一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)消化內(nèi)科核心疾病血栓性血小板減少性紫癜治療與消化課件01前言前言記得三年前那個暴雨夜，急診科推送來一位捂著上腹部的年輕女性患者。她面色蒼白，嘴唇發(fā)紺，家屬攥著一沓檢查單，手都在抖：“醫(yī)生，她吐了兩次血，大便像柏油一樣，血小板只有23×10?/L……”那是我第一次在消化內(nèi)科直面血栓性血小板減少性紫癜（TTP）——這個被稱為“內(nèi)科急癥中的急行軍”的疾病。TTP是一種罕見的微血管血栓-出血綜合征，以血小板減少、微血管病性溶血性貧血（MAHA）為核心特征，常累及腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)。在消化內(nèi)科，TTP患者多因腹痛、嘔血、黑便等首診，易被誤診為消化性潰瘍或急性胃黏膜病變，但病情進(jìn)展迅猛，24小時內(nèi)可能出現(xiàn)意識障礙、急性腎損傷甚至多器官衰竭。數(shù)據(jù)顯示，未經(jīng)治療的TTP死亡率高達(dá)90%，而早期識別、規(guī)范治療（尤其是血漿置換）聯(lián)合精準(zhǔn)護(hù)理，可將生存率提升至80%以上。前言作為消化內(nèi)科護(hù)士，我們不僅要掌握TTP的病理生理機(jī)制，更要學(xué)會從消化道癥狀中“揪”出隱藏的危機(jī)——比如，患者的黑便是否伴隨皮膚瘀點(diǎn)？腹痛是否與血小板減少導(dǎo)致的胃腸黏膜缺血有關(guān)？這些細(xì)節(jié)往往是早期診斷的關(guān)鍵。接下來，我將結(jié)合一例典型病例，分享TTP患者的全流程護(hù)理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹患者王女士，32歲，公司財務(wù)，因“反復(fù)上腹痛1周，嘔血伴黑便2天”于2022年8月15日收入我科。主訴與現(xiàn)病史：1周前無誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，餐后加重，自服“胃藥”（具體不詳）無效；2天前嘔吐咖啡渣樣物2次（約200ml），排黑色糊狀便3次（總量約500g），伴頭暈、乏力，無發(fā)熱、黃疸或意識障礙。既往史：體健，無消化性潰瘍、肝病病史，無長期服藥史；月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)8月1日（量正常）；否認(rèn)家族性血液病史。入院查體：T37.8℃，P112次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；神清，精神萎靡，結(jié)膜蒼白，四肢皮膚散在針尖樣出血點(diǎn)（以雙下肢為著），無肝掌、蜘蛛痣；腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍（8次/分）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：Hb78g/L（↓），PLT21×10?/L（↓），網(wǎng)織紅細(xì)胞12%（↑）；生化：LDH890U/L（↑，正常＜250），總膽紅素32μmol/L（↑，以間接膽紅素為主），Scr135μmol/L（↑）；凝血功能：PT14秒（正常11-13），APTT38秒（正常25-35），D-二聚體0.5mg/L（正常＜0.5）；血涂片：破碎紅細(xì)胞占5%（＞2%有意義）；大便潛血（+++）；胃鏡：胃黏膜廣泛充血，散在點(diǎn)片狀糜爛，未見活動性出血；病例介紹ADAMTS13活性檢測：4%（正常＞50%）。初步診斷：血栓性血小板減少性紫癜（TTP）；上消化道出血；中度貧血。治療經(jīng)過：入院后立即啟動血漿置換（每日1次，置換量1.5倍血漿容量），聯(lián)合甲潑尼龍40mg/d靜脈滴注；輸注紅細(xì)胞糾正貧血；奧美拉唑抑酸護(hù)胃；監(jiān)測生命體征及血小板、LDH變化。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士，我們的護(hù)理評估從“三方面”展開：生理狀態(tài)、心理需求、社會支持，其中生理評估是核心，但心理與社會因素直接影響治療依從性。生理評估——從“點(diǎn)”到“系統(tǒng)”生命體征：入院時血壓偏低（90/60mmHg）、心率快（112次/分），提示可能存在低血容量；低熱（37.8℃）需警惕感染或溶血反應(yīng)。出血傾向：皮膚出血點(diǎn)（雙下肢）、消化道出血（嘔血、黑便）是TTP的典型表現(xiàn)；需重點(diǎn)觀察口腔黏膜（有無血皰）、鼻腔（有無滲血）、眼底（有無出血）及神經(jīng)系統(tǒng)（有無頭痛、意識改變）。器官功能：腎臟：Scr升高（135μmol/L），需監(jiān)測尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h）及尿色（有無血紅蛋白尿）；神經(jīng)系統(tǒng)：患者入院時神清，但需警惕MAHA導(dǎo)致的腦微血管血栓——若出現(xiàn)嗜睡、言語不清或抽搐，提示病情惡化；循環(huán)系統(tǒng)：心率快可能與貧血、低血容量有關(guān)，需結(jié)合中心靜脈壓（CVP）判斷補(bǔ)液量。