皮膚科臨床常規(guī)操作流程手冊(cè)前言本手冊(cè)旨在為皮膚科臨床工作者提供規(guī)范、實(shí)用的操作指引，涵蓋常見(jiàn)診療操作的流程、要點(diǎn)及安全規(guī)范，助力提升操作規(guī)范性與診療質(zhì)量，保障患者安全。本手冊(cè)適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)皮膚科醫(yī)師、護(hù)理人員及相關(guān)醫(yī)療從業(yè)者參考使用。一、皮膚活檢術(shù)皮膚活檢是獲取皮膚病變組織進(jìn)行病理檢查的關(guān)鍵操作，對(duì)明確診斷、指導(dǎo)治療具有不可替代的價(jià)值。根據(jù)病變特點(diǎn)與診斷需求，常用活檢方式包括環(huán)鉆活檢（punchbiopsy）、削切活檢（shavebiopsy）及切除活檢（excisionalbiopsy），操作需結(jié)合病變性質(zhì)、部位及患者情況選擇。（一）操作前準(zhǔn)備詳細(xì)采集患者病史，重點(diǎn)關(guān)注出血性疾病史（如血友病、血小板減少性紫癜）、抗凝/抗血小板藥物使用史（如阿司匹林、華法林）、過(guò)敏史（局麻藥物、碘類(lèi)消毒劑等）；評(píng)估病變部位（如顏面部、關(guān)節(jié)部位需特殊考量美觀與功能影響）、大小、深度及形態(tài)，初步判斷活檢方式。根據(jù)活檢類(lèi)型準(zhǔn)備相應(yīng)器械，如環(huán)鉆（常用直徑2-6mm）、手術(shù)刀、剃須刀片、止血鉗、鑷子、縫合針線（若需縫合）、無(wú)菌紗布、繃帶；消毒用品（碘伏、75%酒精）、局部麻醉藥物（如2%利多卡因，必要時(shí)添加腎上腺素以減少出血）、標(biāo)本固定液（10%中性福爾馬林）。向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明活檢目的、操作過(guò)程、可能的并發(fā)癥（如出血、感染、瘢痕形成、活檢部位不典型導(dǎo)致診斷困難等），簽署知情同意書(shū)。（二）操作流程（以環(huán)鉆活檢為例）協(xié)助患者取舒適體位，充分暴露活檢部位；以活檢點(diǎn)為中心，用碘伏或75%酒精行局部皮膚消毒，范圍直徑≥5cm，待干。于活檢部位皮內(nèi)注射少量局麻藥物形成皮丘，再沿皮下向病變周?chē)?rùn)注射，總量根據(jù)部位調(diào)整（如四肢可稍多，顏面部宜少），注射時(shí)注意回抽無(wú)血，避免局麻藥物誤入血管。手持環(huán)鉆垂直于皮膚表面，對(duì)準(zhǔn)病變中心（若為浸潤(rùn)性病變，需包含正常與病變組織交界處），施加適當(dāng)壓力并旋轉(zhuǎn)，深度以穿透真皮至皮下組織為宜（一般2-4mm），避免過(guò)淺導(dǎo)致標(biāo)本無(wú)皮下組織，或過(guò)深損傷深部結(jié)構(gòu)。用鑷子輕提標(biāo)本，手術(shù)刀或剪刀沿基底部切斷，將標(biāo)本放入盛有10%福爾馬林的標(biāo)本瓶，標(biāo)注患者信息、活檢部位及方向（如“頂部向上”）。若創(chuàng)面較小，可壓迫止血（如用無(wú)菌紗布按壓5-10分鐘）；若出血較多或部位特殊（如頭皮、黏膜），可予電凝、縫合或外用止血材料（如云南白藥粉）；確認(rèn)止血后，覆蓋無(wú)菌紗布，繃帶或膠布固定。（三）術(shù)后處理及時(shí)將標(biāo)本瓶送病理科，填寫(xiě)病理申請(qǐng)單，注明臨床診斷、病史及特殊要求（如免疫組化需求）。告知患者保持創(chuàng)面清潔干燥，避免沾水；按醫(yī)囑服用抗生素（必要時(shí)）、止痛藥；若出現(xiàn)出血不止、劇烈疼痛、紅腫滲液等異常，及時(shí)復(fù)診。