內(nèi)科學(xué)總論老年癡呆防治課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在病房窗前，望著張奶奶又一次扶著墻在走廊里轉(zhuǎn)圈——她眼神迷茫，手指無意識(shí)地揪著病號(hào)服衣角，嘴里念叨著“該接小孫子放學(xué)了”，可她的小孫子今年已經(jīng)上大學(xué)了。這是我從業(yè)第十三年里，再熟悉不過的場(chǎng)景。老年癡呆（阿爾茨海默病，AD）像一塊逐漸蒙塵的玻璃，先是模糊了患者的記憶，接著侵蝕語(yǔ)言、行為，最后連最基本的生存能力都會(huì)被一點(diǎn)點(diǎn)抽走。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)60歲以上人群AD患病率約為5.6%，80歲以上則高達(dá)22.4%，每3秒全球就有1例新發(fā)病例。這些數(shù)字背后，是無數(shù)個(gè)像張奶奶這樣的家庭：子女一邊上班一邊照顧老人，深夜被老人“找?guī)钡暮魡倔@醒；老伴兒攥著泛黃的老照片，一遍又一遍重復(fù)“這是我們結(jié)婚那年”；甚至有些家庭因長(zhǎng)期照護(hù)壓力，衍生出家庭矛盾……作為臨床一線的內(nèi)科護(hù)士，我深刻體會(huì)到：AD的防治絕不是單純的“治病”，而是一場(chǎng)需要醫(yī)療、護(hù)理、家庭、社會(huì)共同參與的“持久戰(zhàn)”。今天，我想用臨床真實(shí)案例為線索，和大家聊聊AD患者的全程照護(hù)與防治要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹張奶奶，76歲，退休教師，2023年3月因“反復(fù)忘記關(guān)煤氣3月，近1周夜間游蕩”由女兒陪同就診。病史回溯：家屬主訴，患者2年前開始出現(xiàn)“記不住新事”，比如剛說過的菜名轉(zhuǎn)頭就忘，常把鑰匙鎖在屋里；1年前逐漸分不清季節(jié)，夏天穿棉襖，冬天只穿單衣；近3月行為異常加重——3次忘記關(guān)火導(dǎo)致廚房冒煙，1次獨(dú)自出門后在小區(qū)迷路；近1周夜間12點(diǎn)至凌晨3點(diǎn)頻繁起床，在客廳翻找東西，問其原因只說“找教案”（患者退休前是語(yǔ)文老師）。入院查體：體溫36.5℃，心率78次/分，血壓135/85mmHg；神清，對(duì)答不切題，定向力障礙（不知當(dāng)前日期、所在地點(diǎn)），計(jì)算力減退（100-7=？需提示3次）；MMSE（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表）評(píng)分12分（重度認(rèn)知障礙），ADL（日常生活能力量表）評(píng)分55分（中度依賴）；頭顱MRI提示雙側(cè)海馬萎縮，符合AD影像學(xué)表現(xiàn)。病例介紹治療經(jīng)過：入院后予多奈哌齊（5mg/日）改善認(rèn)知，奧氮平（2.5mg/晚）控制夜間行為紊亂，同時(shí)啟動(dòng)系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)。初見張奶奶時(shí)，她正坐在病床邊翻一本舊筆記本，封皮寫著“初三（3）班作文選”，里面夾著干枯的桂花——那是學(xué)生畢業(yè)時(shí)送她的。她抬頭問我：“姑娘，看見我的紅筆了嗎？要改作文的?！蹦且豢蹋液鋈幌肫鹱约撼踔姓Z(yǔ)文老師改作業(yè)時(shí)的模樣，鼻尖有些發(fā)酸。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定照護(hù)方案的“地基”。針對(duì)張奶奶，我們從生理、心理、社會(huì)三層面展開系統(tǒng)評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注AD患者最易受損的“五大能力”：認(rèn)知功能評(píng)估通過MMSE量表量化評(píng)分（12分），確認(rèn)其存在重度認(rèn)知障礙；進(jìn)一步用CDT（畫鐘試驗(yàn)）測(cè)試，張奶奶畫出的鐘表分針、時(shí)針重疊，數(shù)字排列混亂（正常應(yīng)1-12均勻分布），提示頂葉功能受損。