走廊進行直線行走（10米），護士在旁跟隨（保持0.5米距離），指導“步伐均勻，每步1秒，不要著急”。第3天加入轉(zhuǎn)彎訓練（90°轉(zhuǎn)彎），患者初期轉(zhuǎn)彎時需扶墻，護士示范“轉(zhuǎn)彎時先將重心移至外側(cè)foot，再緩慢轉(zhuǎn)身”，訓練5次后患者可獨立轉(zhuǎn)彎。第5周增加“跨越障礙物”訓練（泡沫塊高度10cm），患者依次跨越5個障礙物，無跌倒風險。（3）下肢抗阻訓練：使用1級彈力帶（阻力適中），患者坐于椅子上，彈力帶套在膝關節(jié)上方，護士指導“緩慢向兩側(cè)分開雙腿，對抗彈力帶阻力，維持3秒后回正”，每次10組。第4周患者訓練后訴“右下肢酸痛”，考慮為肌肉疲勞，減少抗阻訓練組數(shù)至8組，增加拉伸訓練（仰臥位抱膝拉伸，每側(cè)維持10秒，每次5組），2天后酸痛緩解。心理干預深化（1）情緒支持：第3周末患者SAS評分48分，自述“現(xiàn)在能自己走5米了，不用女兒扶，心里踏實多了”，護士回應“您的努力沒有白費，繼續(xù)加油”，同時提醒“訓練要循序漸進，不要因為進步就過度訓練”。第5周患者告知“昨天自己在家煮了面條，沒讓女兒幫忙”，護士及時給予表揚，增強其自我效能感。（2）家庭支持：與家屬溝通，指導家屬“每日觀察患者訓練情況，用‘今天走得比昨天穩(wěn)’等正面語言鼓勵，避免說‘小心點，別摔了’等負面提醒”?；颊吲畠悍答仭艾F(xiàn)在媽媽訓練積極性很高，每天主動說‘該訓練了’”。健康指導與環(huán)境優(yōu)化（1）專項講座：第5周開展“跌倒預防與動態(tài)訓練”講座，邀請患者及家屬參加。講解“動態(tài)訓練能提高行走時的平衡能力，減少外出跌倒風險”，現(xiàn)場示范跨越障礙物、不同路面行走（石子路、緩坡）的技巧，解答家屬疑問“外出需要用手杖嗎？”，建議“目前可不用，若去不熟悉的地方，可攜帶手杖備用，避免過度依賴”。（2）居家訓練計劃：制定《居家訓練周表》，明確每日訓練內(nèi)容（單腿站立5分鐘、動態(tài)行走15米、拉伸10分鐘），指導患者記錄訓練時長與感受（如“今日訓練后無不適”“右下肢略酸”），護士每周查看記錄，調(diào)整訓練方案。病情監(jiān)測與并發(fā)癥預防（1）生理指標監(jiān)測：每周復查1次血壓、血糖、血脂，第6周患者血脂復查示總膽固醇5.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.1mmol/L（接近正常），護士告知“您的血脂有所下降，繼續(xù)保持低鹽低脂飲食”。（2）跌倒風險監(jiān)測：每日評估患者跌倒風險（用Morse跌倒風險評估量表，患者評分為35分，中度風險），訓練中全程保護，避免患者單獨行動。第6周患者在病房走廊獨立行走時，因地面有少量水漬（清潔人員未及時清理）差點滑倒，護士立即扶住患者，隨后與后勤部門溝通，要求“清潔后及時放置‘小心地滑’警示牌”，避免類似事件發(fā)生。（三）第三階段：鞏固期（入院第7-8周）日常場景訓練（1）生活自理模擬：模擬“穿衣”場景，患者站立于衣柜前，獨立完成穿外套、系扣子動作，護士在旁觀察，患者初期系扣子時身體輕微晃動，護士指導“系扣子時可將一只手輕扶衣柜，保持平衡”，訓練3次后可順利完成；模擬“上下樓梯”場景，使用醫(yī)院訓練用樓梯（臺階高度15cm），患者雙手扶扶手，緩慢上3級臺階（每級停留2秒），再緩慢下3級，第7周末可獨立上下5級臺階，無需扶手輔助。（2）社區(qū)適應訓練：在醫(yī)院院內(nèi)陪同患者散步30分鐘，途經(jīng)石子路、緩坡等路面，指導患者“走石子路時放慢速度，感受腳底壓力，保持重心穩(wěn)定”。患者初期走石子路時步態(tài)不穩(wěn)，護士示范“小步慢走，腳掌全著地”，15分鐘后患者適應，可平穩(wěn)行走。自主訓練能力培養(yǎng)（1）計劃制定：根據(jù)患者訓練效果，制定居家自主訓練方案：每日訓練1次（30分鐘），包括單腿站立（左30秒、右25秒，各5組）、動態(tài)行走（20米，2次）、拉伸訓練（10分鐘）；每周休息1-2天，避免過度疲勞。護士用表格形式記錄方案，便于患者查看。（2）應急處理指導：告知患者“訓練中若出現(xiàn)頭暈，立即坐下或扶住固定物，休息5分鐘；若出現(xiàn)下肢劇痛，暫停訓練并聯(lián)系醫(yī)生”，同時教會患者及家屬測量血壓、心率，確保居家訓練安全。出院前評估與準備（1）全面評估：第8周出院前，患者Berg評分52分，TUG測試11秒，F(xiàn)RT28cm；雙下肢肌力左4+級、右4級；SAS評分38分；可獨立完成穿衣、洗漱、上下樓梯（三層）、外出散步30分鐘，無跌倒事件發(fā)生，達到預期目標。（2）出院指導：告知患者“出院后繼續(xù)按計劃訓練，每月回院復查1次”；建立遠程隨訪群，患者每日上傳訓練視頻，護士在線指導；提醒患者“冬季穿防滑鞋，避免在雨雪天外出”，家屬需定期檢查居家環(huán)境安全（如扶手牢固度、地面干燥情況）。五、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)多維度干預顯效：通過分階段平衡訓練（靜態(tài)-動態(tài)-場景模擬）、肌力訓練、心理干預、環(huán)境改造，患者平衡功能顯著改善（Berg評分提升14分），軀體活動障礙緩解（從需攙扶到完全自理），焦慮情緒消失（SAS評分下降20分），且8周內(nèi)無跌倒事件發(fā)生，達到“生理-心理-社會”全面康復的目標。家屬參與度高：通過健康講座、技能培訓、家庭支持指導，家屬從“被動協(xié)助”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訁⑴c”，不僅協(xié)助患者完成居家訓練，還給予情感支持，增強了患者的訓練依從性（每日訓練依從率達95%以上）。個性化方案合理：根據(jù)患者右下肢肌力較弱的特點，針對性增加右下肢訓練強度（如單腿站立時間逐步延長），避免“一刀切