面部等張力小的部位，術(shù)后5-7天拆線；四肢等張力大的部位，7-10天拆線。拆線后可根據(jù)情況使用抗瘢痕藥物（如硅酮凝膠）。（四）注意事項(xiàng)凝血功能障礙未糾正者；病變部位存在急性感染（需先控制感染）；患者無(wú)法配合（如精神疾病急性期、嬰幼兒無(wú)鎮(zhèn)靜配合）為絕對(duì)禁忌癥。并發(fā)癥處理：少量出血予壓迫，大量出血需縫合、電凝或使用止血藥物；局部紅腫熱痛提示感染，加強(qiáng)換藥并口服抗生素；若標(biāo)本過(guò)小、深度不足或未包含病變，需考慮再次活檢。二、液氮冷凍治療液氮冷凍通過(guò)低溫使病變組織壞死、脫落，適用于尋常疣、跖疣、扁平疣、脂溢性角化、雀斑、皮膚贅生物等。其原理為低溫導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外冰晶形成、滲透壓改變，最終細(xì)胞死亡。（一）操作前準(zhǔn)備詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史（罕見(jiàn)對(duì)液氮過(guò)敏，但需注意冷過(guò)敏體質(zhì)）、冷球蛋白血癥等禁忌情況；評(píng)估病變部位（如指趾甲下、眼瞼緣等特殊部位需謹(jǐn)慎操作，避免凍傷周?chē)＝M織）、大小、厚度，判斷冷凍次數(shù)與時(shí)間。準(zhǔn)備液氮罐、冷凍噴頭（根據(jù)病變選擇不同口徑，如點(diǎn)狀噴頭、棉簽頭）、無(wú)菌棉簽、凡士林（保護(hù)周?chē)Ｆつw，尤其面部、黏膜附近）、無(wú)菌紗布、繃帶。向患者說(shuō)明治療原理、過(guò)程（可能的疼痛、水皰形成、色素改變等）、療程（多次冷凍的必要性），簽署知情同意書(shū)。（二）操作流程患者取舒適體位，暴露病變部位；若病變鄰近正常皮膚（如面部、生殖器），可在周?chē)磕ǚ彩苛中纬杀Ｗo(hù)圈，避免液氮凍傷。棉簽法：用無(wú)菌棉簽蘸取液氮（注意棉簽頭大小適配病變），輕壓于病變表面，至病變及周?chē)霈F(xiàn)霜白，持續(xù)時(shí)間根據(jù)病變類(lèi)型調(diào)整（如尋常疣10-30秒，脂溢性角化5-15秒），冷凍-復(fù)溫為一個(gè)循環(huán)，一般行1-3個(gè)循環(huán)。噴頭法：將冷凍噴頭對(duì)準(zhǔn)病變，開(kāi)啟液氮閥門(mén)，使液氮直接噴射于病變，至病變霜白，時(shí)間同棉簽法，注意距離與角度，避免液氮飛濺。停止冷凍后，待病變自然復(fù)溫（或用溫水濕敷加速?gòu)?fù)溫），觀察病變顏色變化（霜白→紅腫→水皰/結(jié)痂），記錄冷凍時(shí)間與循環(huán)數(shù)。（三）術(shù)后處理保持創(chuàng)面清潔，避免搔抓；水皰形成時(shí)，小水皰可自行吸收，大水皰（直徑>1cm）可在消毒后用無(wú)菌注射器抽去皰液，保留皰皮；結(jié)痂后讓其自行脫落，勿強(qiáng)行撕脫。并發(fā)癥處理：疼痛多為輕中度，可予冷敷或口服止痛藥；水皰/血皰按上述處理，若繼發(fā)感染，外用莫匹羅星軟膏；色素沉著/減退多為暫時(shí)性，面部等暴露部位可外用維生素E乳膏，避免日曬；若冷凍過(guò)度導(dǎo)致周?chē)＝M織凍傷，外用凍瘡膏，保暖，必要時(shí)就醫(yī)。按醫(yī)囑復(fù)診，評(píng)估療效，決定是否再次冷凍（一般間隔2-4周）。（四）注意事項(xiàng)冷過(guò)敏者、雷諾病、嚴(yán)重凍瘡患者、病變部位血運(yùn)極差（如嚴(yán)重糖尿病足）、瘢痕體質(zhì)（需謹(jǐn)慎，冷凍后瘢痕風(fēng)險(xiǎn)增加）為禁忌癥。