牙科拔牙服務(wù)協(xié)議2025年甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_________________________（以下簡稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）法定代表人/負(fù)責(zé)人：______________________統(tǒng)一社會信用代碼：________________________地址：____________________________________聯(lián)系電話：________________________________乙方（患者）：_________________________（身份證號碼：____________________）地址：____________________________________聯(lián)系電話：________________________________鑒于乙方因口腔健康需要，希望接受甲方提供的拔牙醫(yī)療服務(wù)，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方同意為乙方提供拔牙醫(yī)療服務(wù)。1.2具體拔牙項(xiàng)目為：拔除乙方______（填寫牙位，如：右上頜第一磨牙）一顆，拔牙方式為______（填寫拔牙方式，如：簡單拔牙/復(fù)雜拔牙/截根拔牙等）。1.3服務(wù)范圍包括但不限于：為乙方進(jìn)行必要的術(shù)前口腔檢查、拍攝相關(guān)影像學(xué)資料（如：X光片），由具備資質(zhì)的醫(yī)師實(shí)施拔牙手術(shù)，進(jìn)行術(shù)后傷口處理、必要的縫合，并給予口頭及書面形式的術(shù)后指導(dǎo)和醫(yī)囑，包括但不限于休息建議、飲食指導(dǎo)、藥物使用說明、口腔衛(wèi)生維護(hù)方法等。若治療過程中產(chǎn)生其他必要的醫(yī)療處置，相關(guān)費(fèi)用將另行協(xié)商確定。第二條雙方權(quán)利與義務(wù)2.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：(1)甲方有權(quán)按照協(xié)議約定提供服務(wù)，并依據(jù)國家及地方規(guī)定和甲方公示的標(biāo)準(zhǔn)收取服務(wù)費(fèi)用。(2)甲方應(yīng)確保提供服務(wù)的醫(yī)師及護(hù)理人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和資質(zhì)。(3)甲方應(yīng)保證提供符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)規(guī)定的診療環(huán)境。(4)甲方應(yīng)遵循醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全相關(guān)法律法規(guī)及操作規(guī)范進(jìn)行拔牙操作。(5)甲方有義務(wù)在手術(shù)前向乙方全面告知與拔牙相關(guān)的口腔狀況、擬采取的治療方案、預(yù)期效果。(6)甲方必須向乙方充分告知拔牙可能存在的正常并發(fā)癥（如：術(shù)后出血、腫脹、疼痛、干槽癥等）和潛在風(fēng)險(xiǎn)（如：感染、牙根殘留、牙槽骨或頜骨損傷、神經(jīng)損傷、出血不止、麻醉意外、交叉感染、骨缺損、鄰近組織損傷等）。(7)甲方應(yīng)采取符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療安全防護(hù)措施，包括但不限于感染控制措施。(8)甲方有義務(wù)對乙方提供的個(gè)人健康信息及診療信息依法進(jìn)行保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或?yàn)槁男蟹ǘ氊?zé)確需披露的除外。(9)甲方應(yīng)進(jìn)行必要的術(shù)后跟蹤和指導(dǎo)，并根據(jù)醫(yī)囑安排復(fù)查。(10)甲方應(yīng)妥善保管乙方的病歷資料及其他相關(guān)醫(yī)療記錄。2.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：(1)乙方有權(quán)了解自己的口腔健康狀況、治療方案、預(yù)期效果及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。(2)乙方有權(quán)要求查閱與本人相關(guān)的病歷資料。(3)乙方有權(quán)獲得符合國家標(biāo)準(zhǔn)的拔牙醫(yī)療服務(wù)。(4)乙方有權(quán)在充分了解風(fēng)險(xiǎn)并自愿同意的情況下接受治療，也有權(quán)拒絕治療。(5)乙方必須如實(shí)、完整地向甲方醫(yī)師告知自己的既往病史、系統(tǒng)性疾?。ㄈ纾焊哐獕?、心臟病、糖尿病、出血性疾病、肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病等）、過敏史（藥物、食物等）、目前正在服用的所有藥物（包括處方藥、非處方藥、保健品等）、是否有種植體、心臟起搏器或其他植入性醫(yī)療器械、以及是否有其他可能影響拔牙手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)的特殊情況。(6)乙方有義務(wù)遵守甲方的規(guī)章制度及就診秩序。(7)乙方有義務(wù)積極配合醫(yī)師完成必要的術(shù)前檢查。(8)乙方有義務(wù)嚴(yán)格遵從醫(yī)師的術(shù)前準(zhǔn)備指示和術(shù)后的各項(xiàng)醫(yī)囑，包括休息、飲食、用藥、口腔衛(wèi)生維護(hù)、定期復(fù)查等。(9)乙方有義務(wù)按協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用及其他應(yīng)付費(fèi)用。(10)乙方應(yīng)配合甲方進(jìn)行必要的醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理。