2025年病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試題(+答案解析)一、單選題（每題2分，共40分）1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任答案：B。解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的鋼筆，而不是圓珠筆，所以B選項錯誤。A、C、D選項均符合病歷書寫基本要求。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。所以本題選C。3.首次病程記錄的時間要精確到（）A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必精確答案：B。解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，時間要精確到分鐘。所以選B。4.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病情的發(fā)展與演變D.手術(shù)外傷史答案：D。解析：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過等。而手術(shù)外傷史屬于既往史內(nèi)容，所以選D。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時內(nèi)完成A.24B.48C.72D.96答案：B。解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。所以選B。6.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。所以選C。7.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成A.1周B.2周C.3周D.1個月答案：A。解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。所以選A。8.下列關(guān)于會診記錄的描述，正確的是（）A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會診申請單由會診醫(yī)師填寫C.會診意見不需要會診醫(yī)師簽名D.急會診時會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后12小時內(nèi)到場答案：A。解析：會診記錄應(yīng)另頁書寫，A正確；會診申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，B錯誤；會診意見需要會診醫(yī)師簽名，C錯誤；急會診時會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，D錯誤。9.下列哪種病歷資料不可以復(fù)印給患者或其代理人（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.病程記錄D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料答案：C。解析：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。病程記錄一般不允許患者復(fù)印，所以選C。10.病歷書寫中，阿拉伯?dāng)?shù)字與西文大小寫字母一律用（）書寫A.正體B.斜體C.草體D.以上均可答案：A。解析：病歷書寫中，阿拉伯?dāng)?shù)字與西文大小寫字母一律用正體書寫，所以選A。11.下列關(guān)于搶救記錄的描述，錯誤的是（）A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄B.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明C.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等D.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)補(bǔ)記答案：D。解析：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明，而不是24小時，所以D選項錯誤，A、B、C選項描述均正確。12.下列關(guān)于出院記錄的描述，正確的是（）A.出院記錄應(yīng)在患者出院后48小時內(nèi)完成B.出院記錄內(nèi)容不包括出院診斷C.出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫D.出院記錄一式兩份，一份交患者保存，一份歸病歷中保存答案：C。解析：出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，A錯誤；出院記錄內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等，B錯誤；出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，C正確；出院記錄一式一份，歸病歷中保存，D錯誤。13.下列不屬于手術(shù)同意書內(nèi)容的是（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者家族史答案：D。解析：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等?；颊呒易迨凡粚儆谑中g(shù)同意書內(nèi)容，所以選D。14.下列關(guān)于病歷保管的描述，錯誤的是（）A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷可以外借，但需辦理相關(guān)手續(xù)答案：D。解析：病歷不得外借，除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私。所以D選項錯誤，A、B、C選項描述均正確。15.下列關(guān)于病歷中數(shù)字使用的描述，正確的是（）A.病歷中的日期、時間可以使用漢字書寫B(tài).病歷中的序號可以使用漢字書寫C.病歷中的數(shù)據(jù)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫D.以上都正確答案：D。解析：病歷中的日期、時間可以使用漢字書寫，序號也可以使用漢字書寫，數(shù)據(jù)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，所以A、B、C選項描述均正確，本題選D。16.下列關(guān)于轉(zhuǎn)科記錄的描述，錯誤的是（）A.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄B.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）C.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成D.轉(zhuǎn)科記錄不包括轉(zhuǎn)出診斷和轉(zhuǎn)入診斷答案：D。解析：轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)出科室、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項等，應(yīng)有轉(zhuǎn)出診斷；轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)出科室、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計劃等，應(yīng)有轉(zhuǎn)入診斷。