日常生活能力評(píng)估ADL量表顯示，張奶奶需協(xié)助完成進(jìn)食（常撒飯）、穿衣（分不清正反）、如廁（夜間需提醒）、洗澡（水溫調(diào)節(jié)不當(dāng)），僅能獨(dú)立完成部分洗漱（但常忘記關(guān)水龍頭）。精神行為癥狀（BPSD）評(píng)估采用NPI（神經(jīng)精神量表）評(píng)估，張奶奶存在夜間激越（評(píng)分4分）、情感淡漠（評(píng)分3分）、幻覺（自述“聽見學(xué)生喊老師”，評(píng)分2分），其中夜間游蕩是家屬最困擾的問題。安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Morse量表評(píng)分45分，中危）：因下肢肌力減退（左下肢肌力4級(jí)）、夜間視力模糊；誤吸風(fēng)險(xiǎn)（洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)）：吞咽反射減弱，進(jìn)食時(shí)易嗆咳；走失風(fēng)險(xiǎn)：定向力完全喪失，曾有迷路史。家庭支持系統(tǒng)評(píng)估張奶奶與女兒同住，女婿在外省工作，外孫女讀高中；女兒是小學(xué)教師，每日需早7點(diǎn)出門，晚6點(diǎn)回家，照護(hù)時(shí)間有限；家屬對(duì)AD認(rèn)知不足，曾認(rèn)為“老人是故意折騰”，存在照護(hù)焦慮（SAS量表評(píng)分52分，輕度焦慮）。評(píng)估過程中，張奶奶的女兒紅著眼眶說：“我媽以前最講究，現(xiàn)在吃飯撒一身都不在乎；我小時(shí)候她輔導(dǎo)我作業(yè)到半夜，現(xiàn)在連我名字都叫錯(cuò)……”這些細(xì)節(jié)，讓我們更理解家屬的無助，也明確了護(hù)理干預(yù)需同步關(guān)注患者與照護(hù)者。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，參照NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)閺埬棠讨贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01有受傷的危險(xiǎn)（與認(rèn)知障礙、夜間游蕩、肌力減退有關(guān)）：患者存在跌倒、走失、誤吸風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)防護(hù)。02記憶受損（與海馬及顳葉萎縮導(dǎo)致的短期記憶喪失有關(guān)）：表現(xiàn)為近期記憶缺失，無法完成連貫對(duì)話。03自理能力缺陷（與認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能減退有關(guān)）：進(jìn)食、穿衣、如廁需部分協(xié)助。04睡眠形態(tài)紊亂（與晝夜節(jié)律失調(diào)、BPSD有關(guān)）：夜間覺醒次數(shù)≥3次，日間嗜睡。05照顧者角色緊張（與長(zhǎng)期照護(hù)壓力、疾病知識(shí)缺乏有關(guān)）：家屬存在焦慮情緒，照護(hù)技能不足。06護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——認(rèn)知衰退導(dǎo)致自理能力下降，自理能力下降引發(fā)安全隱患，而長(zhǎng)期照護(hù)壓力又反過來影響患者照護(hù)質(zhì)量。護(hù)理干預(yù)必須“多線作戰(zhàn)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“保障安全、延緩功能衰退、改善生活質(zhì)量、支持照護(hù)者”為核心目標(biāo)，制定了個(gè)體化護(hù)理方案。首要目標(biāo)：預(yù)防受傷，3日內(nèi)降低跌倒/走失/誤吸風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境改造：病房地面鋪設(shè)防滑墊，床欄加軟包（張奶奶夜間游蕩時(shí)曾撞上床角）；衛(wèi)生間安裝扶手，水溫設(shè)定為38-40℃（防燙傷）；在床頭張貼“張老師，這是您的病房”提示卡（用她熟悉的稱呼增強(qiáng)認(rèn)同感）?