一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)臨床技能尿路感染的混合感染診治課件01前言前言作為在腎內(nèi)科工作近十年的護理人員，我常感慨尿路感染（UTI）雖常見，卻遠非“打幾天抗生素就能好”的簡單問題。尤其是混合感染——尿培養(yǎng)中檢出兩種或以上致病菌的情況，在臨床中并不少見。我曾遇到過一位72歲的糖尿病患者，因“尿頻、尿痛3天”入院，初始按單純性UTI治療，癥狀卻持續(xù)加重，最終尿培養(yǎng)回報大腸桿菌+糞腸球菌混合感染。這讓我深刻意識到：混合感染的診治需更細致的評估、更精準的干預(yù)，而護理環(huán)節(jié)在其中扮演著“前哨”與“橋梁”的關(guān)鍵角色。據(jù)《中國尿路感染診療指南》數(shù)據(jù)，復(fù)雜性UTI中混合感染發(fā)生率高達20%-30%，多見于老年患者、糖尿病、長期留置導(dǎo)尿或反復(fù)尿路感染人群。這類患者常因癥狀不典型、病原體耐藥性復(fù)雜，易出現(xiàn)治療延遲、病情反復(fù)，甚至進展為腎盂腎炎、敗血癥。作為臨床護理工作者，我們既要掌握基礎(chǔ)的UTI護理要點，更要針對“混合”這一特性，在評估、觀察、干預(yù)中多留一份心。接下來，我將結(jié)合一例典型病例，分享混合感染的護理實踐經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹去年11月，我科收治了68歲的張阿姨。她主訴“尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱5天，加重1天”。家屬說，張阿姨有2型糖尿病史12年，平時血糖控制一般（空腹8-10mmol/L），1個月前因腦梗死遺留右側(cè)肢體活動障礙，長期在家臥床，留置導(dǎo)尿管。5天前出現(xiàn)排尿時尿道口灼痛，每日排尿10余次，伴低熱（37.8℃），當?shù)卦\所按“單純性UTI”予左氧氟沙星靜脈滴注3天，癥狀未緩解，昨日體溫升至39.2℃，伴寒戰(zhàn)、腰痛，遂轉(zhuǎn)至我院。入院時查體：T39.5℃，P112次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；急性病容，痛苦貌，雙腎區(qū)叩擊痛（+）；導(dǎo)尿管固定在位，尿袋內(nèi)可見渾濁尿液，有絮狀物。輔助檢查：血常規(guī)WBC18.6×10?/L，中性粒細胞89%；尿常規(guī)：白細胞（++++），紅細胞（++），病例介紹蛋白（+）；隨機血糖13.2mmol/L；尿培養(yǎng)（導(dǎo)尿法）回報：大腸埃希菌（ESBL陽性，對左氧氟沙星耐藥）+屎腸球菌（對萬古霉素敏感，對青霉素耐藥）。結(jié)合病史及檢查，診斷為“復(fù)雜性尿路感染（混合感染）、2型糖尿病、腦梗死后遺癥”。這個病例的特殊性在于：患者存在多種混合感染高危因素（糖尿病、長期臥床、留置導(dǎo)尿），且初始治療因未明確病原體導(dǎo)致效果不佳。這也提示我們，護理評估需更關(guān)注這些“隱藏”的風(fēng)險點。03護理評估護理評估面對張阿姨這樣的患者，護理評估不能局限于“有沒有尿頻尿痛”，而是要像剝洋蔥一樣，從生理、病理、心理多維度展開。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①基礎(chǔ)疾?。禾悄虿。ㄑ强刂撇睿?、腦梗死（肢體活動障礙）；②誘因：留置導(dǎo)尿管1月（未定期更換）、會陰部清潔不到位（家屬每日僅用濕毛巾擦拭1次）；③治療史：外院使用左氧氟沙星3天無效（與尿培養(yǎng)顯示大腸埃希菌對該藥耐藥直接相關(guān)）；④過敏史：無藥物過敏。身體狀況評估除了生命體征，重點關(guān)注泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)：①尿路刺激征：尿頻（每小時1-2次）、尿急（無法自主控制）、尿痛（排尿時尿道口及下腹部灼痛）；②全身癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、腰痛（提示感染可能已波及上尿路）；③尿液觀察：渾濁、有絮狀物（提示膿尿、菌尿），尿袋內(nèi)可見沉渣；④其他：右側(cè)肢體肌力2級（影響自主翻身，增加會陰部潮濕風(fēng)險）。心理社會狀況評估張阿姨因反復(fù)發(fā)熱、疼痛，情緒十分焦慮，多次說“這病怎么這么難治”；家屬因長期照護產(chǎn)生疲憊感，對導(dǎo)尿管護理知識掌握不足（如未注意保持尿袋低于膀胱水平）。這提示我們，心理支持和家屬教育同樣重要。