一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)內(nèi)科學總論蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷課件01前言前言作為在神經(jīng)科病房工作了十余年的護士，我常說：“蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是神經(jīng)科的‘急行軍’——來勢猛、變化快，每分每秒都在和死神賽跑?！边@種因腦底部或腦表面血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引發(fā)的急癥，占急性腦卒中的5%-10%，卻以高達40%的急性期死亡率和30%的致殘率，成為神經(jīng)科最兇險的“隱形殺手”。我曾目睹過太多類似場景：凌晨三點，一位45歲的中年男性被家屬背著沖進搶救室，雙手抱頭喊“這輩子沒這么疼過”；或是一位60歲的退休教師，晨起梳頭時突然“眼前一黑”栽倒在地……這些患者的共同點是：頭痛如“雷擊”、頸項強直如“板磚”，CT片上蛛網(wǎng)膜下腔那片刺目的高密度影，像一記重錘敲在醫(yī)護和家屬心上。前言對我們護理團隊而言，SAH的診療不僅是“救命”，更是“護腦”——從急診分診到術(shù)后監(jiān)護，從疼痛管理到并發(fā)癥預(yù)防，每個環(huán)節(jié)都需要“眼觀六路、耳聽八方”。今天，我想以一個真實病例為線索，和大家聊聊SAH的護理全流程，希望能讓更多同仁理解：在這場與出血、痙攣、再破裂的博弈中，護理的“精準”與“溫度”有多重要。02病例介紹病例介紹去年11月的一個夜班，我至今記憶猶新。晚上8點，急救車鳴笛駛?cè)脶t(yī)院，推床旁跟著一對哭紅了眼的年輕夫妻。患者是38歲的張女士，主訴“突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐2小時”。家屬說，張女士白天剛陪孩子完成學校運動會，回家后說“后腦勺像被棍子打了一下”，接著就開始嘔吐，“吐了三次，都是胃里的東西”。既往體健，無高血壓、糖尿病史，不吸煙不飲酒，但父親50歲時曾因“腦動脈瘤”去世。查體時，張女士蜷縮在推床上，意識清楚但煩躁，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），光反射靈敏；頸抵抗明顯（下頜無法觸及胸骨），克氏征陽性（屈髖伸膝時大腿后側(cè)疼痛）；血壓165/100mmHg（平時120/80mmHg），心率98次/分，呼吸22次/分，體溫36.8℃。病例介紹急診CT提示：鞍上池、環(huán)池、外側(cè)裂池見高密度影，符合蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)。隨后全腦血管造影（DSA）確診：右側(cè)后交通動脈瘤（直徑約5mm），瘤壁可見小突起（提示易破裂）。這是典型的“動脈瘤性SAH”，病因明確，病情處于Hunt-Hess分級Ⅱ級（輕度頭痛、頸項強直），但風險極高——動脈瘤破裂后24小時內(nèi)再出血率達40%，每多等一天，死亡率就上升10%。03護理評估護理評估面對張女士，我們的護理評估必須“快而細”，既要抓住危及生命的“急點”，也要關(guān)注可能影響預(yù)后的“細節(jié)”。健康史評估誘因：無明顯用力、情緒激動（家屬回憶白天活動量不大），但動脈瘤家族史是重要線索（約20%的SAH患者有家族史）。既往史：無慢性病，但需警惕“未被發(fā)現(xiàn)的高血壓”（入院后監(jiān)測血壓波動在150-170/95-105mmHg）。身體狀況評估神經(jīng)系統(tǒng)：意識（清醒）、瞳孔（正常）、腦膜刺激征（陽性）、肢體活動（雙側(cè)肌力5級，無偏癱）。生命體征：血壓偏高（需警惕再出血）、心率快（可能因疼痛或應(yīng)激）。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），張女士自述頭痛“10分（最痛）”，呈“爆炸樣”“持續(xù)不緩解”。