；顒?dòng)管理：日間鼓勵(lì)張奶奶參與“懷舊活動(dòng)”（如聽經(jīng)典課文錄音、看老照片），消耗體力；夜間22點(diǎn)后限制飲水，23點(diǎn)予溫水泡腳15分鐘，播放白噪音助眠；設(shè)專人夜間每2小時(shí)巡視，發(fā)現(xiàn)游蕩時(shí)輕聲引導(dǎo)回床（避免強(qiáng)行約束，曾有患者因約束導(dǎo)致骨折）。進(jìn)食干預(yù)：改半流質(zhì)飲食（如粥、蛋羹），喂食時(shí)保持坐位，每口食物量≤5ml；準(zhǔn)備防滑餐墊，用帶手柄的勺子（方便抓握）；進(jìn)食后觀察30分鐘，確認(rèn)無嗆咳再離開。核心目標(biāo)：延緩認(rèn)知衰退，1月內(nèi)提升MMSE評(píng)分至14分認(rèn)知訓(xùn)練：采用“記憶盒子”干預(yù)——將張奶奶的老照片（結(jié)婚照、學(xué)生合影）、舊教案、年輕時(shí)的獲獎(jiǎng)證書放入透明盒，每日上午10點(diǎn)引導(dǎo)她回憶：“這是哪年的照片？旁邊穿藍(lán)衣服的是誰？”初期她只能說“像我女兒”，2周后能說出“這是我?guī)У牡谝粚脤W(xué)生，小明現(xiàn)在應(yīng)該當(dāng)爸爸了”。語(yǔ)言訓(xùn)練：從簡(jiǎn)單指令開始（“張老師，請(qǐng)把杯子遞給我”），逐步過渡到短句復(fù)述（“今天天氣很好”）；利用她的教師身份，鼓勵(lì)“假裝上課”（“您給我們講講《背影》吧”），她會(huì)下意識(shí)背誦：“我買幾個(gè)橘子去……”，雖不連貫，但眼神明顯發(fā)亮?；A(chǔ)目標(biāo)：提升自理能力，2周內(nèi)ADL評(píng)分提高10分分階段訓(xùn)練：穿衣時(shí)先幫她把衣服按順序擺好（上衣→褲子→襪子），抓住她的手引導(dǎo)“先套左手”；如廁時(shí)每2小時(shí)提醒：“張老師，我們?nèi)バl(wèi)生間吧”，逐漸讓她形成條件反射；洗漱時(shí)放固定順序的提示音（“第一步：開水龍頭；第二步：擠牙膏”）。正向激勵(lì)：每次完成一項(xiàng)任務(wù)，立即表?yè)P(yáng)：“張老師今天自己穿好襪子了，真棒！”她會(huì)像孩子一樣笑著說：“那當(dāng)然，我以前可利索了?！边@種反饋能增強(qiáng)她的參與意愿。支持目標(biāo)：緩解家屬焦慮，1周內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下照護(hù)技能培訓(xùn)：教女兒“3分鐘快速溝通法”（說話簡(jiǎn)短、重復(fù)重點(diǎn)、用具體指令代替問句）；演示“夜間游蕩應(yīng)對(duì)技巧”（不強(qiáng)行阻止，陪伴輕拍背部）；指導(dǎo)制作“安全卡”（寫清姓名、家屬電話、疾病診斷）縫在衣服內(nèi)側(cè)。情感支持：組織AD家屬小組會(huì)，讓有經(jīng)驗(yàn)的照護(hù)者分享“如何應(yīng)對(duì)老人發(fā)脾氣”“怎樣記錄行為規(guī)律”；單獨(dú)和張奶奶女兒聊天時(shí)，我握著她的手說：“您已經(jīng)做得很好了，焦慮是正常的，我們一起想辦法?！彼髞砀嬖V我：“這句話讓我突然不那么慌了?！备深A(yù)第7天，張奶奶夜間只起床1次，自己扶著墻走到衛(wèi)生間；第14天，她能在提示下自己穿好上衣；第21天，MMSE評(píng)分漲到14分——更讓我感動(dòng)的是，她女兒發(fā)來微信：“昨晚我媽拉著我的手說‘閨女，你辛苦了’，這是半年來她第一次叫對(duì)我名字?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AD患者因認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、免疫功能衰退，易并發(fā)感染、營(yíng)養(yǎng)不良、壓瘡等問題，需“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。肺部感染（最常見并發(fā)癥）張奶奶入院時(shí)肺部聽診有濕啰音，查血常規(guī)白細(xì)胞12×10?/L，提示存在隱匿性感染。我們每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，鼓勵(lì)有效咳嗽（拍背從下往上），進(jìn)食后予生理鹽水漱口；指導(dǎo)家屬在家用空掌拍背（避開脊椎），避免食物殘?jiān)`吸。