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體溫過高與混合細菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：體溫39.5℃，伴寒戰(zhàn)、WBC及中性粒細胞升高。02依據(jù)：每日排尿10余次，排尿時灼痛，尿常規(guī)白細胞（++++）。2.排尿異常（尿頻、尿急、尿痛）與膀胱、尿道黏膜炎癥刺激有關(guān)03依據(jù)：雙腎區(qū)叩擊痛（+），患者主訴“腰像被壓了塊石頭”。3.疼痛（腰痛）與腎盂、腎實質(zhì)炎癥水腫，腎包膜受牽拉有關(guān)04依據(jù)：家屬未定期更換導(dǎo)尿管，會陰部清潔不到位，患者對“為什么用兩種抗生素”不理解。4.知識缺乏（特定的）缺乏混合尿路感染的預(yù)防、導(dǎo)尿管護理及糖尿病管理知識焦慮與病情反復(fù)、疼痛及擔心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者情緒低落，反復(fù)詢問“什么時候能好”，睡眠差。05護理目標與措施護理目標與措施針對每個護理診斷，我們制定了具體目標和個性化措施，貫穿“精準評估-動態(tài)調(diào)整-人文關(guān)懷”的理念。體溫過高目標：48小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)恢復(fù)正常。措施：①每4小時監(jiān)測體溫，高熱時（≥39℃）每2小時監(jiān)測1次，記錄熱型（張阿姨為弛張熱）；②物理降溫：頭置冰袋（避免凍傷）、溫水擦浴（重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝），禁用酒精擦浴（患者皮膚敏感）；③藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服，用藥后30分鐘監(jiān)測體溫，觀察有無出汗過多、血壓下降；④補充水分：鼓勵多飲水（每日2000-2500ml），無法自主飲水時予靜脈補液（0.9%氯化鈉1000ml+維生素C2g），維持尿量≥1500ml/日（稀釋尿液，促進細菌排出）；⑤環(huán)境管理：保持室溫22-24℃，濕度50%-60%，及時更換汗?jié)竦囊挛?、床單，避免受涼。排尿異常目標?天內(nèi)尿路刺激征明顯減輕，1周內(nèi)癥狀消失。措施：①用藥護理：遵醫(yī)囑予美羅培南（針對ESBL陽性大腸埃希菌）+利奈唑胺（針對屎腸球菌）聯(lián)合抗感染，注意藥物配伍禁忌（兩種抗生素間隔2小時輸注），觀察有無皮疹、惡心等不良反應(yīng)；②膀胱沖洗：每日2次用0.02%呋喃西林溶液250ml行密閉式膀胱沖洗（溫度38-40℃，避免過冷刺激膀胱），沖洗時觀察患者有無腹脹、疼痛，記錄沖出液性狀（第1次沖洗沖出大量絮狀物，第3次沖洗液已澄清）；③指導(dǎo)患者（家屬）：排尿時放松腹部，避免用力按壓膀胱（防止細菌逆流入腎盂）；④評估導(dǎo)尿管：因留置超過1月，予更換新的硅膠導(dǎo)尿管（型號F16），操作中嚴格無菌，避免損傷尿道。疼痛（腰痛）目標：24小時內(nèi)腰痛評分（NRS）從7分降至4分以下，3天內(nèi)消失。措施：①體位護理：協(xié)助取側(cè)臥位或平臥位，腰部墊軟枕（減輕腎包膜張力），避免彎腰、提重物；②疼痛評估：每2小時用NRS評分法評估，觀察疼痛是否向會陰部放射（排除輸尿管結(jié)石）；③熱敷：用50℃熱毛巾（包裹干毛巾防燙傷）敷于腎區(qū)，每次15-20分鐘，每日3次（促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣）；④心理干預(yù)：疼痛時握住患者手，輕聲安慰“我們一起想辦法緩解”，分散其注意力（播放輕音樂、聊家庭趣事）。知識缺乏目標：患者及家屬3天內(nèi)掌握導(dǎo)尿管護理要點，1周內(nèi)理解糖尿病與尿路感染的關(guān)系。措施：①一對一宣教：用圖文手冊講解混合感染的原因（“就像兩種壞細菌一起搗亂，所以需要兩種藥”）、導(dǎo)尿管護理（“尿袋要低于膀胱，每天用溫水清洗會陰部2次，大便后從前往后擦”）；②示范操作：現(xiàn)場演示更換尿袋（打開開關(guān)放尿→消毒接口→連接新尿袋），讓家屬復(fù)述步驟并實操（第一次操作時家屬忘記消毒，及時糾正）；③糖尿病管理：聯(lián)合營養(yǎng)師制定飲食計劃（低鹽、低磷、糖尿病飲食），指導(dǎo)監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標空腹≤7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L），解釋“血糖高容易滋生細菌”的原理。