眼瞼、口唇、外生殖器等部位，冷凍時(shí)間宜短，保護(hù)周?chē)つ?；指趾甲下病變，避免損傷甲母質(zhì)導(dǎo)致甲畸形。三、激光治療（以CO?激光為例，治療疣、痣、皮贅等）CO?激光通過(guò)光熱效應(yīng)氣化、切割病變組織，具有精準(zhǔn)、出血少、愈合快等優(yōu)勢(shì)，適用于皮膚贅生物、色素痣、尋常疣、尖銳濕疣等。（一）操作前準(zhǔn)備詢(xún)問(wèn)患者激光治療史、過(guò)敏史（局麻藥物、耦合劑等）；評(píng)估病變性質(zhì)（良惡性，惡性病變需謹(jǐn)慎，必要時(shí)先活檢）、部位（如眼瞼、鼻腔等部位需防護(hù)眼球、呼吸道）、大小，判斷激光參數(shù)（功率、光斑大小、模式）。準(zhǔn)備CO?激光治療儀（調(diào)試至正常工作狀態(tài)）、局麻藥物（如利多卡因乳膏或注射劑）、無(wú)菌紗布、棉簽、生理鹽水、抗菌藥膏（如夫西地酸乳膏）、防護(hù)眼鏡（患者與操作者均需佩戴，避免激光損傷眼睛）。向患者說(shuō)明治療原理、可能的并發(fā)癥（疼痛、出血、感染、瘢痕、色素改變）、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，簽署知情同意書(shū)。（二）操作流程根據(jù)病變部位與患者耐受度選擇麻醉方式，表淺病變可外用利多卡因乳膏（敷30-60分鐘，覆蓋保鮮膜）；較深或敏感部位（如肛周、生殖器）予局部注射麻醉。調(diào)試參數(shù)：根據(jù)病變類(lèi)型設(shè)置功率（一般1-10W，連續(xù)或脈沖模式）、光斑大小（0.1-1mm）。手持激光手柄，垂直對(duì)準(zhǔn)病變，距離皮膚1-2mm，啟動(dòng)激光，逐層氣化病變組織，直至達(dá)到正常組織深度（如色素痣需去除至真皮淺層，避免殘留）；若為切割，沿病變邊緣切開(kāi)，分離病變。激光治療過(guò)程中，小出血可通過(guò)激光熱效應(yīng)直接凝固；較大出血予壓迫或電凝（若設(shè)備有此功能）。用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除炭化組織；涂抹抗菌藥膏，覆蓋無(wú)菌紗布或暴露（根據(jù)部位與創(chuàng)面大小選擇，面部小創(chuàng)面可暴露，四肢宜包扎）。（三）術(shù)后處理保持創(chuàng)面清潔干燥，避免沾水；每日用碘伏或生理鹽水清潔創(chuàng)面，涂抹抗菌藥膏；結(jié)痂后勿搔抓，讓其自然脫落。并發(fā)癥處理：疼痛術(shù)后可予冷敷或口服止痛藥；感染需加強(qiáng)換藥并口服抗生素；瘢痕早期使用硅酮凝膠，避免牽拉；色素沉著外用氫醌乳膏（需遵醫(yī)囑），嚴(yán)格防曬。術(shù)后1-2周復(fù)診，觀察創(chuàng)面愈合情況，評(píng)估療效，必要時(shí)行二次治療。（四）注意事項(xiàng)安裝心臟起搏器（需確認(rèn)激光類(lèi)型是否兼容）、病變?yōu)閻盒阅[瘤（需先手術(shù)切除或放化療）、孕婦（尤其是腹部、腰骶部治療需謹(jǐn)慎）、光敏性疾?。ㄈ邕策。榻砂Y。治療時(shí)關(guān)閉門(mén)窗，避免激光外泄；操作者與患者佩戴專(zhuān)用防護(hù)眼鏡，防止激光損傷視網(wǎng)膜；呼吸道附近治療時(shí)，予患者吸氧或使用吸引器，避免吸入炭化顆粒。四、局部封閉治療（如糖皮質(zhì)激素+局麻藥物治療斑禿、瘢痕疙瘩、慢性濕疹等）局部封閉通過(guò)將糖皮質(zhì)激素、局麻藥物等注射至病變部位，發(fā)揮抗炎、抗增殖、鎮(zhèn)痛等作用，適用于多種皮膚疾病。