營(yíng)養(yǎng)不良AD患者常因忘記吃飯、拒絕進(jìn)食導(dǎo)致體重下降（張奶奶入院時(shí)體重較半年前減輕8kg）。我們?yōu)樗贫ā吧偈扯嗖汀狈桨福咳?餐，每餐150-200ml），選擇高營(yíng)養(yǎng)密度食物（如芝麻糊、魚肉泥）；用顏色鮮艷的餐具（紅色碗）吸引注意力，必要時(shí)予營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代）口服。皮膚損傷（壓瘡、跌倒擦傷）張奶奶臀部有1處Ⅰ期壓瘡（皮膚發(fā)紅未破潰），我們予氣墊床減壓，每2小時(shí)翻身；跌倒后左小腿擦傷，用生理鹽水清潔后貼水膠體敷料（避免用酒精刺激）；指導(dǎo)家屬保持皮膚干燥（尤其腹股溝、腋下），每日檢查皮膚有無紅腫。藥物不良反應(yīng)多奈哌齊可能引起惡心、腹瀉（張奶奶服藥第3天出現(xiàn)腹脹），我們調(diào)整為餐后給藥，予腹部按摩（順時(shí)針10圈）；奧氮平需監(jiān)測(cè)血壓（避免體位性低血壓），指導(dǎo)家屬觀察“起床時(shí)先坐30秒再站”。這些并發(fā)癥的處理，考驗(yàn)的是護(hù)士的“細(xì)節(jié)觀察力”——比如張奶奶某天突然拒絕吃飯，追問后發(fā)現(xiàn)是義齒松動(dòng)磨破了口腔；又比如她夜間咳嗽加重，其實(shí)是被子太厚導(dǎo)致出汗后受涼。護(hù)理，就是要把“可能”變成“可控”。07健康教育健康教育AD的防治是“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的閉環(huán)，健康教育需覆蓋患者、家屬、社區(qū)工作者，重點(diǎn)傳遞“三早”（早識(shí)別、早干預(yù)、早支持）理念。對(duì)患者：用“記憶錨點(diǎn)”維持功能建立生活規(guī)律：固定起床、吃飯、活動(dòng)時(shí)間（如7點(diǎn)起床→8點(diǎn)早餐→9點(diǎn)認(rèn)知訓(xùn)練→12點(diǎn)午餐），規(guī)律能減少患者的混亂感。保留熟悉物品：讓患者使用慣用的茶杯、枕頭，房間擺放老照片，這些“記憶線索”能幫他們找到“自我”。對(duì)家屬：掌握“照護(hù)六原則”不爭(zhēng)論：患者說“有人偷我錢”，不要反駁“沒有小偷”，而是回應(yīng)“您的錢我?guī)湍罩?，需要時(shí)我拿給您”。1不強(qiáng)迫：拒絕吃飯時(shí)，先暫停10分鐘，換種食物（“嘗嘗這個(gè)雞蛋羹，您以前最愛吃”），比強(qiáng)行喂更有效。2多陪伴：每日至少30分鐘專注陪伴（放下手機(jī)，眼神交流），患者可能記不住你說的話，但能記住“被愛的感覺”。3記日志：記錄患者每日行為（幾點(diǎn)起床、吃了多少、幾點(diǎn)發(fā)脾氣），能發(fā)現(xiàn)規(guī)律（如張奶奶下午3點(diǎn)易煩躁，后來發(fā)現(xiàn)是餓了）。4求支持：照護(hù)壓力大時(shí)，及時(shí)聯(lián)系社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心（可申請(qǐng)上門護(hù)理）、AD協(xié)會(huì)（有家屬互助群），別硬扛。5對(duì)家屬：掌握“照護(hù)六原則”保自我：家屬每周留2小時(shí)給自己（散步、和朋友聊天），只有照顧好自己，才能更好照顧患者。對(duì)社區(qū)：構(gòu)建“支持網(wǎng)絡(luò)”建議社區(qū)開展AD篩查（用MMSE簡(jiǎn)版量表），建立高危人群檔案；設(shè)立“記憶咖啡館”（患者定期聚會(huì)，家屬交流經(jīng)驗(yàn)）；培訓(xùn)網(wǎng)格員識(shí)別早期癥狀（如“老人最近總忘記關(guān)煤氣”“不再參加以前喜歡的活動(dòng)”），及時(shí)轉(zhuǎn)介就醫(yī)。張奶奶出院時(shí)，我們給她女兒一本《AD家庭照護(hù)手冊(cè)》，里面貼著張奶奶的照片、常用藥清單、應(yīng)急聯(lián)系電話，還有一句話：“愛不是記住，而是依然被需要。”08總結(jié)總結(jié)從醫(yī)十三年，我見過太多AD患者的“消失”——先是名字，然后是回憶，最后是“我”本身。但也見過太多“不消失”的愛：有位爺爺每天給患AD的妻子讀結(jié)婚日記，說“她記不住我，但我要讓她知道，有人一直愛她”；有位女兒把媽媽的老照片做成拼圖，說“她拼一次，就多記一