焦慮目標：患者3天內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分從65分降至50分以下，主動配合治療。措施：①建立信任：每日晨晚間護理時多與患者交流，記住她“愛吃桂花糕”的小習(xí)慣，偶爾帶一塊（家屬準備的），拉近距離；②病情解釋：用通俗語言說明“混合感染需要時間控制，但我們用了敏感抗生素，體溫已經(jīng)在降”，展示每日體溫趨勢圖（張阿姨看到體溫從39.5℃降至38.2℃，明顯放松）；③家屬支持：單獨與家屬溝通，肯定他們的照護辛苦，指導(dǎo)“多和阿姨說些開心的事，比如孫子的視頻”，避免在患者面前討論病情嚴重性。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理混合感染因病原體毒力強、耐藥性復(fù)雜，易引發(fā)嚴重并發(fā)癥。我們重點觀察以下情況：腎乳頭壞死表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈腰痛、血尿，甚至急性腎損傷（少尿、血肌酐升高）。護理中需每日監(jiān)測尿量（張阿姨尿量維持在1800-2000ml/日）、復(fù)查腎功能（入院第3天血肌酐89μmol/L，正常），若出現(xiàn)尿液呈洗肉水樣，立即報告醫(yī)生。腎周膿腫多因感染未控制，向腎周組織擴散，表現(xiàn)為腰痛加劇、腰部飽滿、局部壓痛。我們每日常規(guī)觸診腎區(qū)（張阿姨腎區(qū)壓痛逐漸減輕），行腎臟超聲（入院第5天提示腎實質(zhì)回聲均勻，無膿腫）。敗血癥混合感染易入血引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、血壓下降、意識改變。我們每小時監(jiān)測血壓（張阿姨血壓穩(wěn)定在120-135/75-85mmHg），觀察皮膚有無花斑、濕冷（始終溫暖干燥），入院第2天血培養(yǎng)回報陰性，排除敗血癥。糖尿病酮癥酸中毒高血糖狀態(tài)下感染易誘發(fā)酮癥，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、呼氣有爛蘋果味。我們每日監(jiān)測尿常規(guī)酮體（始終陰性），指導(dǎo)規(guī)律使用胰島素（入院后調(diào)整為門冬胰島素30早16u、晚14u皮下注射），空腹血糖控制在6-7mmol/L。07健康教育健康教育出院前3天，我們針對張阿姨的情況制定了詳細的健康教育計劃，強調(diào)“預(yù)防復(fù)發(fā)”是關(guān)鍵。疾病知識告知混合尿路感染的誘因（糖尿病、導(dǎo)尿管、衛(wèi)生習(xí)慣），解釋“為什么需要足療程用藥”（抗生素需用14天，不可自行停藥），強調(diào)“癥狀緩解不等于治愈，必須復(fù)查尿培養(yǎng)”（出院后1周、1月復(fù)查，直至連續(xù)2次陰性）。導(dǎo)尿管護理若需長期留置（張阿姨因肢體障礙無法自主排尿，需繼續(xù)留置），指導(dǎo)：①每日用溫水清洗會陰部2次（禁用肥皂，避免刺激）；②尿袋每3天更換1次，保持低于膀胱水平；③觀察尿液性狀（清亮、無渾濁），若出現(xiàn)異味、絮狀物，立即就診；④每2-3小時開放導(dǎo)尿管1次（訓(xùn)練膀胱功能），避免長期開放導(dǎo)致膀胱萎縮。生活方式①飲水：每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常時），避免咖啡、濃茶刺激尿道；②飲食：低鹽（每日＜5g）、低磷（避免動物內(nèi)臟、堅果）、糖尿病飲食（主食定量，多吃蔬菜）；③運動：在康復(fù)師指導(dǎo)下進行右側(cè)肢體被動運動（每日2次，每次30分鐘），避免長期臥床導(dǎo)致會陰部血液循環(huán)差；④衛(wèi)生：大便后從前向后擦拭，內(nèi)褲每日更換（棉質(zhì)、寬松），陽光下暴曬。復(fù)診指導(dǎo)明確復(fù)診時間（出院后1周、1月、3月），告知需復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血糖、腎功能；若出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、尿液異常，立即就診。08總結(jié)總結(jié)回顧張阿姨的護理過程，我最深的體會是：混合感染的診治絕不是“醫(yī)生開藥、護士執(zhí)行”的簡單模式，而是需要多維度、個體化的護理干預(yù)。從入院時的全面評估，到動態(tài)調(diào)整護理措施；從控制感染到管理基礎(chǔ)疾?。粡木徑獍Y狀到心理支持，每一個環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相