心理社會狀況評估張女士是小學教師，性格開朗，但此刻因劇烈頭痛和“腦出血”診斷極度恐懼，反復(fù)問：“我會不會癱瘓？會不會死？”丈夫全程握著她的手，聲音發(fā)抖：“醫(yī)生，我們聽你們的，一定要救她?！笨梢?，患者和家屬均處于“急性應(yīng)激狀態(tài)”，急需心理支持。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激腦膜及顱內(nèi)壓增高有關(guān)依據(jù)：NRS評分10分，主訴“爆炸樣頭痛”，伴惡心嘔吐、煩躁不安。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.潛在并發(fā)癥：再出血與動脈瘤未完全閉塞、血壓波動、顱內(nèi)壓增高等有關(guān)依據(jù)：SAH后24小時再出血風險最高，患者動脈瘤未處理（需等待手術(shù)），血壓偏高。焦慮：與疾病突發(fā)、擔心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬情緒緊張，睡眠差（入院后未合眼）。知識缺乏（特定的）：缺乏SAH相關(guān)知識及自我護理技能依據(jù)：患者及家屬不了解“絕對臥床”“保持大便通暢”等關(guān)鍵護理要點。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標與措施，核心是“穩(wěn)生命、控風險、緩情緒、傳知識”。目標1：24小時內(nèi)頭痛程度降至NRS4分以下，患者主訴疼痛可耐受措施：環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜、避光（強光會加重頭痛），減少探視（避免情緒波動）。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予尼莫地平（緩解血管痙攣）+布洛芬（非甾體抗炎藥），觀察用藥后30分鐘、1小時疼痛評分變化（用藥1小時后NRS降至7分，2小時后6分）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者緩慢深呼吸（用鼻吸氣4秒，口呼氣6秒），輕按風池穴（枕骨下凹陷處），分散注意力（播放輕音樂）。目標2：住院期間不發(fā)生再出血（表現(xiàn)為頭痛突然加劇、意識障礙、血壓驟升）護理目標與措施措施：絕對臥床：床頭抬高15-30（降低顱內(nèi)壓），禁止翻身、坐起（除必要檢查外），大小便均需在床上完成（提前備好便盆，避免用力）。血壓管理：每2小時監(jiān)測血壓，目標收縮壓控制在140mmHg以下（避免過高誘發(fā)再出血，過低影響腦灌注）。張女士入院時血壓165/100mmHg，予拉貝洛爾靜脈泵入，2小時后降至135/90mmHg。避免顱內(nèi)壓增高誘因：指導患者勿用力咳嗽（必要時予鎮(zhèn)咳藥）、勿屏氣排便（予乳果糖軟化大便，每日評估排便情況），保持情緒平穩(wěn)（家屬陪伴時避免談?wù)摯碳ば栽掝}）。目標3：3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解（SAS量表評分降低20%）措施：護理目標與措施共情溝通：蹲在床旁握住張女士的手：“我知道您現(xiàn)在頭很痛，也很害怕，但我們科治過很多像您這樣的患者，只要配合治療，恢復(fù)的希望很大?！毙畔⑼该鳎河煤唵我锥恼Z言解釋病情（“您的出血是因為血管上有個‘小鼓包’破了，醫(yī)生會用微創(chuàng)的方法把它‘堵上’”），介紹治療流程（“明天做介入手術(shù)，術(shù)后24小時就能慢慢坐起來”）。家屬支持：單獨與張女士丈夫溝通：“您現(xiàn)在是她的‘精神支柱’，盡量保持平靜，她看到您穩(wěn)，自己也會安心些?！敝笇檬謾C播放孩子的視頻（“媽媽加油，我們等你回家”），張女士看后流淚說：“我得好起來，不能讓孩子沒媽?！蹦繕?：出院前患者及家屬掌握SAH康復(fù)期自我護理要點措施：護理目標與措施一對一宣教：用圖文手冊講解“絕對臥床的重要性”“如何識別再出血先兆”（如頭痛突然加重、嘔吐、意識模糊）、“保持大便通暢的方法”（多吃香蕉、燕麥，每日飲水1500ml）。