兒童膿毒性休克管理專家共識(shí)(2025)守護(hù)生命，精準(zhǔn)救治目錄第一章第二章第三章概述與早期識(shí)別目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇血管活性藥物應(yīng)用目錄第四章第五章第六章器官功能支持抗感染與輔助治療特殊病例與質(zhì)量控制概述與早期識(shí)別1.膿毒性休克定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)(2025)基于器官功能障礙的新定義：膿毒癥被定義為感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，而膿毒性休克是膿毒癥的亞型，特指由膿毒癥導(dǎo)致的心血管功能障礙。菲尼克斯膿毒癥評(píng)分(PSS)的應(yīng)用：疑似感染的患兒若PSS≥2分可診斷為膿毒癥；若同時(shí)PSS心血管評(píng)分≥1分則診斷為膿毒性休克，該評(píng)分系統(tǒng)取代了傳統(tǒng)的SIRS標(biāo)準(zhǔn)。臨床識(shí)別關(guān)鍵指標(biāo)：重點(diǎn)關(guān)注心率增快、外周脈搏減弱、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)>2秒、皮膚花紋、四肢末梢涼及意識(shí)改變（嗜睡或淡漠）等休克早期表現(xiàn)。通過呼吸、心血管、神經(jīng)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)四個(gè)維度量化評(píng)估，實(shí)現(xiàn)膿毒癥及休克的標(biāo)準(zhǔn)化篩查。PSS評(píng)分的結(jié)構(gòu)化應(yīng)用強(qiáng)調(diào)對(duì)疑似感染患兒立即進(jìn)行"心率-血壓-灌注-意識(shí)"四步評(píng)估，縮短識(shí)別時(shí)間窗。床旁快速評(píng)估流程建立每小時(shí)生命體征追蹤制度，特別關(guān)注尿量、乳酸值及中心靜脈氧飽和度的變化趨勢(shì)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制結(jié)合呼吸頻率、氧合指數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及膽紅素水平等多參數(shù)預(yù)警模型，提高篩查敏感性。多系統(tǒng)預(yù)警指標(biāo)整合高危患兒早期預(yù)警篩查工具初始快速臨床評(píng)估要點(diǎn)重點(diǎn)檢查血壓、心率、脈搏強(qiáng)度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間及四肢溫度，區(qū)分冷休克與暖休克類型。循環(huán)功能優(yōu)先評(píng)估同步評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、尿量、肝腎功能及凝血功能，明確多器官受累程度。器官功能障礙篩查通過全面體格檢查（包括肺部聽診、腹部觸診、皮膚查體等）結(jié)合即時(shí)超聲檢查，力爭(zhēng)在30分鐘內(nèi)確定可疑感染病灶。感染源快速定位目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇2.快速輸注原則膿毒性休克患兒早期需實(shí)施快速液體復(fù)蘇，單次復(fù)蘇液量為10-20ml/kg，5-20分鐘內(nèi)輸注完畢，以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。存在嚴(yán)重肺損傷或心功能不全時(shí)需減慢輸注速度。液體類型選擇首選平衡晶體液或生理鹽水進(jìn)行復(fù)蘇。當(dāng)晶體液使用后仍存在低血壓或合并低蛋白血癥時(shí)，可加用白蛋白以維持膠體滲透壓。動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制每次液體復(fù)蘇后需立即進(jìn)行容量狀態(tài)和心肺功能評(píng)估，包括毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、尿量及乳酸水平等指標(biāo)，避免盲目補(bǔ)液導(dǎo)致容量過負(fù)荷。初始液體沖擊治療原則與劑量必須持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）及血氧飽和度，其中CVP維持在8-12mmHg為宜，作為容量反應(yīng)性的參考指標(biāo)之一。核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)采用毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）和皮膚花斑評(píng)分（mottlingscore）評(píng)估外周灌注，CRT>3秒提示灌注不足，需調(diào)整復(fù)蘇策略。微循環(huán)評(píng)估工具結(jié)合乳酸水平（目標(biāo)<2mmol/L）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2>70%）及動(dòng)脈血?dú)夥治?，綜合判斷組織氧合狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)聯(lián)動(dòng)對(duì)難治性休克患兒可考慮PiCCO或超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)心輸出量、血管外肺水指數(shù)（EVLWI），指導(dǎo)精準(zhǔn)液體管理。高級(jí)監(jiān)測(cè)技術(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)選擇與應(yīng)用對(duì)已發(fā)生液體過負(fù)荷者，采用利尿劑（如呋塞米1mg/kg）或腎臟替代治療（CRRT），同時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量以減輕心臟前負(fù)荷。