一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)消化內(nèi)科核心疾病骨髓增生異常綜合征與消化課件01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護理工作者，我常被問及：“骨髓增生異常綜合征（MDS）不是血液科的病嗎？和消化科有什么關(guān)系？”每當(dāng)這時，我總會想起三年前那個令我印象深刻的病例——58歲的張阿姨因“反復(fù)黑便1月，乏力加重3天”住進我們消化科，最終確診為MDS。她的故事讓我深刻意識到：MDS雖原發(fā)于骨髓造血系統(tǒng)，但因貧血、血小板減少、粒細胞缺乏等病理改變，常以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)或突出表現(xiàn)；而消化科醫(yī)護若能早期識別這些“不典型”信號，對患者的預(yù)后至關(guān)重要。MDS是一組起源于造血干細胞的異質(zhì)性克隆性疾病，以髓系細胞發(fā)育異常、無效造血、外周血細胞減少及高風(fēng)險向急性髓系白血病（AML）轉(zhuǎn)化為特征。在消化科，我們更關(guān)注其“外顯”的消化表現(xiàn)：貧血導(dǎo)致的乏力、納差；血小板減少引發(fā)的消化道出血（黑便、嘔血）；粒細胞減少誘發(fā)的腸道感染（腹痛、腹瀉）；鐵過載（反復(fù)輸血所致）引起的肝損傷……這些癥狀不僅是患者就診的主要原因，更是病情惡化的“信號燈”。前言今天，我將結(jié)合張阿姨的全程護理經(jīng)歷，從病例到護理全流程，與大家分享消化內(nèi)科視角下MDS患者的護理要點。02病例介紹病例介紹記得那是2021年9月的一個下午，急診用平車推送來一位面色蒼白的阿姨。她蜷縮著身子，家屬攥著一疊外院檢查單，著急地說：“醫(yī)生，她拉黑便一個月了，吃胃藥不管用，這兩天走兩步就喘，手都沒勁端碗！”基本信息：張阿姨，58歲，退休教師，既往體健，無消化道潰瘍史，無長期服藥史（否認NSAIDs類藥物使用）。主訴：反復(fù)黑便1月，乏力加重伴活動后氣促3天?，F(xiàn)病史：1月前無誘因出現(xiàn)黑便，每日1-2次，成形，無腹痛、反酸；自行服用“奧美拉唑”2周無效，黑便未緩解；近3天自覺乏力明顯，爬2層樓即需休息，伴頭暈、心悸，無發(fā)熱、皮疹。病例介紹入院查體：T36.5℃，P108次/分，R20次/分，BP90/55mmHg；重度貧血貌，瞼結(jié)膜、甲床蒼白；皮膚未見瘀斑，口腔黏膜可見散在血皰；心肺（-）；腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分，肛門指檢未及腫物，指套染黑。輔助檢查：血常規(guī)：Hb65g/L（正常115-150g/L），WBC2.1×10?/L（正常3.5-9.5×10?/L），PLT32×10?/L（正常125-350×10?/L）；網(wǎng)織紅細胞比例0.8%（正常0.5-1.5%），但絕對值降低（提示無效造血）。病例介紹糞便隱血（+++）；肝腎功能：ALT45U/L（正常0-40），AST38U/L（正常0-37），總鐵結(jié)合力降低，血清鐵蛋白450μg/L（正常20-300）。01胃腸鏡：胃及十二指腸未見潰瘍、腫物；腸鏡示全結(jié)腸黏膜散在點片狀充血，未見活動性出血（排除消化道器質(zhì)性病變）。02骨髓穿刺+活檢：骨髓增生活躍，原始細胞占8%（MDS-RAEB-1型），可見紅系核分葉、巨幼樣變，粒系核漿發(fā)育失衡，巨核細胞小巨核變——符合MDS特征。03診斷：骨髓增生異常綜合征（MDS-RAEB-1型）；消化道出血（血小板減少相關(guān)性）；中度貧血（失血性+MDS無效造血性）。0403護理評估護理評估面對張阿姨的復(fù)雜病情，我們團隊立即啟動多維度護理評估，既要關(guān)注MDS的血液學(xué)異常，更要緊扣消化科的核心——“消化道癥狀與全身狀態(tài)的關(guān)聯(lián)”。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們了解到：張阿姨退休后獨居，平日飲食不規(guī)律，常吃剩飯；近半年自覺“容易累”，但以為是“年紀(jì)大了”，未重視；黑便出現(xiàn)后因“怕做胃腸鏡”未及時就醫(yī)，自行服藥拖延了病情。這些信息提示我們：患者對疾病認知不足，依從性可能較差；獨居狀態(tài)可能影響后續(xù)照護。身體狀況評估生命體征：心率偏快（代償性貧血），血壓偏低（血容量不足），體溫正常（暫未合并感染）。01貧血相關(guān)表現(xiàn)：重度貧血貌，活動后氣促（靜息心率108次/分，活動后達120次/分），頭暈（站立時加重）。02出血傾向：口腔血皰（血小板減少的早期信號），黑便（消化道隱性出血），無皮膚瘀斑（提示出血以黏膜為主）。03消化系統(tǒng)體征：腹部軟，無壓痛（排除急腹癥），腸鳴音正常（無活動性大出血時的活躍表現(xiàn)）。04輔助檢查解讀血常規(guī)“三系減少”是MDS的典型表現(xiàn)，但需與再生障礙性貧血鑒別（網(wǎng)織紅細胞絕對值降低更支持MDS無效造血）；胃腸鏡陰性排除了消化科常見的潰瘍、腫瘤出血，指向“非器質(zhì)性出血”——即血小板減少導(dǎo)致的黏膜滲血；骨髓象的病態(tài)造血是確診關(guān)鍵。心理社會評估張阿姨得知“可能轉(zhuǎn)白血病”后，整晚失眠，反復(fù)問：“我是不是沒救了？”