2025年病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試題(附答案)一、單選題（每題2分，共30分）1.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少（）次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：病?；颊咝桦S時記錄病情變化，每天至少1次，且記錄時間要具體到分鐘，這有助于及時準(zhǔn)確掌握患者病情動態(tài)。2.首次病程記錄的完成時間應(yīng)為（）。A.患者入院8小時內(nèi)B.患者入院12小時內(nèi)C.患者入院24小時內(nèi)D.患者入院48小時內(nèi)答案：A解析：首次病程記錄要求在患者入院8小時內(nèi)完成，以便及時對患者病情進行分析和制定初步診療計劃。3.下列關(guān)于入院記錄的描述，錯誤的是（）。A.由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成B.入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成C.入院記錄只包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史D.入院記錄的格式分為傳統(tǒng)式入院記錄和表格式入院記錄答案：C解析：入院記錄內(nèi)容除一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史外，還包括個人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等多項內(nèi)容。4.患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為階段小結(jié)。A.每月B.每2個月C.每3個月D.每半年答案：A解析：對于住院時間較長的患者，經(jīng)治醫(yī)師每月需進行階段小結(jié)，以總結(jié)患者該階段的病情變化和診療情況。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術(shù)記錄需要在術(shù)后24小時內(nèi)完成，詳細記錄手術(shù)過程和患者術(shù)中情況。6.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：C解析：在搶救急危患者未能及時書寫病歷時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并注明，以保證病歷的真實性和完整性。7.下列不屬于病歷書寫基本要求的是（）。A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.及時、完整、規(guī)范C.可以使用通用的外文縮寫D.文字要生動、形象答案：D解析：病歷書寫要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，可使用通用外文縮寫，但文字應(yīng)簡潔明了，無需生動形象，以保證病歷的嚴(yán)肅性和專業(yè)性。8.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個月答案：A解析：死亡病例討論記錄需在患者死亡1周內(nèi)完成，通過討論總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。9.一般會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：一般會診醫(yī)師需在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成會診意見記錄。10.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，總結(jié)患者住院期間的診療經(jīng)過和出院時情況。11.下列關(guān)于醫(yī)囑的描述，錯誤的是（）。A.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令B.醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單C.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑D.口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，護士無需補記答案：D解析：口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，護士必須在搶救結(jié)束后據(jù)實補記，以保證醫(yī)囑的可追溯性。12.現(xiàn)病史不包括以下哪項內(nèi)容（）。A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.家族遺傳病史D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：家族遺傳病史屬于家族史內(nèi)容，現(xiàn)病史主要記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展等情況。13.下列關(guān)于病歷保管的說法，正確的是（）。A.門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管B.住院病歷由患者自行保管C.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷可以隨意借閱，無需辦理手續(xù)答案：C解析：門（急）診病歷原則上由患者負責(zé)保管，住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷管理制度，專人負責(zé)病歷保存與管理，借閱病歷需辦理相關(guān)手續(xù)。14.下列哪種情況不屬于病歷書寫中對診斷的要求（）。A.主要診斷應(yīng)突出B.診斷要全面C.可以使用待查作為最終診斷D.診斷名稱應(yīng)規(guī)范答案：C解析：“待查”不能作為最終診斷，應(yīng)進一步明確診斷，以指導(dǎo)后續(xù)治療。15.下列關(guān)于輔助檢查報告單粘貼順序的描述，正確的是（）。A.按檢查時間先后順序粘貼B.按檢查項目重要程度粘貼C.按檢查科室分類粘貼D.隨意粘貼答案：A解析：輔助檢查報告單應(yīng)按檢查時間先后順序粘貼，方便查閱患者檢查結(jié)果的動態(tài)變化。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫應(yīng)使用（）。A.藍黑墨水B.碳素墨水C.純藍墨水D.紅色墨水答案：ABD解析：病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。紅色墨水用于修改、補充醫(yī)囑等特定情況。純藍墨水易褪色，不適合病歷書寫。2.下列屬于病歷的有（）。A.門診病歷B.住院病歷C.檢驗報告D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料答案：ABCD解析：病歷包括門診病歷、住院病歷，以及與之相關(guān)的檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，這些都是患者診療過程的重要記錄。3.以下哪些內(nèi)容屬于首次病程記錄的內(nèi)容（）。A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.患者簽名答案：ABC解析：首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等，患者簽名不屬于首次病程記錄內(nèi)容。4.病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.