干預(yù)措施密切觀察肺部濕啰音、頸靜脈怒張、肝腫大等體征，出現(xiàn)呼吸頻率增快或氧合指數(shù)下降需警惕肺水腫。早期預(yù)警體征采用累積液體平衡計(jì)算（輸入量-輸出量），24小時(shí)內(nèi)正平衡超過10%體重或72小時(shí)超過20%體重時(shí)需限制補(bǔ)液。量化評(píng)估工具液體過負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與規(guī)避血管活性藥物應(yīng)用3.去甲腎上腺素作為首選藥物，適用于高動(dòng)力型休克，通過α受體激動(dòng)作用提升外周血管阻力，初始劑量建議0.05-0.3μg/kg/min。多巴酚丁胺適用于低心輸出量型休克，通過β1受體激動(dòng)增強(qiáng)心肌收縮力，劑量范圍為2-20μg/kg/min，需持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化。腎上腺素作為替代選擇用于難治性休克，兼具α和β受體激動(dòng)效應(yīng)，起始劑量0.05-0.1μg/kg/min，需警惕心律失常風(fēng)險(xiǎn)。一線血管活性藥物選擇策略每次調(diào)整幅度不超過當(dāng)前劑量的25%，直至達(dá)到目標(biāo)平均動(dòng)脈壓(MAP)階梯式增量原則連續(xù)6小時(shí)MAP穩(wěn)定、乳酸<2mmol/L且毛細(xì)血管再充盈時(shí)間<2秒時(shí)可啟動(dòng)減量撤藥觸發(fā)條件每2小時(shí)減少當(dāng)前劑量10-20%，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)末梢灌注指數(shù)(PPI)≥1.4減量速度控制完全停藥后需繼續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)至少24小時(shí)，預(yù)防遲發(fā)性循環(huán)衰竭停藥后觀察期劑量滴定與撤藥流程規(guī)范難治性休克二線藥物方案針對(duì)心源性休克患兒，負(fù)荷劑量50μg/kg緩?fù)坪缶S持0.25-0.75μg/kg/min，需同步監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓米力農(nóng)應(yīng)用鈣增敏劑適用于心肌頓抑，起始12μg/kg負(fù)荷量后維持0.1μg/kg/min，注意避免與β阻滯劑聯(lián)用左西孟旦備選用于確診一氧化氮介導(dǎo)的血管麻痹，單次劑量1-2mg/kg靜脈推注，24小時(shí)內(nèi)不超過7mg/kg亞甲藍(lán)試驗(yàn)性治療器官功能支持4.早期氧療與無創(chuàng)通氣對(duì)于輕中度呼吸衰竭患兒，優(yōu)先采用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)正壓通氣，以降低氣管插管率。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用小潮氣量（6-8ml/kg理想體重）、適度PEEP（5-10cmH2O）及允許性高碳酸血癥，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。持續(xù)監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、平臺(tái)壓及驅(qū)動(dòng)壓，根據(jù)血?dú)夥治龊秃粑W(xué)指標(biāo)及時(shí)調(diào)整通氣模式與參數(shù)。肺保護(hù)性通氣策略動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與參數(shù)調(diào)整呼吸支持與機(jī)械通氣管理液體復(fù)蘇策略根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果，采用晶體液或膠體液進(jìn)行容量復(fù)蘇，維持有效循環(huán)血容量，同時(shí)避免液體超負(fù)荷。血管活性藥物應(yīng)用在充分液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，合理使用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物，以維持血壓和器官灌注。心功能監(jiān)測(cè)與支持通過超聲心動(dòng)圖等評(píng)估心功能，必要時(shí)使用正性肌力藥物如多巴酚丁胺或米力農(nóng)，以改善心肌收縮力。循環(huán)及心功能維護(hù)措施凝血功能障礙糾正方案對(duì)DIC患兒根據(jù)ISTH評(píng)分給予低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgq12h），血小板<50×10?/L時(shí)輸注血小板懸液?？鼓委焸€(gè)體化活動(dòng)性出血者使用氨甲環(huán)酸（15mg/kg負(fù)荷量），纖維蛋白原<1.5g/L時(shí)補(bǔ)充冷沉淀。監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間與抗凝血酶Ⅲ水平指導(dǎo)FFP輸注。出血控制綜合措施抗感染與輔助治療5.快速廣譜覆蓋病原體在膿毒性休克確診后1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，需覆蓋所有可能的致病微生物（包括細(xì)菌、真菌），尤其需考慮當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)數(shù)據(jù)和患兒耐藥風(fēng)險(xiǎn)因素（如近期抗生素暴露史）。