所以D選項錯誤，A、B、C選項描述均正確。17.下列關(guān)于護(hù)理記錄的描述，正確的是（）A.護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄B.護(hù)理記錄不包括患者的病情觀察情況C.護(hù)理記錄不需要護(hù)士簽名D.護(hù)理記錄可以使用簡化字答案：A。解析：護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，A正確；護(hù)理記錄包括患者的病情觀察情況、護(hù)理措施和效果等，B錯誤；護(hù)理記錄需要執(zhí)行護(hù)士簽名，C錯誤；病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范漢字，不可以使用簡化字，D錯誤。18.下列關(guān)于有創(chuàng)診療操作記錄的描述，錯誤的是（）A.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄B.操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫C.操作記錄內(nèi)容不包括操作過程D.操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況等答案：C。解析：有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，當(dāng)然包括操作過程，所以C選項錯誤，A、B、D選項描述均正確。19.下列關(guān)于新生兒病歷的描述，錯誤的是（）A.新生兒病歷是指新生兒出生后28天內(nèi)的病歷B.新生兒病歷應(yīng)詳細(xì)記錄新生兒出生時的情況，如胎齡、出生體重、Apgar評分等C.新生兒病歷不需要記錄母親孕期的情況D.新生兒病歷書寫要求與一般病歷相同答案：C。解析：新生兒病歷應(yīng)詳細(xì)記錄母親孕期的情況，如母親孕期患病、用藥情況等，因為這些情況可能會對新生兒產(chǎn)生影響。A、B、D選項描述均正確。所以選C。20.下列關(guān)于病歷質(zhì)量控制的描述，錯誤的是（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)對病歷書寫的質(zhì)量控制B.病歷質(zhì)量控制可以分為環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制C.病歷質(zhì)量控制只需要對醫(yī)師的病歷書寫進(jìn)行檢查D.病歷質(zhì)量控制結(jié)果應(yīng)當(dāng)與醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤答案：C。解析：病歷質(zhì)量控制不僅要對醫(yī)師的病歷書寫進(jìn)行檢查，還要對護(hù)士的護(hù)理記錄等其他病歷相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行檢查，涉及到整個醫(yī)療團(tuán)隊的病歷書寫質(zhì)量。A、B、D選項描述均正確。所以選C。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用的墨水顏色有（）A.藍(lán)黑墨水B.碳素墨水C.純藍(lán)墨水D.紅色墨水答案：AB。解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的鋼筆。純藍(lán)墨水顏色容易褪色，不適合病歷書寫；紅色墨水一般用于特殊標(biāo)記，如體溫單上的一些特殊情況標(biāo)記等，并非用于常規(guī)病歷書寫。所以選AB。2.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病情的發(fā)展與演變D.伴隨癥狀答案：ABCD。解析：現(xiàn)病史內(nèi)容包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過等。所以ABCD選項均正確。3.下列屬于病程記錄內(nèi)容的有（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見答案：ABCD。解析：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。所以ABCD選項均正確。4.手術(shù)同意書應(yīng)當(dāng)包括的內(nèi)容有（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險C.患者簽署意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名答案：ABCD。解析：手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。所以ABCD選項均正確。5.下列關(guān)于病歷復(fù)印的說法，正確的有（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機(jī)構(gòu)B.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有申請人在場C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定收取工本費D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記答案：ABCD。解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機(jī)構(gòu)等復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有申請人在場，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定收取工本費，并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。所以ABCD選項均正確。6.下列屬于住院病歷內(nèi)容的有（）A.入院記錄B.病程記錄C.會診記錄D.出院記錄答案：ABCD。解析：住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、會診記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、輔助檢查報告、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等。所以ABCD選項均正確。7.下列關(guān)于搶救記錄書寫要求的描述，正確的有（）A.因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明B.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等C.搶救時間應(yīng)精確到分鐘D.搶救記錄不需要上級醫(yī)師審核簽名答案：ABC。解析：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明，A正確；搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，B正確；搶救時間應(yīng)精確到分鐘，C正確；搶救記錄需要上級醫(yī)師審核簽名，D錯誤。所以選ABC。8.下列關(guān)于病歷保管期限的說法，正確的有（）A.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷的保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更時，病歷的保管由變更后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷時，病歷可以自行銷毀答案：ABC。