所采取的診療措施及效果答案：ABCD解析：病程記錄需詳細記錄患者病情變化、輔助檢查結(jié)果及意義、上級醫(yī)師和會診意見、診療措施及效果等內(nèi)容，全面反映患者診療過程。5.手術(shù)同意書應(yīng)當(dāng)包括（）。A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險C.患者簽署意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名答案：ABCD解析：手術(shù)同意書應(yīng)包含術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險等內(nèi)容，同時需要患者簽署意見并簽名，經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者也需簽名。6.下列關(guān)于病歷修改的說法，正確的有（）。A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上B.保留原記錄清楚、可辨C.注明修改時間，修改人簽名D.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡答案：ABCD解析：病歷修改時應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間和修改人簽名，不能用刮、粘、涂等方式掩蓋原字跡，以保證病歷修改的規(guī)范性和可追溯性。7.以下屬于入院記錄中既往史內(nèi)容的有（）。A.既往一般健康狀況B.傳染病史C.預(yù)防接種史D.外傷手術(shù)史答案：ABCD解析：既往史包括患者既往一般健康狀況、傳染病史、預(yù)防接種史、外傷手術(shù)史等內(nèi)容，有助于了解患者過去的健康情況。8.下列關(guān)于知情同意書的說法，正確的是（）。A.是指在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者B.由患者簽署同意意見C.一些特殊檢查、特殊治療也需要簽署知情同意書D.患者不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字答案：ABCD解析：知情同意書是醫(yī)療機構(gòu)向患者告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等信息后，由患者或其法定代理人簽署同意意見的文件，特殊檢查、特殊治療也需簽署。9.下列哪些屬于住院病歷的內(nèi)容（）。A.入院記錄B.病程記錄C.護理記錄D.體溫單答案：ABCD解析：住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、護理記錄、體溫單等，全面記錄患者住院期間的診療和護理情況。10.病歷書寫中，對于日期和時間的記錄要求有（）。A.一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫B(tài).年、月、日、時、分的格式為“XXXXXXXXXX:XX”C.急診、搶救等記錄應(yīng)具體到分鐘D.可以使用中文數(shù)字書寫日期答案：ABC解析：病歷書寫中日期和時間一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字，格式為“XXXXXXXXXX:XX”，急診、搶救等記錄需具體到分鐘，不能使用中文數(shù)字書寫日期。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫一律使用中文，不可以使用外文。（×）解析：病歷書寫可以使用通用的外文縮寫。2.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（√）解析：上級醫(yī)師查房記錄的主要內(nèi)容就是對患者病情、診斷、治療等方面進行分析并提出下一步診療意見。3.會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。（√）解析：會診記錄包括申請醫(yī)師的申請內(nèi)容和會診醫(yī)師的會診意見。4.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。（√）解析：手術(shù)安全核查記錄是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)，需三方共同核對多項內(nèi)容。5.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。（√）解析：輸血治療前，醫(yī)師需向患者告知相關(guān)情況并取得患者同意，簽署知情同意書。6.出院小結(jié)是出院記錄的簡化形式，可只記錄患者出院時的情況。（×）解析：出院小結(jié)也應(yīng)包含患者入院情況、診療經(jīng)過等內(nèi)容，并非只記錄出院時情況。7.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（√）解析：為保證醫(yī)囑的嚴(yán)肅性和可追溯性，取消醫(yī)囑需用紅墨水標(biāo)注“取消”并簽名。8.門診病歷可以使用表格式病歷。（√）解析：門診病歷可以采用表格式等多種形式，方便記錄和管理。9.醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。（√）解析：這些病歷資料屬于可以為申請人復(fù)印或復(fù)制的范圍。10.病歷書寫中，藥物名稱可以使用商品名。（×）解析：病歷書寫中藥物名稱應(yīng)使用通用名，避免使用商品名造成混淆。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。答：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括：（1）起病情況與患病的時間：包括起病急緩、患病時間等。（2）主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素等。（3）病因與誘因：盡可能了解疾病發(fā)生的可能原因和誘因。（4）病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸緩解等。（5）伴隨癥狀：記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，對鑒別診斷有重要意義。（6）診治經(jīng)過：記錄患者在本次就診前已經(jīng)接受過的診斷和治療情況，包括檢查項目、治療方法及效果等。（7）病程中的一般情況：包括患者的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況。2.簡述病歷書寫的基本規(guī)范。答：病歷書寫的基本規(guī)范如下：（1）內(nèi)容要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷記錄應(yīng)如實反映患者的病情和診療過程，不得虛構(gòu)或篡改。（2）格式要求：病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。（3）時間要求：各種記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，如首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄等應(yīng)在24小時內(nèi)完成等。急診、搶救等記錄應(yīng)具體到分鐘。（4）修改要求：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（5）簽名要求：病歷中各項記錄需由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，以明確責(zé)任。