情景模擬：讓家屬演示“如何協(xié)助患者床上排便”（用便盆時托住腰部，避免抬臀用力），護士現(xiàn)場糾正。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理SAH的并發(fā)癥像“連環(huán)雷”，一個處理不好就可能引爆下一個。我們的護理重點是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。再出血（最致命）觀察要點：頭痛突然加劇（“比之前疼十倍”）、意識障礙（從清醒到嗜睡甚至昏迷）、血壓驟升（收縮壓＞180mmHg）、瞳孔不等大（提示腦疝）。護理措施：每1小時巡視病房，詢問患者“頭痛有沒有變重？”；床頭備好急救車（含甘露醇、呋塞米），發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），快速建立靜脈通路。2.腦血管痙攣（最常見，發(fā)生率30%-70%）觀察要點：發(fā)病3-5天是高發(fā)期，表現(xiàn)為意識進行性下降（如從清醒到反應(yīng)遲鈍）、肢體無力（原本5級肌力降至4級）、言語含糊。護理措施：遵醫(yī)囑持續(xù)泵入尼莫地平（需用避光泵管，控制速度1-2ml/h，避免低血壓）；每4小時評估神經(jīng)功能（問姓名、握拳、伸舌）；監(jiān)測中心靜脈壓（維持在8-12cmH?O，避免低血容量加重痙攣）。急性腦積水（約15%患者發(fā)生）觀察要點：術(shù)后1-3天出現(xiàn)，表現(xiàn)為意識障礙加重、小便失禁、行走不穩(wěn)（類似“醉酒步態(tài)”）。護理措施：每日觀察瞳孔變化（是否忽大忽?。涗?4小時尿量（＜400ml/天提示可能梗阻）；若確診，配合醫(yī)生行腰大池引流（嚴格無菌操作，控制引流袋高度在耳屏上10cm，避免引流過快誘發(fā)腦疝）。張女士術(shù)后第3天，我們發(fā)現(xiàn)她“不太愛說話了”，問“今天星期幾”答不上來（術(shù)前能準確回答），立即報告醫(yī)生。查頭顱CT提示“右側(cè)大腦中動脈血流減慢”，考慮腦血管痙攣，加用尼莫地平劑量，3小時后意識逐漸恢復(fù)。這次“有驚無險”的經(jīng)歷，讓我們更堅信：“護士的眼睛，是并發(fā)癥的‘第一道防線’?！?7健康教育健康教育SAH患者的康復(fù)是“一場持久戰(zhàn)”，健康教育不僅要“出院時講”，更要“貫穿全程”。我們針對張女士一家的需求，分階段做了以下指導：急性期（住院1-7天）重點：“保命”。強調(diào)“絕對臥床2-4周”（動脈瘤未處理前需更久）、“勿用力”（包括咳嗽、排便）、“按時服藥”（尼莫地平需連續(xù)用21天）。舉例：“您現(xiàn)在就像一棵剛補好裂縫的樹，風大了容易再裂，所以必須躺著別動。”2.恢復(fù)期（術(shù)后1-3個月）重點：“防復(fù)發(fā)”。指導“控制血壓＜140/90mmHg”（每日晨起靜息狀態(tài)測血壓并記錄）、“避免劇烈運動”（3個月內(nèi)不跳廣場舞、不拎重物）、“定期復(fù)查”（術(shù)后3個月做DSA看動脈瘤栓塞情況）。提醒：“您父親有動脈瘤病史，建議直系親屬（如孩子）成年后做頭顱MRA篩查，早發(fā)現(xiàn)早處理?！遍L期管理（術(shù)后3個月后）重點：“健康生活”。推薦低鹽低脂飲食（每日鹽＜5g，少吃肥肉）、規(guī)律作息（保證7小時睡眠）、情緒管理（遇到急事先深呼吸10次）。共情鼓勵：“您是老師，以后還能站在講臺上，只要記住這些‘小規(guī)矩’，生活就能慢慢回到正軌?！背鲈簳r，張女士拉著我的手說：“以前覺得護士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們是‘救命的細繩子’，每一步都得攥緊了?！边@句話，比任何表揚都讓我感動。08總結(jié)總結(jié)從張女士的案例中，我深刻體會到：SAH的護理，是“技術(shù)”與“溫度”的結(jié)合——既要精準觀察生命體征、熟練處理并發(fā)癥，又要用心安撫