一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)消化內(nèi)科核心疾病慢性白血病與消化課件01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我常在查房時(shí)聽到患者問：“我明明是肚子脹、吃不下飯，怎么會和白血病扯上關(guān)系？”這正是今天要分享的核心——慢性白血病與消化系統(tǒng)的“隱秘關(guān)聯(lián)”。慢性白血?。ㄓ绕涫锹运柘蛋籽?，CML）以骨髓造血干細(xì)胞惡性增殖為特征，但臨床中約60%的患者會出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，從早期的腹脹、納差到晚期的消化道出血、腸梗阻，這些癥狀常被誤認(rèn)為“單純胃病”，導(dǎo)致延誤治療。記得三年前，我們科收治了一位58歲的腹脹患者，輾轉(zhuǎn)消化科、普外科三個(gè)月，最終通過骨髓穿刺確診為慢性髓系白血病急變期。那次經(jīng)歷讓我深刻意識到：消化內(nèi)科醫(yī)護(hù)必須跳出“頭痛醫(yī)頭”的思維，將血液系統(tǒng)疾病納入消化系統(tǒng)癥狀的鑒別診斷中。今天，我將結(jié)合真實(shí)病例，從護(hù)理視角拆解慢性白血病與消化的“交叉點(diǎn)”，希望能為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了56歲的王師傅。他是一名貨車司機(jī)，主訴“反復(fù)腹脹、納差4個(gè)月，加重1周”?；颊咦允?個(gè)月前無誘因出現(xiàn)上腹部脹滿感，飯后明顯，伴噯氣，以為是“老胃病”，自行服用胃藥（具體不詳）無效；近1周腹脹波及全腹，進(jìn)食量從每日3兩減至1兩，體重下降8kg，遂來就診。既往史：10年前確診慢性髓系白血?。–ML），規(guī)律口服伊馬替尼（400mg/日），近2年因經(jīng)濟(jì)壓力自行減量至200mg/日，未定期復(fù)查血常規(guī)及融合基因。查體：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；慢性病容，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；腹部膨隆，無壓痛反跳痛，肝肋下3cm（質(zhì)韌），脾肋下5cm（Ⅱ度腫大），移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC86×10?/L（正常4-10），Hb92g/L（正常130-175），PLT520×10?/L（正常100-300）；血生化：白蛋白32g/L（正常35-50），前白蛋白120mg/L（正常200-400）；腹部CT：脾大（長徑18cm），肝內(nèi)多發(fā)低密度影（考慮髓外造血）；骨髓穿刺：Ph染色體陽性，BCR-ABL融合基因定量8.2%（提示疾病未控）。王師傅的案例是典型的“慢性白血病消化系統(tǒng)受累”——長期未規(guī)范治療導(dǎo)致白血病細(xì)胞浸潤肝脾，進(jìn)而引發(fā)腹脹、納差等癥狀。這也提醒我們：消化科接診“非典型胃病”患者時(shí)，需追問血液系統(tǒng)疾病史，避免漏診。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對王師傅這類患者，護(hù)理評估需圍繞“白血病活動(dòng)度-消化功能-全身狀態(tài)”三條主線展開，具體如下：健康史評估白血病治療依從性：詳細(xì)詢問靶向藥物（如伊馬替尼、尼洛替尼）的用藥時(shí)間、劑量、漏服情況（王師傅自行減量是關(guān)鍵誘因）；是否定期監(jiān)測血常規(guī)、融合基因（他近2年未復(fù)查，導(dǎo)致疾病進(jìn)展未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)）。消化系統(tǒng)癥狀演變：腹脹的部位（全腹/上腹部）、與進(jìn)食的關(guān)系（飯后加重提示胃排空障礙，持續(xù)性腹脹需警惕肝脾腫大）、伴隨癥狀（有無腹痛、嘔吐、黑便）；排便習(xí)慣（王師傅大便2-3日/次，質(zhì)軟，無黏液膿血）。身體狀況評估腹部體征：重點(diǎn)觸診肝脾大小（王師傅脾大是腹脹主因）、有無壓痛（無壓痛排除急腹癥）；聽診腸鳴音（3次/分，提示胃腸動(dòng)力減弱）；叩診移動(dòng)性濁音（陰性，排除腹水）。