醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)材料病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的核心記錄載體，既是醫(yī)療質(zhì)量的直觀體現(xiàn)，也是醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)學(xué)科研教學(xué)的重要依據(jù)。規(guī)范的病歷書寫不僅能保障醫(yī)療行為的可追溯性，更能通過結(jié)構(gòu)化的信息整合，為臨床決策提供支撐。本材料圍繞病歷書寫的核心要求、不同類型病歷的實(shí)操要點(diǎn)及質(zhì)量管控展開，助力醫(yī)務(wù)人員提升病歷書寫的規(guī)范性與實(shí)用性。一、病歷書寫的核心原則（一）時(shí)效性：醫(yī)療行為的“即時(shí)記錄”病歷需隨醫(yī)療行為同步或限時(shí)完成：門（急）診病歷應(yīng)即時(shí)書寫（特殊情況可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）；住院病歷的入院記錄需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄需在8小時(shí)內(nèi)（由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成）；搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，且需注明搶救時(shí)間、措施及患者病情變化。時(shí)效性的本質(zhì)是還原醫(yī)療行為的真實(shí)時(shí)間線，避免因時(shí)間模糊導(dǎo)致的責(zé)任界定爭(zhēng)議。（二）真實(shí)性：醫(yī)療事實(shí)的“客觀鏡像”病歷需如實(shí)記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果及診療過程，嚴(yán)禁偽造、篡改或隱匿信息。若需修正，紙質(zhì)病歷應(yīng)在錯(cuò)誤處劃雙線（保留原記錄可辨），注明修改時(shí)間、原因及修改人簽名；電子病歷需通過系統(tǒng)留痕功能修改，自動(dòng)記錄修改軌跡。真實(shí)性是病歷法律效力的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療質(zhì)量追溯的前提。（三）完整性：醫(yī)療信息的“全維度呈現(xiàn)”病歷需涵蓋患者診療的全周期信息：門急診病歷需包含就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、查體、初步診斷、處理意見；住院病歷需完整填寫入院記錄（含主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷）、病程記錄、知情同意書、醫(yī)囑、出院記錄等。特殊項(xiàng)目（如女性月經(jīng)史、兒童生長(zhǎng)發(fā)育史）需針對(duì)性補(bǔ)充，避免因信息缺失導(dǎo)致診斷偏差。（四）準(zhǔn)確性：醫(yī)療術(shù)語的“規(guī)范表達(dá)”病歷需使用醫(yī)學(xué)規(guī)范術(shù)語（如“腹瀉”而非“拉肚子”），診斷名稱需符合《國(guó)際疾病分類（ICD）》或臨床指南標(biāo)準(zhǔn)，輔助檢查結(jié)果需注明時(shí)間、儀器及參考值。字跡（或電子文本）需清晰可辨，避免因表述模糊引發(fā)誤解（如“少許積液”需明確部位、量的估計(jì)）。（五）邏輯性：診療思維的“顯性化呈現(xiàn)”病歷需體現(xiàn)臨床思維的連貫性：現(xiàn)病史的癥狀演變需與診斷方向一致（如“胸痛伴大汗30分鐘”指向急性心梗的可能性）；鑒別診斷需針對(duì)主要診斷的核心鑒別點(diǎn)（如胸痛需鑒別氣胸、肺栓塞）；診療計(jì)劃需與診斷依據(jù)呼應(yīng)（如肺炎的診療計(jì)劃需包含抗感染、對(duì)癥支持及病情監(jiān)測(cè)）。邏輯混亂會(huì)削弱病歷的臨床指導(dǎo)價(jià)值，甚至誤導(dǎo)后續(xù)診療。二、不同類型病歷的書寫實(shí)操要點(diǎn)（一）門（急）診病歷：快速、精準(zhǔn)的“臨床快照”主訴：提煉核心癥狀+時(shí)間（如“發(fā)熱伴咳嗽3天”），不超過20字，避免冗余描述?，F(xiàn)病史：聚焦“起病誘因、癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、演變）、伴隨癥狀、診療經(jīng)過（外院檢查/用藥）、目前狀態(tài)”，用時(shí)間線串聯(lián)（如“3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，伴陣發(fā)性咳嗽，咳少量白痰，自服‘感冒靈’效果不佳，今日咳嗽加重伴胸痛”）。