消化內(nèi)科核心疾病腸扭轉(zhuǎn)課件演講人01前言前言凌晨三點的急診室，急救電話突然響起："消化內(nèi)科會診，28歲男性，劇烈腹痛4小時，嘔吐3次，既往體健——懷疑腸扭轉(zhuǎn)！"我攥著聽診器的手微微發(fā)緊。腸扭轉(zhuǎn)，這個消化內(nèi)科急危重癥，就像腸道打了個"死結(jié)"，扭轉(zhuǎn)的腸袢因系膜血管受壓，短則3-6小時就可能發(fā)生缺血壞死，稍有延誤就是腸穿孔、感染性休克甚至死亡。在臨床工作的8年里，我參與過20余例腸扭轉(zhuǎn)患者的救治，深刻體會到：腸扭轉(zhuǎn)的護理絕非簡單的"按流程操作"，它需要護士像"腸道偵探"一樣，從患者的每一聲呻吟、每一次生命體征波動中捕捉線索；更需要像"生命守護者"一樣，在黃金救治期內(nèi)用專業(yè)和溫度為患者爭取生機。今天，我想用一個真實病例為線索，和大家聊聊腸扭轉(zhuǎn)的護理全流程。02病例介紹病例介紹患者張某，男，28歲，外賣騎手。2023年7月15日23:00因"突發(fā)臍周絞痛4小時，嘔吐2次"由120送入我院急診。主訴：4小時前飽餐后騎電動車送餐時突感臍周持續(xù)性絞痛，逐漸加重至全腹，伴腰背放射痛；嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)；未排氣排便，肛門墜脹感明顯。現(xiàn)病史：患者晚餐進食約500g米飯+紅燒肉，餐后30分鐘接單送餐，騎行中顛簸后出現(xiàn)腹痛。既往體健，無腹部手術(shù)史，無便秘史。查體：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP105/68mmHg；急性痛苦面容，蜷曲體位，拒絕按壓；全腹膨隆，左側(cè)腹壓痛（++）、反跳痛（+），肌緊張（+）；肝濁音界存在，移動性濁音（±）；腸鳴音初聞亢進（金屬音），5分鐘后減弱至2次/分；肛診未及腫塊，指套無染血。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)WBC18.2×10?/L，NE%89%；血淀粉酶56U/L（正常）；腹部立位平片：左上腹見"咖啡豆征"，腸管擴張伴氣液平；全腹增強CT：空腸起始段系膜扭轉(zhuǎn)約270，局部腸壁增厚，強化減弱。診療經(jīng)過：急診以"腸扭轉(zhuǎn)（空腸段）"收入消化內(nèi)科，立即禁飲食、胃腸減壓（引出草綠色液體約300ml）、補液（平衡鹽+乳酸林格1500ml/h）、抗感染（頭孢哌酮舒巴坦2gq8h），完善術(shù)前準(zhǔn)備后于01:30急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見空腸近端逆時針扭轉(zhuǎn)3圈（540），腸管呈暗紫色，無活動性出血，溫鹽水紗墊濕敷15分鐘后腸管顏色恢復(fù)至淡紅色，判定為可逆性缺血，予復(fù)位+腸系膜固定術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須"快而全"——既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要梳理可能影響預(yù)后的細(xì)節(jié)。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們獲取了3個關(guān)鍵信息：①誘因明確：飽餐后劇烈運動（騎行顛簸）；②起病急驟：從腹痛到就診僅4小時，符合腸扭轉(zhuǎn)"急重癥"特點；③無腹部手術(shù)史：排除粘連性腸梗阻，支持"原發(fā)性腸扭轉(zhuǎn)"診斷。身體狀況評估癥狀評估：患者腹痛為"持續(xù)性絞痛+進行性加重"，區(qū)別于單純性腸梗阻的"陣發(fā)性絞痛"；嘔吐早且頻繁（餐后胃內(nèi)容物），提示扭轉(zhuǎn)部位較高（空腸段）；停止排氣排便（4小時未排氣），符合完全性腸梗阻表現(xiàn)。