心理評估——“恐懼”背后的需求王女士是兩個孩子的母親（長女5歲，次子2歲），入院后反復(fù)詢問：“我會不會死？孩子怎么辦？”她的焦慮源于對疾病的未知（“血小板這么低，是不是白血??？”）、對治療的恐懼（“血漿置換疼不疼？要做多少次？”），以及對家庭的牽掛。其丈夫全程陪同，但因工作原因需偶爾離院，家屬同樣存在無助感。社會評估——支持系統(tǒng)的“短板”患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等（丈夫為普通職員），無商業(yè)保險；居住在郊區(qū)，就醫(yī)需1小時車程；對TTP認(rèn)知幾乎為零（“從來沒聽說過這個病”）。這些因素可能影響后續(xù)出院后的隨訪依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷依據(jù)：Scr升高（135μmol/L）、LDH顯著升高（890U/L）提示腎灌注不足；頭暈、乏力與腦缺氧相關(guān)。05焦慮與病情危重、治療費(fèi)用及家庭責(zé)任未履行有關(guān)06依據(jù)：PLT＜20×10?/L時，自發(fā)性出血風(fēng)險極高；患者已出現(xiàn)消化道出血，需警惕出血加重或顱內(nèi)出血（TTP常見致死原因）。03組織灌注無效（腎臟、腦）與微血管血栓形成、貧血導(dǎo)致器官缺血有關(guān)04基于評估，我們明確了5項核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血/消化道大出血與血小板顯著減少（21×10?/L）、微血管病變導(dǎo)致黏膜損傷有關(guān)02護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險與血小板減少、長期臥床有關(guān)知識缺乏（疾病與治療相關(guān)）與患者及家屬未接觸過TTP有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問預(yù)后，睡眠差（入院第一晚僅睡2小時），家屬頻繁詢問“治療要花多少錢”。依據(jù)：雙下肢已出現(xiàn)出血點(diǎn)，若護(hù)理不當(dāng)（如約束帶過緊、翻身不及時）可能加重皮膚損傷。依據(jù)：患者問“血漿置換是不是換血？”“激素會不會讓我變胖？”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“個體化+動態(tài)調(diào)整”的護(hù)理方案，核心是“預(yù)防并發(fā)癥、改善灌注、緩解焦慮、保障安全”。目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重出血（消化道出血＜200ml/24h，無顱內(nèi)出血）措施：出血監(jiān)測：每2小時觀察嘔血、黑便的量及性狀（如轉(zhuǎn)為鮮紅色血便提示活動性出血）；每日查大便潛血、血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注Hb、PLT）；監(jiān)測意識、瞳孔、頭痛情況（若出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識模糊，立即報告醫(yī)生）。環(huán)境與活動：保持病室安靜，減少刺激；患者絕對臥床，避免用力排便（予緩瀉劑）、摳鼻、用力咳嗽（必要時霧化稀釋痰液）；穿刺后延長按壓時間（＞10分鐘），避免肌內(nèi)注射。護(hù)理目標(biāo)與措施用藥配合：血漿置換期間密切觀察管路是否通暢（避免血栓或空氣栓塞），記錄置換量及患者反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、發(fā)熱，可能為輸血反應(yīng)，需減慢速度并通知醫(yī)生）；奧美拉唑需在血漿置換前30分鐘輸注，確保胃內(nèi)pH＞6，減少再出血風(fēng)險。目標(biāo)2：住院72小時內(nèi)Scr≤110μmol/L，LDH≤500U/L，頭暈、乏力緩解措施：液體管理：根據(jù)CVP（維持8-12cmH?O）調(diào)整補(bǔ)液速度，避免補(bǔ)液不足（加重腎缺血）或過量（誘發(fā)肺水腫）；記錄24小時出入量，尿量＜400ml/d時及時報告。氧療：予鼻導(dǎo)管吸氧（2-3L/min），維持SpO?＞95%，改善腦、腎氧供。護(hù)理目標(biāo)與措施病情反饋：每8小時復(fù)查LDH（反映溶血程度）、PLT（反映治療效果），若LDH持續(xù)升高或PLT無上升，提示血漿置換效果不佳，需考慮加用利妥昔單抗（需提前評估患者經(jīng)濟(jì)狀況及藥物副作用）。目標(biāo)3：3天內(nèi)焦慮評分（SAS）從65分（重度焦慮）降至50分以下措施：建立信任：責(zé)任護(hù)士每日固定時間與患者溝通（如晨間護(hù)理時），主動介紹治療進(jìn)展（“今天血小板升到35了，比昨天好”），用通俗語言解釋TTP（“不是白血病，是血管里的‘小血栓’堵住了，血漿置換能幫我們沖走它們”）。家庭支持：允許家屬參與護(hù)理（如協(xié)助擦手、喂水），指導(dǎo)丈夫用手機(jī)拍攝孩子視頻（“媽媽在治病，很快就能回家陪你們”），緩解患者牽掛；聯(lián)系醫(yī)院社工，評估經(jīng)濟(jì)需求（患者后續(xù)需自費(fèi)利妥昔單抗，社工協(xié)助申請慈善救助）。