（一）操作前準(zhǔn)備詢(xún)問(wèn)患者糖皮質(zhì)激素使用史（如長(zhǎng)期使用導(dǎo)致的副作用史）、過(guò)敏史（局麻藥物、激素過(guò)敏）、糖尿病史（激素可能升高血糖）、感染史（病變部位有無(wú)感染）；評(píng)估病變范圍、深度，確定注射劑量與層次。準(zhǔn)備注射器（1ml或5ml）、針頭（30G或27G，根據(jù)部位選擇，面部宜用細(xì)針）、糖皮質(zhì)激素（如曲安奈德、復(fù)方倍他米松，根據(jù)病情選擇濃度與劑量）、局麻藥物（2%利多卡因）、生理鹽水（稀釋用）、碘伏、無(wú)菌紗布。向患者說(shuō)明治療原理、藥物副作用（如皮膚萎縮、色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、感染等）、注射后反應(yīng)（如疼痛、腫脹），簽署知情同意書(shū)。（二）操作流程以病變?yōu)橹行?，用碘伏消毒皮膚，范圍直徑≥3cm，待干。根據(jù)病變情況配制藥物，如曲安奈德（10-40mg/ml）與利多卡因按1:1或2:1混合，總量不超過(guò)單次激素最大劑量（如曲安奈德≤40mg）。一手固定皮膚，一手持注射器，針頭斜面向上，與皮膚呈15°-30°角進(jìn)針，根據(jù)病變層次選擇深度（表皮下、真皮層或皮下，如斑禿注射至真皮深層，瘢痕疙瘩注射至瘢痕內(nèi)）。緩慢推注藥物，使病變部位均勻隆起（呈蒼白色），避免注入血管（回抽無(wú)血）；多個(gè)病變可分點(diǎn)注射，間距≥1cm。注射完畢后，拔出針頭，用無(wú)菌紗布按壓片刻，觀察有無(wú)出血、藥物外滲，告知患者注射后可能的反應(yīng)（如輕度腫脹、疼痛）。（三）術(shù)后處理避免注射部位沾水24小時(shí)；觀察有無(wú)局部紅腫、疼痛加重（感染跡象）或皮膚萎縮（長(zhǎng)期多次注射風(fēng)險(xiǎn)）；按醫(yī)囑復(fù)診，決定下次注射時(shí)間（一般間隔2-4周）。并發(fā)癥處理：感染予外用或口服抗生素；皮膚萎縮/色素改變停止注射，外用生長(zhǎng)因子凝膠（萎縮）或氫醌乳膏（色素沉著）；過(guò)敏反應(yīng)予抗組胺藥物，嚴(yán)重時(shí)就醫(yī)。（四）注意事項(xiàng)病變部位急性感染、對(duì)激素或局麻藥物過(guò)敏、糖尿病血糖控制不佳、孕婦（尤其是孕早期）、皮膚結(jié)核、梅毒等感染性疾病為禁忌癥。顏面部注射時(shí)，劑量宜小、層次宜淺，避免皮膚萎縮或色素沉著；關(guān)節(jié)附近注射，避免藥物注入關(guān)節(jié)腔導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。五、換藥與創(chuàng)面處理皮膚創(chuàng)面（如術(shù)后切口、激光/冷凍后創(chuàng)面、潰瘍等）的換藥與處理是促進(jìn)愈合、預(yù)防感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需根據(jù)創(chuàng)面類(lèi)型（清潔、污染、感染）選擇不同的換藥策略。（一）操作前準(zhǔn)備評(píng)估創(chuàng)面情況：觀察創(chuàng)面大小、深度、滲出量、有無(wú)紅腫熱痛（感染跡象）、肉芽組織生長(zhǎng)情況（新鮮/水腫/壞死）；詢(xún)問(wèn)患者疼痛程度、過(guò)敏史（消毒劑、敷料過(guò)敏）。準(zhǔn)備換藥包（含鑷子、紗布、棉球）、消毒劑（碘伏、生理鹽水，感染創(chuàng)面可加用雙氧水）、敷料（無(wú)菌紗布、凡士林紗布、水膠體敷料等）、膠帶或繃帶。向患者說(shuō)明換藥目的、過(guò)程（可能的疼痛、創(chuàng)面情況告知），取得配合。