垂體功能減退癥臨床診療指南垂體功能減退癥是因腺垂體或神經(jīng)垂體激素分泌不足引發(fā)的臨床綜合征，涉及腎上腺、甲狀腺、性腺、生長激素及抗利尿激素等多個內(nèi)分泌軸的功能異常。由于其臨床表現(xiàn)復雜且缺乏特異性，早期識別與規(guī)范診療對改善患者預后至關(guān)重要。本文結(jié)合最新臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗，從疾病本質(zhì)、臨床特征、診斷策略到治療管理，系統(tǒng)梳理垂體功能減退癥的診療要點，為臨床決策提供參考。一、疾病本質(zhì)與病因解析：從垂體到下丘腦的功能鏈損傷垂體作為內(nèi)分泌系統(tǒng)的“指揮中樞”，分為腺垂體（分泌生長激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺激素、泌乳素）和神經(jīng)垂體（儲存并釋放抗利尿激素、催產(chǎn)素）。垂體功能減退可由垂體本身病變（原發(fā)性）或下丘腦-垂體軸調(diào)控異常（繼發(fā)性）導致，病因譜涵蓋以下類型：（一）先天性/遺傳性因素垂體發(fā)育異常（如空蝶鞍、垂體柄中斷綜合征）；轉(zhuǎn)錄因子缺陷（如PROP1、PIT1基因突變致復合激素缺乏）。（二）獲得性病因腫瘤性：垂體腺瘤（最常見，如泌乳素瘤、生長激素瘤）、顱咽管瘤、轉(zhuǎn)移瘤；創(chuàng)傷與醫(yī)源性：顱腦外傷、垂體手術(shù)或放療后（放療劑量＞45Gy時垂體功能減退風險顯著升高）；缺血性壞死：產(chǎn)后大出血（席漢綜合征）、糖尿病血管病變、鐮狀細胞貧血；炎癥與自身免疫：自身免疫性垂體炎（可伴甲狀腺/腎上腺自身抗體）、結(jié)核/真菌性垂體炎；浸潤性疾?。航Y(jié)節(jié)病、血色病、朗格漢斯細胞組織細胞增多癥；特發(fā)性：約10%患者病因不明，可能與隱匿性自身免疫損傷相關(guān)。二、臨床表現(xiàn)：多內(nèi)分泌軸受累的“綜合征圖譜”垂體功能減退的癥狀因激素缺乏的類型、程度及速度而異，可呈慢性隱匿起病或急性危象發(fā)作，核心表現(xiàn)為多軸功能低下與原發(fā)病局部癥狀：（一）腺垂體激素缺乏表現(xiàn)1.促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）缺乏：早期乏力、納差、體重下降，應激時易誘發(fā)腎上腺危象（惡心嘔吐、低血壓、低血糖、休克），皮膚色素減退（與原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的色素沉著相反）。2.促甲狀腺激素（TSH）缺乏：類似原發(fā)性甲減但程度較輕，表現(xiàn)為怕冷、嗜睡、便秘、皮膚干燥，但無甲狀腺腫大，血TSH水平正?；蚪档停ㄅc原發(fā)性甲減的TSH升高鑒別）。3.促性腺激素（FSH/LH）缺乏：女性閉經(jīng)、性欲減退、不孕，乳房萎縮；男性性欲減退、陽痿、不育，胡須/陰毛稀疏，肌肉量減少。4.生長激素（GH）缺乏：成人表現(xiàn)為體力下降、腹型肥胖、血脂異常、心理認知障礙；兒童則生長停滯、骨骺閉合延遲（侏儒癥）。5.泌乳素（PRL）缺乏：產(chǎn)后無乳汁分泌（臨床少見，因PRL缺乏癥狀相對隱匿）。（二）神經(jīng)垂體激素缺乏表現(xiàn)抗利尿激素（ADH）缺乏（中樞性尿崩癥）：多尿（日尿量＞4L）、煩渴、低比重尿（＜1.005），需與腎性尿崩癥（ADH受體缺陷）鑒別。