查體：記錄重點(diǎn)陽性體征（如“咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大”）及與診斷相關(guān)的陰性體征（如“雙肺未聞及啰音，排除肺炎可能”）。初步診斷：按“可能性從高到低”排序（如“1.上呼吸道感染；2.急性扁桃體炎？”），避免“待查”類診斷單獨(dú)存在（需補(bǔ)充傾向性方向）。處理意見：明確藥物（名稱、劑量、用法）、檢查（如“血常規(guī)+CRP”）、醫(yī)囑（如“多飲水，休息”）及復(fù)診建議（如“發(fā)熱超過3天或出現(xiàn)氣促復(fù)診”）。（二）住院病歷：系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的“診療全記錄”1.入院記錄：基礎(chǔ)信息的“結(jié)構(gòu)化整合”主訴：同門診要求，需與現(xiàn)病史呼應(yīng)（如現(xiàn)病史為“反復(fù)胸痛1年，加重2小時(shí)”，主訴需簡(jiǎn)潔為“反復(fù)胸痛1年，加重2小時(shí)”）?，F(xiàn)病史：需包含“發(fā)病背景（如‘1年前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛’）、癥狀演變（如‘疼痛性質(zhì)為壓榨樣，每次持續(xù)5-10分鐘，休息后緩解，2小時(shí)前疼痛加重，持續(xù)不緩解’）、診療經(jīng)過（如‘外院查心電圖示ST段壓低，診斷為‘冠心病’，予阿司匹林、美托洛爾治療，癥狀控制不佳’）、目前癥狀（如‘胸痛伴大汗，含服硝酸甘油無效’）”。既往史：需涵蓋“疾病史（如‘高血壓病5年，血壓最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平’）、手術(shù)/外傷史（如‘3年前因膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)’）、輸血史、過敏史（如‘青霉素過敏，皮試陽性’）”。個(gè)人史/家族史：個(gè)人史需記錄“職業(yè)（如‘辦公室職員，久坐’）、煙酒史（如‘吸煙20年，每日10支’）、疫區(qū)接觸史”；家族史需關(guān)注遺傳相關(guān)疾?。ㄈ纭案赣H患冠心病，50歲時(shí)心梗去世”）。體格檢查：按“一般情況（體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志）→頭頸→胸部→腹部→四肢→神經(jīng)系統(tǒng)”系統(tǒng)描述，重點(diǎn)記錄陽性體征（如“心界向左下擴(kuò)大，心率102次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音”）及關(guān)鍵陰性體征（如“雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音”）。輔助檢查：整理入院前的檢查（如“外院心電圖：V1-V4ST段抬高0.2-0.3mV；肌鈣蛋白I：5.2ng/ml（參考值<0.04ng/ml）”），注明時(shí)間、儀器及結(jié)果。診斷：按“主要診斷（本次住院的核心原因，如‘急性ST段抬高型心肌梗死’）→并發(fā)癥/合并癥（如‘2.高血壓病3級(jí)（很高危）’）→其他診斷”排序，診斷名稱需規(guī)范（如使用“2型糖尿病”而非“糖尿病”）。2.病程記錄：診療思維的“動(dòng)態(tài)推演”首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)完成，包含“病例特點(diǎn)（癥狀、體征、檢查的核心信息）、診斷依據(jù)（支持診斷的證據(jù)鏈，如‘胸痛+ST段抬高+肌鈣蛋白升高→急性心?！?、鑒別診斷（如‘需與主動(dòng)脈夾層、肺栓塞鑒別，依據(jù)：無撕裂樣疼痛/咯血、呼吸困難’）、診療計(jì)劃（如‘①急診PCI；②雙聯(lián)抗血小板+抗凝+調(diào)脂；③心電監(jiān)護(hù)’）”。日常病程記錄：需體現(xiàn)“病情變化（如‘今日體溫降至37.2℃，咳嗽減輕’）、檢查結(jié)果分析（如‘血常規(guī)示白細(xì)胞較前下降，提示感染控制’）、治療調(diào)整（如‘停用退熱藥物，繼續(xù)抗感染’）、醫(yī)患溝通（如‘向家屬交代病情，簽署PCI知情同意書’）”，避免“流水賬”式記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：記錄查房醫(yī)師的分析（如“張主任查房認(rèn)為，患者胸痛時(shí)間長(zhǎng)，肌鈣蛋白升高明顯，需警惕心梗后并發(fā)癥”）及指導(dǎo)意見（如“建議加用ACEI類藥物改善心室重構(gòu)”）。疑難/會(huì)診記錄：疑難病例討論需記錄“討論時(shí)間、參與人員、診斷分歧（如‘是否合并肺栓塞’）、共識(shí)意見（如‘完善D-二聚體及CTPA檢查’）”；會(huì)診記錄需明確“申請(qǐng)?jiān)颍ㄈ纭l(fā)熱原因待查，請(qǐng)求感染科會(huì)診’）、會(huì)診意見（如‘考慮院內(nèi)感染，建議調(diào)整抗生素’）”。