體征評估：體溫輕度升高（37.8℃）可能與腸缺血后炎癥反應(yīng)有關(guān)；心率增快（112次/分）、血壓偏低（105/68mmHg）需警惕早期休克；腹部體征"壓痛-反跳痛-肌緊張"三聯(lián)征提示腹膜刺激征，是腸缺血進展的重要信號；腸鳴音從亢進（早期腸管痙攣）到減弱（腸麻痹）的動態(tài)變化，反映了病情惡化。輔助檢查評估血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（感染/應(yīng)激）；CT提示"系膜扭轉(zhuǎn)+腸壁強化減弱"是確診金標(biāo)準(zhǔn)，也提示存在缺血風(fēng)險。心理社會評估患者是家庭主要經(jīng)濟來源（妻子孕6月），突發(fā)疾病讓他反復(fù)詢問："會不會切腸子？什么時候能上班？"焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），家屬則因高額手術(shù)費（自費）面露難色。04護理診斷護理診斷基于評估，我們提煉出5個核心護理診斷：急性疼痛：與腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的腸管缺血、痙攣及系膜牽拉有關(guān)（依據(jù)：患者主訴"絞痛難忍"，VAS評分8分，蜷曲體位）。體液不足：與嘔吐、禁飲食及腸壁水腫滲出導(dǎo)致的第三間隙丟失有關(guān)（依據(jù)：BP105/68mmHg，尿量30ml/h，皮膚彈性減退）。潛在并發(fā)癥：腸壞死、感染性休克、腹腔膿腫（依據(jù)：CT提示腸壁強化減弱，存在缺血風(fēng)險；WBC顯著升高）。焦慮：與疾病突發(fā)、預(yù)后不確定及經(jīng)濟壓力有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險）。知識缺乏：缺乏腸扭轉(zhuǎn)誘因、術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識（依據(jù)：患者提問"以后還能騎電動車嗎？"）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需緊扣"挽救生命、減少并發(fā)癥、促進康復(fù)"三大核心，措施則要"分階段、個體化"。術(shù)前護理目標(biāo)與措施（急診至手術(shù)前）目標(biāo)：4小時內(nèi)控制疼痛、糾正脫水、預(yù)防病情惡化，安全過渡至手術(shù)。術(shù)前護理目標(biāo)與措施（急診至手術(shù)前）疼痛管理非藥物干預(yù)：協(xié)助取半臥位（減輕腹肌緊張），用軟枕墊于膝下緩解牽拉痛；播放輕音樂（患者偏好周杰倫歌曲）分散注意力。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予山莨菪堿10mg肌注（緩解腸痙攣），禁止使用嗎啡（掩蓋病情）。效果評價：30分鐘后VAS評分降至5分，患者能間斷入睡。體液復(fù)蘇建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），一條快速補液（平衡鹽1500ml/h），一條輸注抗生素。監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）：目標(biāo)維持在8-12cmH?O（本例CVP6cmH?O，提示容量不足，增加補液至2000ml/h）。術(shù)前護理目標(biāo)與措施（急診至手術(shù)前）疼痛管理記錄每小時尿量：目標(biāo)≥0.5ml/kg/h（患者體重70kg，尿量需≥35ml/h，本例2小時后尿量升至45ml/h）。病情觀察"五要素"腹痛：每15分鐘詢問性質(zhì)（是否轉(zhuǎn)為刀割樣）、范圍（是否波及全腹）。腹部體征：每30分鐘觸診腹肌緊張度（本例1小時后肌緊張加重，提示缺血進展）。生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護，重點關(guān)注心率（>120次/分）、血壓（<90/60mmHg）、血氧（<95%）。胃腸減壓：記錄引流液顏色（草綠→暗紅提示腸出血）、量（每小時>50ml提示滲出增多）。