（三）原發(fā)病局部癥狀垂體瘤或占位病變可壓迫視神經(jīng)交叉（雙顳側(cè)偏盲）、顱神經(jīng)（復視、眼瞼下垂），或引起頭痛、腦脊液鼻漏（垂體瘤破裂）。三、診斷策略：分層篩查與病因定位診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、激素功能評估、影像學及病因?qū)W證據(jù)，遵循“功能-結(jié)構(gòu)-病因”的分層思路：（一）激素功能評估：從基礎(chǔ)到激發(fā)1.基礎(chǔ)激素測定：腎上腺軸：清晨血皮質(zhì)醇（＜10μg/dL提示ACTH缺乏可能）、ACTH（原發(fā)性垂體病變時ACTH降低，下丘腦病變時ACTH正常或略低）；甲狀腺軸：TSH、游離甲狀腺素（FT4，中樞性甲減時TSH正常/降低，F(xiàn)T4降低）；性腺軸：雌二醇（女性）、睪酮（男性）、FSH/LH（均降低提示垂體性性腺功能減退）；生長激素軸：胰島素樣生長因子-1（IGF-1，成人＜年齡匹配下限提示GH缺乏）；尿崩癥：血滲透壓（＞295mOsm/kg）、尿滲透壓（＜200mOsm/kg）、尿比重（＜1.005）。2.功能激發(fā)試驗（用于儲備功能評估）：ACTH刺激試驗（Cosyntropin試驗）：靜脈注射250μgCosyntropin，60分鐘后血皮質(zhì)醇＜18μg/dL提示腎上腺儲備不足；胰島素低血糖試驗：靜脈注射胰島素（0.1U/kg），使血糖＜40mg/dL，激發(fā)GH（峰值＜3μg/L）、ACTH（皮質(zhì)醇峰值＜20μg/dL）分泌，評估垂體應激儲備（禁用于癲癇、冠心病患者）；TRH/GnRH刺激試驗：靜脈注射TRH（200μg）或GnRH（100μg），觀察TSH/LH/FSH反應，垂體性甲減/性腺功能減退時反應低下。（二）影像學定位：MRI優(yōu)先，CT補充頭顱MRI平掃+增強是垂體病變的首選檢查，可清晰顯示垂體大小、形態(tài)、占位（如腺瘤、顱咽管瘤）、空蝶鞍、垂體柄增粗（垂體炎）等；若MRI禁忌（如起搏器），可行垂體CT（對鈣化敏感，如顱咽管瘤）。（三）病因鑒別：病史與特殊檢查產(chǎn)后大出血史→席漢綜合征；自身免疫性疾病史→自身免疫性垂體炎（抗垂體抗體、垂體MRI增強呈“雪人征”）；多系統(tǒng)受累→結(jié)節(jié)?。ㄐ夭緾T、ACE升高）、血色病（血清鐵蛋白升高）。四、治療原則：激素替代與病因干預并重治療目標為補充缺乏激素、維持生理功能、處理原發(fā)病、預防并發(fā)癥，需根據(jù)激素軸優(yōu)先級與個體差異制定方案：（一）激素替代治療：模擬生理節(jié)律，分層補充1.腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH缺乏）：首選氫化可的松（或醋酸可的松），模擬生理節(jié)律：早晨服2/3劑量（如10mg），下午服1/3（如5mg）；應激時劑量調(diào)整：輕中度應激（感冒、拔牙）增至20-30mg/d，重度應激（手術(shù)、感染）靜脈用氫化可的松100mgq8h，病情穩(wěn)定后逐漸減量。2.甲狀腺激素（TSH缺乏）：左甲狀腺素（L-T4）從小劑量（25-50μg/d）起始，每2-4周根據(jù)FT4調(diào)整劑量，目標使FT4維持正常（不以TSH為目標，因中樞性甲減時TSH反饋機制失效）。3.性激素（FSH/LH缺乏）：女性：育齡期予雌孕激素周期替代（戊酸雌二醇1-2mg/d，后半周期加用黃體酮），改善癥狀并預防骨質(zhì)疏松；絕經(jīng)后單用雌激素。