轉(zhuǎn)科/出院/死亡記錄：轉(zhuǎn)科記錄需說明“轉(zhuǎn)科原因（如‘因腎功能惡化，轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科’）、目前病情（如‘血肌酐升至300μmol/L，少尿’）”；出院記錄需總結(jié)“入院情況、診療經(jīng)過（關(guān)鍵檢查、治療措施）、出院情況（癥狀、體征、檢查結(jié)果）、出院醫(yī)囑（藥物、復(fù)診、注意事項(xiàng)）”；死亡記錄需詳細(xì)記錄“搶救過程（時(shí)間、措施）、死亡原因（如‘心源性休克’）、死亡時(shí)間”。3.知情同意書與醫(yī)囑：醫(yī)療安全的“雙保險(xiǎn)”知情同意書：內(nèi)容需“通俗+專業(yè)”結(jié)合，明確“診療項(xiàng)目（如‘冠狀動(dòng)脈造影+PCI術(shù)’）、風(fēng)險(xiǎn)（如‘出血、栓塞’）、替代方案（如‘藥物保守治療’）”，由患者或授權(quán)家屬簽字，時(shí)間精確到分鐘。醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑（如“阿司匹林100mgqd”）與臨時(shí)醫(yī)囑（如“急查心肌酶譜”）需“藥名、劑量、用法、時(shí)間”四要素完整，取消醫(yī)囑需注明“取消”及時(shí)間，嚴(yán)禁“事后補(bǔ)錄”或“超前錄入”。三、常見問題與改進(jìn)建議（一）典型問題梳理1.時(shí)效性缺失：搶救記錄超6小時(shí)補(bǔ)記，首次病程記錄延遲至10小時(shí)后，導(dǎo)致時(shí)間線模糊。2.內(nèi)容不完整：現(xiàn)病史遺漏“誘因”（如“受涼”“外傷”），查體缺“生命體征”（如體溫、血壓），既往史漏“過敏史”（如“青霉素過敏”未標(biāo)注）。3.術(shù)語不規(guī)范：用“拉肚子”“心口痛”等口語，診斷用“肺炎”代替“社區(qū)獲得性肺炎”，輔助檢查結(jié)果未標(biāo)注參考值。4.邏輯矛盾：診斷為“肺炎”，但現(xiàn)病史無“咳嗽咳痰”，查體無“肺部啰音”；診療計(jì)劃寫“抗感染”，但醫(yī)囑無抗生素。5.修改不規(guī)范：電子病歷直接刪除原記錄，紙質(zhì)病歷涂改成“黑塊”，無修改簽名及時(shí)間。（二）針對(duì)性改進(jìn)建議1.強(qiáng)化培訓(xùn)：定期開展“病歷書寫工作坊”，結(jié)合典型病例（如“因病歷不規(guī)范導(dǎo)致糾紛”的案例）分析，重點(diǎn)訓(xùn)練“主訴提煉”“現(xiàn)病史邏輯梳理”“術(shù)語規(guī)范使用”。2.建立質(zhì)控機(jī)制：科室設(shè)“病歷質(zhì)控員”，每日抽查在架病歷（重點(diǎn)查時(shí)效性、完整性）；醫(yī)院每月開展“病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì)”，通報(bào)問題并公示優(yōu)秀病歷。3.技術(shù)賦能：電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“時(shí)間提醒”（如首次病程8小時(shí)倒計(jì)時(shí)）、“術(shù)語庫”（自動(dòng)聯(lián)想規(guī)范術(shù)語）、“邏輯校驗(yàn)”（如診斷與現(xiàn)病史不符時(shí)彈窗提示）。4.反饋與整改：對(duì)問題病歷實(shí)行“三級(jí)反饋”（個(gè)人→科室→醫(yī)院），限期整改并跟蹤復(fù)查，將整改情況納入績(jī)效考核。四、病歷質(zhì)量的控制與管理（一）質(zhì)控組織與流程成立質(zhì)控小組：由高年資醫(yī)師、護(hù)理骨干、質(zhì)控專員組成，負(fù)責(zé)“病歷設(shè)計(jì)（模板優(yōu)化）、過程監(jiān)控（在架病歷抽查）、終末評(píng)審（出院病歷評(píng)分）”。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用“維度加權(quán)法”，完整性（30%）、準(zhǔn)確性（40%）、時(shí)效性（30%），細(xì)化評(píng)分項(xiàng)（如“主訴不規(guī)范扣5分”“現(xiàn)病史邏輯混亂扣10分”）。（二）反饋與激勵(lì)機(jī)制定期通報(bào)：每月發(fā)布《病歷質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》，公示“問題病歷TOP5”（如“時(shí)效性問題占比30%”）及“優(yōu)秀病歷案例”。績(jī)效掛鉤：將病歷質(zhì)量與“職稱晉升”“評(píng)優(yōu)評(píng)先”“績(jī)效獎(jiǎng)金”掛鉤，優(yōu)秀病歷給予獎(jiǎng)勵(lì)，問題病歷按比例扣罰。持續(xù)改進(jìn)：每季度開展“