營養(yǎng)狀態(tài)：體重指數(shù)（BMI18.2，偏低）、握力（左手25kg，低于同齡男性正常30-40kg）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白降低提示蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良）。心理社會評估王師傅因“老病”復(fù)發(fā)產(chǎn)生挫敗感：“我以為吃了藥就沒事，沒想到拖成這樣?！奔彝ブС郑浩拮优阃≡海?jīng)濟(jì)壓力大（貨車停運(yùn)、長期服藥費(fèi)用），擔(dān)心后續(xù)治療負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)橥鯉煾抵贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與白血病細(xì)胞高代謝消耗、肝脾腫大壓迫胃腸導(dǎo)致消化吸收功能下降有關(guān)（依據(jù)：體重4個(gè)月下降8kg，白蛋白32g/L）。舒適的改變：腹脹——與脾腫大壓迫胃腸道、胃腸動(dòng)力減弱有關(guān)（依據(jù)：全腹脹滿，進(jìn)食后加重，脾肋下5cm）。潛在并發(fā)癥：消化道出血/感染——與白血病細(xì)胞浸潤胃腸黏膜、血小板異常（PLT520×10?/L，高凝狀態(tài)易形成微血栓，繼發(fā)出血）、免疫力低下有關(guān)。焦慮——與疾病復(fù)發(fā)、經(jīng)濟(jì)壓力及預(yù)后不確定性有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問“還能好嗎？”，睡眠差）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、長期改善生活質(zhì)量”的目標(biāo)，并實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。目標(biāo)1：2周內(nèi)患者營養(yǎng)指標(biāo)改善（白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥180mg/L），每日進(jìn)食量達(dá)200g（干重）。飲食護(hù)理：與營養(yǎng)科協(xié)作制定“高蛋白、易消化、少渣”飲食（如魚泥、豆腐、蒸蛋），少量多餐（每日6餐）；避免產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）；王師傅初期拒絕進(jìn)食，我們通過“小份量試吃+鼓勵(lì)”（“您嘗嘗這碗魚粥，我特意讓廚房煮得軟一些”），逐漸增加攝入量。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：口服短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代），每日2次（每次200ml），補(bǔ)充能量缺口。護(hù)理目標(biāo)與措施用藥協(xié)同：告知主管醫(yī)生患者低蛋白血癥，加用甲地孕酮（促進(jìn)食欲），監(jiān)測電解質(zhì)（預(yù)防低鉀導(dǎo)致胃腸動(dòng)力減弱）。目標(biāo)2：1周內(nèi)腹脹評分從7分（NRS數(shù)字評分法）降至3分以下。癥狀管理：指導(dǎo)患者取半臥位（減少脾臟對胃腸的壓迫）；順時(shí)針腹部按摩（每日3次，每次10分鐘）；肛管排氣（每日1次，每次15分鐘）；記錄腹脹日記（記錄進(jìn)食種類、量與腹脹程度的關(guān)系）。病因干預(yù)：配合醫(yī)生調(diào)整伊馬替尼劑量至400mg/日，并監(jiān)測血藥濃度（避免因血藥濃度不足導(dǎo)致白血病進(jìn)展）；觀察脾大變化（每周觸診1次，2周后脾肋下縮小至3cm）。目標(biāo)3：住院期間無消化道出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)與措施出血預(yù)防：避免用力排便（予乳果糖軟化大便）；使用軟毛牙刷（防牙齦出血）；觀察大便顏色（每日留取便樣潛血檢測，王師傅住院期間均為陰性）。感染防控：嚴(yán)格手衛(wèi)生（床旁備速干手消）；限制探視（減少交叉感染）；飲食加熱至70℃以上（防腸道感染）；監(jiān)測體溫（王師傅T波動(dòng)于36.5-37.2℃，無發(fā)熱）。目標(biāo)4：3日內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下。