解析：門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷的保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更時，病歷的保管由變更后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷時，病歷不得自行銷毀，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定妥善處理。所以ABC選項正確，D選項錯誤。9.下列關(guān)于病歷書寫中簽名的描述，正確的有（）A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名B.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨C.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名D.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷，可以不經(jīng)過帶教醫(yī)師審閱簽名答案：ABC。解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，A正確；上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，B正確；實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，C正確；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷，同樣需要經(jīng)過帶教醫(yī)師審閱簽名，D錯誤。所以選ABC。10.下列關(guān)于會診的描述，正確的有（）A.會診分為科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等B.科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加C.科間會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成D.院外會診須經(jīng)科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并向醫(yī)務(wù)科或分管院長報告，由醫(yī)務(wù)科或分管院長與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間答案：ACD。解析：會診分為科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等，A正確；科內(nèi)會診應(yīng)根據(jù)病情需要隨時舉行，并非原則上每周舉行一次，B錯誤；科間會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成，C正確；院外會診須經(jīng)科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并向醫(yī)務(wù)科或分管院長報告，由醫(yī)務(wù)科或分管院長與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，D正確。所以選ACD。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫中，日期和時間可以使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，也可以使用漢字書寫。（）答案：正確。解析：病歷書寫中，日期和時間可以使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，也可以使用漢字書寫，所以該說法正確。2.入院記錄可以由實習(xí)醫(yī)師書寫，但必須有上級醫(yī)師簽名確認(rèn)。（）答案：正確。解析：入院記錄可以由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，但必須有上級醫(yī)師簽名確認(rèn)，以保證病歷的準(zhǔn)確性和可靠性，所以該說法正確。3.病程記錄可以在患者出院后補(bǔ)充書寫。（）答案：錯誤。解析：病程記錄是對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，應(yīng)及時書寫，不能在患者出院后補(bǔ)充書寫，所以該說法錯誤。4.手術(shù)記錄和麻醉記錄可以由同一人書寫。（）答案：錯誤。解析：手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名；麻醉記錄由麻醉醫(yī)師書寫，二者不能由同一人書寫，所以該說法錯誤。5.患者有權(quán)復(fù)印自己的所有病歷資料。（）答案：錯誤。解析：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，但并非所有病歷資料，如病程記錄一般不允許患者復(fù)印，所以該說法錯誤。6.病歷書寫中可以使用自創(chuàng)的簡稱。（）答案：錯誤。解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，但不可以使用自創(chuàng)的簡稱，應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和名稱，所以該說法錯誤。7.死亡病例討論記錄可以在患者死亡后一個月內(nèi)完成。（）答案：錯誤。解析：死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成，而不是一個月內(nèi)，所以該說法錯誤。8.護(hù)理記錄只需要記錄患者的生命體征和護(hù)理措施，不需要記錄患者的病情變化。（）答案：錯誤。解析：護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括患者的病情觀察情況、護(hù)理措施和效果等，所以需要記錄患者的病情變化，該說法錯誤。9.有創(chuàng)診療操作記錄可以在操作完成后24小時內(nèi)書寫。（）答案：錯誤。解析：有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫，以保證記錄的及時性和準(zhǔn)確性，而不是24小時內(nèi)，所以該說法錯誤。10.病歷質(zhì)量控制只需要關(guān)注病歷的書寫格式是否規(guī)范。（）答案：錯誤。解析：病歷質(zhì)量控制不僅要關(guān)注病歷的書寫格式是否規(guī)范，還要關(guān)注病歷內(nèi)容的真實性、準(zhǔn)確性、完整性、邏輯性等多個方面，以及診療過程的合理性和規(guī)范性等，所以該說法錯誤。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容。答：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括：（1）起病情況與患病的時間：包括起病急緩、患病時間的長短等。如突然起病還是緩慢起病，患病是數(shù)小時、數(shù)天、數(shù)月還是數(shù)年等。（2）主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素等。例如，腹痛患者，要描述腹痛的具體部位是上腹部、下腹部還是臍周等；疼痛性質(zhì)是鈍痛、絞痛還是脹痛等。（3）病因與誘因：盡可能了解本次發(fā)病的可能原因，如外傷、感染、中毒、氣候變化、飲食不節(jié)、情志因素等，以及誘發(fā)因素，如勞累、飲酒、情緒激動等。（4）病情的發(fā)展與演變：記錄病情是逐漸加重、減輕還是有反復(fù)，以及病情變化的時間節(jié)點和相關(guān)情況。如發(fā)熱患者，