（二）操作流程清潔創(chuàng)面（如術(shù)后縫合切口）：揭除原有敷料（若粘連，用生理鹽水濕潤(rùn)后輕柔揭除）；用碘伏棉球由內(nèi)向外消毒創(chuàng)面及周?chē)つw2-3遍，范圍直徑≥5cm；觀察切口有無(wú)紅腫、滲液、縫線反應(yīng)；覆蓋無(wú)菌紗布，膠帶固定。污染/感染創(chuàng)面（如潰瘍、術(shù)后感染切口）：揭除敷料后，用生理鹽水或雙氧水沖洗創(chuàng)面，去除膿性分泌物、壞死組織；感染嚴(yán)重時(shí)，可用碘伏或康復(fù)新液濕敷（5-10分鐘）；觀察肉芽組織情況，新鮮肉芽予凡士林紗布覆蓋，水腫肉芽可予高滲鹽水濕敷，壞死肉芽需清創(chuàng)（用鑷子或剪刀去除壞死組織，必要時(shí)予酶類(lèi)清創(chuàng)劑）；最后覆蓋無(wú)菌紗布，包扎固定。特殊創(chuàng)面（如激光后暴露創(chuàng)面）：用生理鹽水清潔創(chuàng)面，去除炭化組織；涂抹抗菌藥膏（如夫西地酸乳膏）；根據(jù)部位選擇暴露（面部）或包扎（四肢），保持創(chuàng)面干燥。（三）術(shù)后（換藥后）處理告知患者保持敷料清潔干燥，避免沾水；若敷料滲濕、脫落或出現(xiàn)疼痛加重、紅腫發(fā)熱，及時(shí)復(fù)診。根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)整換藥頻率：清潔創(chuàng)面2-3天一次；感染創(chuàng)面每日或隔日一次；肉芽生長(zhǎng)良好的創(chuàng)面可適當(dāng)延長(zhǎng)換藥間隔。（四）注意事項(xiàng)換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，鑷子分為“接觸創(chuàng)面”與“接觸敷料”兩組，避免交叉污染。消毒劑選擇：面部、黏膜等敏感部位宜用生理鹽水或溫和消毒劑（如洗必泰），避免碘伏刺激；感染創(chuàng)面可聯(lián)合使用抗生素藥膏（如莫匹羅星）。敷料選擇：滲液多的創(chuàng)面用吸收性敷料（如藻酸鹽敷料）；干燥創(chuàng)面用保濕敷料（如凡士林紗布）；感染創(chuàng)面用抗菌敷料（如銀離子敷料）。六、過(guò)敏原檢測(cè)（點(diǎn)刺試驗(yàn)、斑貼試驗(yàn)）過(guò)敏原檢測(cè)是明確過(guò)敏性皮膚?。ㄈ鐫裾?、蕁麻疹、接觸性皮炎）誘因的重要手段，包括點(diǎn)刺試驗(yàn)（速發(fā)型過(guò)敏）與斑貼試驗(yàn)（遲發(fā)型過(guò)敏）。（一）點(diǎn)刺試驗(yàn)（檢測(cè)速發(fā)型過(guò)敏原，如塵螨、花粉、食物等）操作前準(zhǔn)備詢(xún)問(wèn)患者病史：近2周內(nèi)是否使用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素（可能抑制反應(yīng)），有無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏史（如過(guò)敏性休克）；評(píng)估患者狀態(tài)，急性發(fā)作期、嚴(yán)重皮膚病患者暫緩。準(zhǔn)備點(diǎn)刺液（標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)敏原提取物，如塵螨、牛奶、花生等）、點(diǎn)刺針、生理鹽水（陰性對(duì)照）、組胺（陽(yáng)性對(duì)照）、碘伏、無(wú)菌紗布、計(jì)時(shí)器。向患者說(shuō)明試驗(yàn)過(guò)程（輕微刺痛、可能的紅暈瘙癢）、注意事項(xiàng)（試驗(yàn)后留觀30分鐘），簽署知情同意書(shū)。操作流程用碘伏消毒