第三條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知與患者知情同意3.1甲方已按照法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，充分向乙方告知了本協(xié)議第一條所述拔牙服務(wù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)和正常并發(fā)癥，乙方已仔細(xì)閱讀、理解并確認(rèn)已清楚了解上述風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的后果。3.2乙方確認(rèn)，盡管甲方已盡到告知義務(wù)，但醫(yī)療行為存在固有的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)，即使采取了最大程度的謹(jǐn)慎措施，也無法完全避免所有可能的并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。乙方自愿承擔(dān)拔牙手術(shù)可能帶來的所有或任何不良后果，包括但不限于上述已告知的風(fēng)險(xiǎn)。3.3乙方在此明確表示，基于對風(fēng)險(xiǎn)的了悟和自愿承擔(dān)，同意甲方為其施行拔牙手術(shù)。第四條費(fèi)用與支付4.1根據(jù)甲方公示的標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)，本次拔牙服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣______元（大寫：____________________元整）。4.2該費(fèi)用包含：____________________（根據(jù)實(shí)際情況列明，如：拔牙費(fèi)、檢查費(fèi)、麻醉費(fèi)、種植體拔除費(fèi)、截根費(fèi)、縫合費(fèi)等）。4.3乙方應(yīng)于預(yù)約就診時(shí)或術(shù)前，向甲方支付預(yù)付款人民幣______元（大寫：____________________元整）。4.4乙方應(yīng)于本次拔牙服務(wù)完成并結(jié)算時(shí)，支付剩余費(fèi)用人民幣______元（大寫：____________________元整）。4.5甲方提供正式發(fā)票。4.6本協(xié)議項(xiàng)下的費(fèi)用不包括因乙方個(gè)人原因或特殊情況（如：需要額外的特殊器械、多次嘗試仍無法成功拔除等）而產(chǎn)生的額外費(fèi)用，如發(fā)生，甲乙雙方將另行協(xié)商。第五條付款方式與結(jié)算5.1乙方應(yīng)通過以下方式支付費(fèi)用：(1)現(xiàn)金支付；(2)銀行卡刷卡支付；(3)______（其他方式）。5.2甲方在拔牙服務(wù)完成后，將根據(jù)實(shí)際發(fā)生的項(xiàng)目向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，經(jīng)乙方確認(rèn)無誤后，結(jié)算剩余應(yīng)付費(fèi)用。第六條保險(xiǎn)與賠償6.1乙方應(yīng)自行負(fù)責(zé)購買可能需要的醫(yī)療意外保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)，并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用及理賠事宜。6.2如因甲方及其醫(yī)務(wù)人員在提供服務(wù)過程中存在違反法律法規(guī)、規(guī)章或醫(yī)療規(guī)范的行為，并因此直接導(dǎo)致乙方人身損害，甲方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任和賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于因此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等合理費(fèi)用。6.3若因乙方未如實(shí)告知病史、違反醫(yī)囑、自身健康狀況特殊或不可預(yù)見且已采取合理醫(yī)療措施仍發(fā)生的不良后果，甲方不承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任和賠償責(zé)任。6.4雙方同意，因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條協(xié)議生效、變更與終止7.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。7.2本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充，均須經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽署書面文件后方能生效。7.3本協(xié)議在約定的服務(wù)完成、一方依據(jù)法律法規(guī)或本協(xié)議約定行使權(quán)利、或出現(xiàn)不可抗力等情況下終止。服務(wù)完成且費(fèi)用結(jié)清后，本協(xié)議即自然終止。第八條法律適用與通知8.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。8.2雙方就本協(xié)議有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行的任何正式通知，均應(yīng)以書面形式按本協(xié)議載明的地址或聯(lián)系方式送達(dá)。第九條其他條款9.1本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就本次拔牙服務(wù)達(dá)成的完整協(xié)議，取代此前所有口頭或書面的溝通、約定或協(xié)議。9.2若本協(xié)議任何條款被有管轄權(quán)的人民法院認(rèn)定無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。雙方應(yīng)協(xié)商替換為內(nèi)容最接近、合法有效的條款。9.3本協(xié)議未盡事宜，