降階梯治療策略初始廣譜方案應(yīng)在48-72小時(shí)后根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果和臨床反應(yīng)調(diào)整，以縮小抗菌譜、減少耐藥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)確保對(duì)目標(biāo)病原體的持續(xù)有效性。特殊人群個(gè)體化用藥對(duì)新生兒、免疫缺陷患兒或存在器官功能障礙者，需根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量，并監(jiān)測(cè)血藥濃度以避免毒性或治療失敗。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物覆蓋原則VS對(duì)液體復(fù)蘇及血管活性藥物反應(yīng)不佳的患兒，建議靜脈注射氫化可的松（1-2mg/kg/d），尤其在基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平<18μg/dL或Δ皮質(zhì)醇<9μg/dL時(shí)。監(jiān)測(cè)與撤藥原則治療期間需監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及感染控制情況，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后逐漸減量，避免突然停藥導(dǎo)致的反彈效應(yīng)。激素使用指征腎上腺皮質(zhì)功能評(píng)估與替代血糖管理目標(biāo)范圍嚴(yán)格化：維持血糖水平在80-150mg/dL，通過胰島素泵持續(xù)輸注調(diào)控，避免低血糖（<70mg/dL）或嚴(yán)重高血糖（>180mg/dL）加重器官損傷。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖直至穩(wěn)定，重點(diǎn)關(guān)注應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗的早期干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先：在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)低劑量腸內(nèi)喂養(yǎng)（如1/3目標(biāo)熱量），逐步增加至目標(biāo)量（80-100kcal/kg/d），優(yōu)先選擇富含免疫營(yíng)養(yǎng)素（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸）的配方。腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：對(duì)腸功能障礙患兒，需在72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)，但嚴(yán)格控制脂肪乳劑輸注速度（≤0.11g/kg/h）以減少免疫抑制風(fēng)險(xiǎn)。血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持策略特殊病例與質(zhì)量控制6.合并MODS的處置流程通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、器官功能指標(biāo)（如乳酸、尿量、肝功能、凝血功能等）及影像學(xué)檢查，快速識(shí)別MODS（多器官功能障礙綜合征）的進(jìn)展階段，評(píng)估器官損傷程度。早期識(shí)別與評(píng)估組建包括重癥醫(yī)學(xué)、兒科、心血管外科、腎臟科等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定個(gè)體化治療方案，如機(jī)械通氣支持呼吸衰竭、CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）處理腎功能衰竭等。多學(xué)科協(xié)作治療在保證組織灌注的同時(shí)，避免液體過負(fù)荷，采用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如超聲心動(dòng)圖、PICCO）指導(dǎo)液體管理，結(jié)合血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持循環(huán)穩(wěn)定。目標(biāo)導(dǎo)向性液體復(fù)蘇難治性循環(huán)衰竭當(dāng)患兒對(duì)最大劑量血管活性藥物（如腎上腺素>0.3μg/kg/min）無反應(yīng)，且合并嚴(yán)重低心排或頑固性低血壓時(shí)，需考慮VA-ECMO（靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合）支持。嚴(yán)重呼吸衰竭合并休克對(duì)于ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）伴膿毒性休克，PaO2/FiO2<80mmHg且PEEP≥10cmH2O仍無效時(shí)，VV-ECMO（靜脈-靜脈體外膜肺氧合）可作為挽救性治療。代謝性酸中毒糾正失敗持續(xù)pH<7.2、乳酸>10mmol/L且對(duì)常規(guī)治療無改善，提示組織缺氧嚴(yán)重，需ECMO提供氧供支持。心臟驟停后的ECPR在高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（CPR）持續(xù)10分鐘仍未恢復(fù)自主循環(huán)時(shí)，可啟動(dòng)ECPR（體外心肺復(fù)蘇），以提高存活率和神經(jīng)功能預(yù)后。01020304ECMO應(yīng)用指征與時(shí)機(jī)救治質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)指標(biāo)休克逆轉(zhuǎn)時(shí)間：從確診膿毒性休克到達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)（如MAP>同年齡第50百分位、乳酸<2mmol/L）的