2025年護理文書試題及答案一、單項選擇題1.某患者因“急性闌尾炎”入院，護士需完成首次護理記錄。根據(jù)《護理文書書寫規(guī)范》，首次護理記錄應在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：D解析：根據(jù)《護理文書書寫基本規(guī)范》，首次護理記錄應在患者入院后8小時內(nèi)完成，需記錄患者主訴、現(xiàn)病史、護理查體、評估結果及初步護理措施。2.患者張某，65歲，診斷“高血壓3級”，護士為其測量血壓后記錄為“BP165/105mmHg（左上肢）”。此記錄符合護理文書書寫要求的關鍵是？A.記錄了測量時間B.注明了測量部位C.使用了規(guī)范縮寫D.數(shù)值準確無涂改答案：B解析：血壓記錄需注明測量部位（如左/右上肢），因雙側血壓可能存在差異，注明部位可保證記錄的準確性和連續(xù)性，避免誤導后續(xù)診療。二、多項選擇題1.下列屬于護理知情同意書必須包含的內(nèi)容有？A.患者當前病情及預后評估B.擬采取的護理操作名稱、目的C.操作可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥D.患者或代理人的簽名及日期E.替代護理方案的可行性說明答案：ABCDE解析：護理知情同意書需涵蓋患者病情、操作目的、風險及并發(fā)癥、替代方案（如存在），并需患者或代理人明確簽署，以體現(xiàn)尊重患者知情權和自主決策權。2.關于護理交班記錄的書寫要求，正確的有？A.需記錄患者24小時內(nèi)病情變化及重點護理措施B.對危重癥患者應記錄生命體征、意識狀態(tài)、管道情況C.新人院患者需記錄入院方式（步行/平車/輪椅）及主訴D.護理措施效果未達預期時，需分析原因并記錄下一步計劃E.交班內(nèi)容可使用“病情穩(wěn)定”“未見異?！钡饶：硎龃鸢福篈BCD解析：護理交班記錄需客觀、具體，避免模糊表述（如“病情穩(wěn)定”需補充具體指標，如“BP120/80mmHg，意識清楚，呼吸平穩(wěn)”）；需涵蓋24小時內(nèi)重點病情變化、護理措施及效果，危重癥患者需詳細記錄生命體征、管道（如導尿管、引流管）在位及引流情況，新人院患者需記錄入院方式及主訴。三、案例分析題患者李某，男，48歲，因“膽總管結石”于9:00在全麻下行“腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流術”，12:30返回病房。術后醫(yī)囑：一級護理，禁食，心電監(jiān)護，T管接無菌引流袋，記24小時出入量。14:00患者主訴“切口疼痛，評分5分（NRS）”，護士給予心理安慰并報告醫(yī)生，14:30醫(yī)生開具“哌替啶50mgimst”，15:00護士執(zhí)行完畢，15:30患者自述“疼痛緩解至2分”。請根據(jù)上述信息，完成15:30時的護理記錄（要求：符合SOAP格式，內(nèi)容完整）。答案示例：S（主觀資料）：患者主訴“切口疼痛緩解至2分（NRS）”。O（客觀資料）：15:00遵醫(yī)囑予哌替啶50mgim，15:30評估：神志清，生命體征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；T管引流通暢，引流液為淡紅色膽汁約50ml（12:3015:30）；切口敷料干燥無滲液。A（評估）：疼痛經(jīng)藥物干預后緩解，目前疼痛程度可控，T管引流正常，生命體征平穩(wěn)。P（計劃）：繼續(xù)觀察切口疼痛變化及T管引流情況，每2小時監(jiān)測生命體征，指導患者咳嗽時按壓切口減輕疼痛。四、簡答題簡述體溫單中“脈搏與體溫重疊”時的繪制規(guī)范。答案：當體溫（口溫/腋溫/肛溫）與脈搏在同一縱格內(nèi)重疊時，先繪制體溫符號（口溫“●”、腋溫“×”、肛溫“○”），再在體溫符號外畫一紅圈表示脈搏；若為心率與體溫重疊，則在體溫符號外畫一紅圈，圈內(nèi)以紅點表示心率（如“●○”）。五、判斷題1.電子護理文書中，護士可使用他人賬號登錄系統(tǒng)進行記錄。（）答案：×解析：電子護理文書需嚴格執(zhí)行身份認證，護士不得共用賬號，確保記錄的可追溯性及責任明確。2.護理記錄中若需修改，應在錯誤處劃單橫線，保留原記錄清晰可