護(hù)理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練：教患者深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），播放輕音樂（患者偏好古箏曲），睡前熱水泡腳（注意水溫＜40℃，避免燙傷）。目標(biāo)4：住院期間皮膚無新增破損或瘀斑措施：皮膚護(hù)理：使用氣墊床，每2小時翻身1次（避免拖、拉、推）；溫水擦?。ń镁凭?，動作輕柔；雙下肢出血點(diǎn)處避免受壓（用軟枕墊高）。約束帶管理：血漿置換時需用約束帶固定手臂，選擇棉質(zhì)寬約束帶（寬度＞5cm），每30分鐘松解1次，觀察局部皮膚顏色（蒼白或發(fā)紺提示過緊）。目標(biāo)5：出院前患者及家屬能復(fù)述TTP的自我監(jiān)測要點(diǎn)措施：分段宣教：急性期（前3天）重點(diǎn)講“出血信號”（如黑便、頭痛）；恢復(fù)期（血漿置換5次后）講“用藥注意”（激素需規(guī)律服用，不能突然停藥）；出院前講“隨訪計劃”（每2周查PLT、LDH，3個月查ADAMTS13活性）。目標(biāo)4：住院期間皮膚無新增破損或瘀斑工具輔助：制作“TTP自我監(jiān)測卡”（正反面：正面是“需立即就醫(yī)的情況”——皮膚瘀斑增多、黑便、頭痛；背面是“日常注意事項”——避免碰撞、軟食、保持大便通暢），家屬簽字確認(rèn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TTP的并發(fā)癥多與微血管血栓和血小板減少相關(guān)，消化內(nèi)科需重點(diǎn)關(guān)注以下4類：消化道大出血觀察要點(diǎn)：嘔血頻率（＞3次/小時）、嘔血顏色（鮮紅色＞咖啡渣樣）、黑便次數(shù)（＞5次/天）；血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率＞120次/分、Hb＜70g/L（提示休克）。護(hù)理措施：立即禁食，建立雙靜脈通道（一路擴(kuò)容，一路止血）；準(zhǔn)備三腔二囊管（若藥物止血無效）；安慰患者“我們在全力處理，您盡量放松”。顱內(nèi)出血觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈頭痛（患者描述“像頭要炸開”）、嘔吐（噴射性）、意識改變（從嗜睡到昏迷）、瞳孔不等大（提示腦疝）。護(hù)理措施：立即平臥，頭偏向一側(cè)（防誤吸）；高流量吸氧（4-6L/min）；快速輸注20%甘露醇（125ml/30分鐘）降低顱內(nèi)壓；聯(lián)系神經(jīng)外科會診。急性腎損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：尿量＜0.5ml/kg/h（王女士體重55kg，尿量＜27.5ml/h）、尿色加深（醬油色提示血紅蛋白尿）、Scr每日升高＞44.2μmol/L。護(hù)理措施：限制液體入量（前一日尿量+500ml）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；必要時行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。心臟事件（如心肌缺血）觀察要點(diǎn)：胸痛（與活動無關(guān)）、心悸、心電圖ST段壓低；BNP升高（＞300pg/ml）。護(hù)理措施：絕對臥床，減少氧耗；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，備硝酸甘油；通知心內(nèi)科急會診。07健康教育健康教育TTP患者出院后仍需長期隨訪，健康教育需“從醫(yī)院延伸到家庭”，重點(diǎn)包括：1.疾病認(rèn)知：“TTP是一種自身免疫性疾病，與體內(nèi)缺乏ADAMTS13酶有關(guān)。雖然這次通過血漿置換控制了，但有復(fù)發(fā)風(fēng)險（約30%），所以一定要定期復(fù)查?！?.自我監(jiān)測：“每天觀察皮膚（有沒有新的出血點(diǎn)）、大便（顏色是否變黑）、尿液（是否像濃茶）；如果出現(xiàn)頭痛、頭暈、視力模糊，立即來醫(yī)院?！?.用藥指導(dǎo)：“激素（潑尼松）要按醫(yī)囑減量（比如現(xiàn)在10片，2周后減1片），不能自己停藥，否則容易復(fù)發(fā)；如果出現(xiàn)胃痛、反酸（可能是激素引起的胃黏膜損傷），要及時吃胃藥并聯(lián)系醫(yī)生?！苯】到逃?.生活方式：“避免劇烈運(yùn)動（可以散步，但不要跑步）；飲食要軟（比如粥、面條），避免吃硬的（堅果）、燙的（火鍋）；保持大便通暢（每天吃點(diǎn)香蕉、蜂蜜），用力排便會增加出血風(fēng)險?！?.心理支持：“你已經(jīng)做得很好了！回家后可以和家人一起做些輕松的事（比如陪孩子讀繪本），如果覺得焦慮，可以打我們的隨訪電話（24小時開通），我們陪你一起調(diào)整?！?8總結(jié)總結(jié)回想起王女士出院那天，她拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，TTP不可怕，可怕的是不懂它?！边@句話讓我感慨——TTP的護(hù)理，不僅是技術(shù)的較量，更是“知識傳遞”與“心靈陪伴”的結(jié)合。從這個病例中，我深刻體會到：TTP的護(hù)理需要“三早