心理支持：每日15分鐘“一對一”溝通，傾聽其擔(dān)憂（“我怕治不好，拖累家人”）；用成功案例鼓勵(lì)（“去年有位大叔和您情況類似，規(guī)范治療后腹脹消失，現(xiàn)在還能開電動(dòng)車買菜”）。家屬參與：組織家屬宣教（講解白血病規(guī)范治療的重要性），指導(dǎo)妻子參與飲食照顧（“您可以記個(gè)小本子，記錄他每天吃了什么、腹脹有沒有減輕”），減輕患者孤獨(dú)感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性白血病患者因白血病細(xì)胞浸潤、治療藥物副作用（如伊馬替尼的胃腸道反應(yīng)），易出現(xiàn)以下消化系統(tǒng)并發(fā)癥，需重點(diǎn)關(guān)注：消化道出血觀察要點(diǎn)：嘔血（顏色、量）、黑便（次數(shù)、性狀）、頭暈乏力（提示貧血加重）；監(jiān)測生命體征（血壓下降、心率增快需警惕失血性休克）；定期檢測便潛血、血紅蛋白。護(hù)理措施：一旦發(fā)生出血，立即禁食、臥床（頭偏向一側(cè)防誤吸）；建立靜脈通路（快速補(bǔ)液）；遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）、生長抑素；心理安撫（“我們在幫您止血，別緊張”）。感染性胃腸炎觀察要點(diǎn)：發(fā)熱（T＞38.5℃）、腹瀉（次數(shù)＞3次/日，稀水樣便）、腹痛（臍周為主）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（白細(xì)胞分類、C反應(yīng)蛋白）。護(hù)理措施：留取糞便培養(yǎng)（指導(dǎo)患者取膿血部分）；補(bǔ)液（口服補(bǔ)液鹽或靜脈輸注）；避免止瀉藥（除非明確非感染性腹瀉）；肛周護(hù)理（溫水清洗后涂氧化鋅軟膏防皮膚破損）。腸梗阻觀察要點(diǎn)：腹痛（陣發(fā)性絞痛）、嘔吐（含膽汁或糞樣物）、停止排氣排便；腹部X線（氣液平面）。護(hù)理措施：立即禁食、胃腸減壓（保持胃管通暢）；記錄24小時(shí)出入量（重點(diǎn)觀察尿量）；協(xié)助醫(yī)生灌腸（甘油灌腸劑50ml納肛）；若保守治療無效，及時(shí)聯(lián)系外科會診。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕皞€(gè)體化健康手冊”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：疾病認(rèn)知解釋“慢性白血病與消化癥狀的關(guān)聯(lián)”：“白血病細(xì)胞在脾臟增殖，脾大后會壓著胃和腸子，所以您會覺得脹；規(guī)范治療白血病，脾縮小了，肚子自然就舒服了。”強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性：“伊馬替尼不能隨便減量，漏服后不要補(bǔ)雙倍，第二天正常吃就行（避免血藥濃度波動(dòng)）?！憋嬍持笇?dǎo)制定“家庭飲食表”：推薦食物（魚肉、雞蛋、山藥粥）、禁忌食物（辣椒、油炸食品、未煮熟的海鮮）；提示“吃飯時(shí)細(xì)嚼慢咽，每口嚼20次，減輕胃腸負(fù)擔(dān)”。自我監(jiān)測：記錄“飲食-腹脹日記”（如“今天吃了半塊豆腐，腹脹評分3分”），復(fù)診時(shí)帶至門診。自我管理癥狀監(jiān)測：每日觀察大便顏色（黑便及時(shí)就診）、觸摸左上腹（脾大是否加重）；每周稱體重（下降＞2kg需就醫(yī)）。復(fù)查計(jì)劃：每2周查血常規(guī)（關(guān)注WBC、PLT），每3個(gè)月查融合基因（評估治療效果），每年做腹部超聲（監(jiān)測脾大小）。心理調(diào)適推薦“放松技巧”：每日10分鐘腹式呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒）、聽輕音樂（王師傅喜歡民歌，推薦《茉莉花》）；鼓勵(lì)加入“慢?；颊呷骸保ㄅc病友交流經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感）。08總結(jié)總結(jié)從王師傅的案例中，我深刻體會到：消化內(nèi)科護(hù)理不僅要關(guān)注“局部癥狀”，更要具備“整體觀”——慢性白血病與消化系統(tǒng)的交集，本質(zhì)是“全身性疾病在局部的表現(xiàn)”?；仡櫿麄€(gè)護(hù)理過程，我們通過“精準(zhǔn)評估-動(dòng)態(tài)干預(yù)-延續(xù)教育”三步驟，幫助王師傅緩解了腹脹、改善了營