男性：十一酸睪酮（口服或注射），初始劑量40mgtid，根據(jù)睪酮水平調(diào)整，目標使血清睪酮維持正常（需監(jiān)測前列腺特異性抗原、血紅蛋白）。4.生長激素（GH缺乏）：成人：重組人生長激素（rhGH）皮下注射，初始0.2-0.5mg/d，根據(jù)IGF-1調(diào)整劑量（目標使IGF-1達年齡匹配正常范圍），需警惕血糖升高、關(guān)節(jié)痛等副作用；兒童：積極替代（0.1-0.15IU/kg·d），促進生長，每3-6個月監(jiān)測身高、骨齡。5.抗利尿激素（ADH缺乏）：去氨加壓素（DDAVP）鼻噴或口服，初始0.1mg/d，根據(jù)尿量調(diào)整劑量，維持尿量＜2L/d，避免水中毒（監(jiān)測血鈉＞130mmol/L）。（二）病因治療：針對原發(fā)病精準干預垂體腺瘤：泌乳素瘤首選溴隱亭（2.5-10mg/d）；其他功能性腺瘤（如生長激素瘤）或大腺瘤（＞1cm）考慮經(jīng)鼻蝶手術(shù)或放療；自身免疫性垂體炎：活動性炎癥期（垂體MRI增強明顯）可試用潑尼松（1mg/kg·d），4-6周后逐漸減量；感染/缺血性病變：抗感染、改善循環(huán)（如席漢綜合征以激素替代為主）。（三）急診處理：腎上腺危象與垂體卒中腎上腺危象：立即靜脈輸注生理鹽水+5%葡萄糖，靜脈用氫化可的松100mgq8h，糾正電解質(zhì)紊亂，治療誘因（如感染）；垂體卒中：若出現(xiàn)視力急劇下降、意識障礙，急診評估手術(shù)指征，同時予大劑量糖皮質(zhì)激素（氫化可的松100mgq8h）。五、長期管理：隨訪、監(jiān)測與患者教育（一）隨訪頻率與內(nèi)容初始治療后1-3個月復查激素（皮質(zhì)醇、FT4、性激素、IGF-1等），調(diào)整劑量；病情穩(wěn)定后每6-12個月復查，監(jiān)測：激素過量/不足：如糖皮質(zhì)激素過量致庫欣綜合征（滿月臉、紫紋），甲狀腺激素過量致房顫；并發(fā)癥：骨質(zhì)疏松（每年骨密度監(jiān)測，補充鈣劑+維生素D）、心血管風險（血脂、血糖、血壓）；原發(fā)?。捍贵w瘤復發(fā)（每1-2年MRI）。（二）生活方式與患者教育飲食：均衡營養(yǎng)，避免高糖高脂（GH替代者需控糖）；應激管理：告知患者“應激時糖皮質(zhì)激素加量”原則（如感冒時氫化可的松增至20-30mg/d）；急診預警：出現(xiàn)腎上腺危象先兆（嚴重乏力、嘔吐、低血壓）立即就醫(yī)，隨身攜帶激素替代卡。六、特殊人群診療：兒童、妊娠與老年（一）兒童患者生長激素替代優(yōu)先，根據(jù)體重、骨齡調(diào)整劑量，每3個月監(jiān)測身高、IGF-1；甲狀腺激素替代避免過量（防骨齡超前），性腺激素替代需結(jié)合青春期啟動時機（如12-14歲開始雌/雄激素替代）。（二）妊娠期管理糖皮質(zhì)激素：孕期需求增加，分娩時予氫化可的松100mg靜滴，產(chǎn)后24小時內(nèi)恢復原劑量；甲狀腺激素：L-T4劑量需增加20%-30%（因甲狀腺結(jié)合球蛋白升高），每4周監(jiān)測FT4；生長激素：孕期停用（避免胎盤刺激），產(chǎn)后重新評估；席漢綜合征患者：妊娠期間密切監(jiān)測血壓、血容量，預防產(chǎn)后再次大出血。（三）老年患者激素替代需謹慎，避免過量（如糖皮質(zhì)激素防肌病、骨質(zhì)疏松加重，甲狀腺激素防心律失常）；優(yōu)先改善生活質(zhì)量相關(guān)癥狀（如乏力、性功能減退），權(quán)衡替代收益與風險。七、預后與展望早期規(guī)范治療可顯著改善患者生活質(zhì)