實驗室指標(biāo)：復(fù)查血常規(guī)（WBC是否持續(xù)升高）、血氣（BE<-5提示代謝性酸中毒）。術(shù)后護理目標(biāo)與措施（術(shù)后至轉(zhuǎn)出ICU）目標(biāo)：72小時內(nèi)預(yù)防感染、促進腸功能恢復(fù)、緩解焦慮。06感染防控感染防控嚴(yán)格無菌操作：換藥時觀察切口（本例為正中切口，無滲液），腹腔引流管（引出淡紅色液體，24小時量<100ml）。體溫監(jiān)測：每4小時測T，>38.5℃時行血培養(yǎng)+藥敏（本例術(shù)后第2天T38.2℃，物理降溫后緩解）。腸功能恢復(fù)早期活動：術(shù)后6小時協(xié)助床上翻身（避免牽拉系膜），24小時坐起，48小時床邊站立（家屬協(xié)助）。胃腸減壓護理：保持負(fù)壓（-50mmHg），每日用生理鹽水10ml沖管2次（本例術(shù)后48小時腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后拔管）。心理支持感染防控建立"家屬溝通本"：每日10:00向妻子匯報病情（如"今天能喝米湯了""引流管明天可以拔"），減輕其"信息焦慮"?；颊吖膭睿盒g(shù)后第1天握著他的手說："你挺過了最危險的關(guān)，現(xiàn)在每一步都是進步！"（患者眼眶泛紅，點頭回應(yīng)）。07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腸扭轉(zhuǎn)的并發(fā)癥就像"隱藏的炸彈"，護士必須有"預(yù)判性思維"。腸壞死觀察要點：腹痛突然加?。◤慕g痛轉(zhuǎn)為刀割樣）、嘔吐物/胃腸減壓液呈血性（提示腸黏膜出血）、腹部X線出現(xiàn)"假腫瘤征"（壞死腸管積氣積液）。護理措施：一旦懷疑，立即通知醫(yī)生，備好手術(shù)包（本例術(shù)中已排除壞死，但術(shù)后仍需觀察）。感染性休克觀察要點：體溫驟升（>39℃）或驟降（<36℃）、血壓進行性下降（<90/60mmHg）、意識模糊（嗜睡→昏迷）。護理措施：快速補液（晶膠比例2:1）、血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min）、保暖（避免低溫加重凝血障礙）。腹腔膿腫觀察要點：術(shù)后5-7天持續(xù)低熱（37.5-38.5℃）、腹痛定位（左下腹固定壓痛）、B超提示腹腔液性暗區(qū)。護理措施：協(xié)助穿刺引流（本例未發(fā)生），指導(dǎo)半臥位（利于膿液局限）。08健康教育健康教育出院前一天，張某坐在床邊揉著肚子問："護士，我以后還能騎電動車嗎？"這正是健康教育的好時機——我們要把"救命知識"變成患者的"日常習(xí)慣"。術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)飲食：1周內(nèi)流質(zhì)（米湯、藕粉）→2周半流質(zhì)（粥、軟面條）→1月普食（忌生冷、辛辣、高脂）；強調(diào)"少食多餐"（每日6餐，每餐200ml）?；顒樱?月內(nèi)避免劇烈運動（如騎行顛簸、仰臥起坐）；3月內(nèi)禁止重體力勞動（如搬20kg以上物品）。預(yù)防復(fù)發(fā)要點"三不原則"：不飽餐后立即運動（至少間隔2小時）、不突然改變體位（如從蹲位快速站起）、不忽視"腸功能異常"（便秘>3天需就醫(yī)）。"預(yù)警信號"：再次出現(xiàn)腹痛（>30分鐘不緩解）、嘔吐、停止排氣排便，立即就診（張某認(rèn)真記在手機備忘錄里）。心理支持延伸為家屬提供"孕期支持熱線"（聯(lián)系醫(yī)院社工部），減輕經(jīng)濟壓力；建議張某加入"腸功能康復(fù)群"（每周三有醫(yī)生答疑），減少"病后焦慮"。09總結(jié)總結(jié)送走張某時，他抱著一箱牛奶說："護士，要不是你們連夜守著，我可能真保不住腸子。"這句話讓我想起護理教科書上的一句話："急重癥護理，是與時間的賽跑，更是與生命的對話。"腸扭轉(zhuǎn)的護理，從急診的"