女兒在外地工作，白天只能請護工，她多次說“不想拖累孩子”。這些情緒不僅影響治療配合度，更可能加重乏力、納差等癥狀。04護理診斷護理診斷1基于評估，我們梳理出以下5項核心護理診斷，其中前3項與消化癥狀直接相關(guān)：2活動無耐力：與重度貧血、血小板減少導(dǎo)致的全身供氧不足及乏力有關(guān)（依據(jù)：Hb65g/L，活動后氣促、頭暈）。3潛在并發(fā)癥：消化道大出血：與血小板減少（32×10?/L）、黏膜脆性增加有關(guān)（依據(jù)：黑便持續(xù)1月，口腔血皰）。4營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與長期黑便導(dǎo)致鐵丟失、MDS無效造血引起營養(yǎng)利用障礙、納差（每日進食量約正常1/3）有關(guān)。5有感染的危險：與粒細胞減少（WBC2.1×10?/L，中性粒細胞絕對值0.9×10?/L）、消化道黏膜屏障受損有關(guān)（依據(jù)：腸鏡示結(jié)腸黏膜充血）。6焦慮：與疾病預(yù)后不確定、獨居缺乏照護有關(guān)（依據(jù)：失眠、反復(fù)詢問病情）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對每個護理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標(biāo)，并細化為可操作的護理措施，其中消化癥狀的管理貫穿始終。（一）活動無耐力——目標(biāo)：1周內(nèi)活動耐力提升，能自行如廁無氣促分級活動指導(dǎo)：急性期（前3天）絕對臥床，如廁由護工協(xié)助；第4天起，床邊坐立5分鐘/次，每日3次；第7天，室內(nèi)慢走10米/次，監(jiān)測心率（不超過靜息心率+20次/分）。氧療支持：鼻導(dǎo)管吸氧2L/min（維持SpO?≥95%），活動前30分鐘吸氧，緩解氣促。貧血干預(yù)：遵醫(yī)囑輸注紅細胞（糾正重度貧血），輸血時密切觀察有無輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹），并記錄輸血后Hb變化（目標(biāo)Hb提升至80g/L以上）。護理目標(biāo)與措施（二）潛在并發(fā)癥：消化道大出血——目標(biāo)：住院期間無嘔血、血便，黑便次數(shù)減少出血監(jiān)測：每4小時監(jiān)測血壓、心率（血壓下降＞10mmHg或心率＞120次/分警惕出血加重）；觀察大便顏色、性狀（每日留取糞便標(biāo)本查隱血，目標(biāo)2周內(nèi)隱血轉(zhuǎn)陰）。黏膜保護：避免生硬、過熱食物（溫涼流質(zhì)飲食）；用軟毛牙刷刷牙，口腔血皰勿挑破（涂潰瘍散保護）；指導(dǎo)患者勿用力排便（予乳果糖軟化大便）。血小板支持：當(dāng)PLT＜20×10?/L或有活動性出血時，輸注血小板（張阿姨住院第5天PLT降至18×10?/L，及時輸注后未發(fā)生大出血）。護理目標(biāo)與措施（三）營養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：2周內(nèi)每日攝入熱量達1500kcal，體重穩(wěn)定飲食定制：高鐵（瘦肉、動物肝）、高蛋白（魚肉、蛋羹）、易消化（粥、軟面條）飲食，避免咖啡、酒精刺激黏膜；因患者納差，采用“少量多餐”（每日6餐，每餐150-200ml）。鐵劑補充：口服多糖鐵復(fù)合物（注意與維生素C同服促進吸收，避免與茶、鈣同服影響吸收），觀察有無便秘（予益生菌調(diào)節(jié)）。營養(yǎng)評估：每日記錄飲食量，每周測體重（目標(biāo)體重波動＜1kg），監(jiān)測血清前白蛋白（目標(biāo)2周內(nèi)從180mg/L升至250mg/L）。護理目標(biāo)與措施（四）有感染的危險——目標(biāo)：住院期間無發(fā)熱（T＜38℃），無腹痛、腹瀉環(huán)境管理：單人病房，每日紫外線消毒2次，限制探視（家屬需戴口罩、手消毒）；患者餐具專用，高溫消毒。腸道保護：避免生冷食物（水果需削皮或蒸熟）；觀察大便次數(shù)、性狀（每日＞3次或稀便時留取便培養(yǎng)）；定期口腔護理（生理鹽水+碳酸氫鈉交替漱口，預(yù)防真菌感染）。感染監(jiān)測：每日測體溫4次，聽診腸鳴音（活躍或減弱均需警惕）；若WBC持續(xù)降低，遵醫(yī)囑予粒細胞集落刺激因子（G-CSF）。護理目標(biāo)與措施（五）焦慮——目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮評分（SAS）從65分降至50分以下，能配合治療心理疏導(dǎo)：每日晨晚間護理時陪伴聊天，傾聽她對“拖累女兒”的擔(dān)憂；用通俗語言解釋MDS（“骨髓造血‘出錯’，但不是絕癥，通過治療可以控制”），展示類似患者的康復(fù)案例。家庭支持：聯(lián)系其女兒視頻通話，女兒承諾每周至少2次遠程陪伴，并聯(lián)系鄰居每日上門查看；教會張阿姨使用手機“健康打卡”，讓女兒實時了解她的狀態(tài)。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理MDS患者因三系減少，并發(fā)癥風(fēng)險貫穿全程，而消化科最需警惕的是“出血-感染-器官損傷”的惡性循環(huán)。消化道出血觀察要點：除黑便外，注意嘔血（提示上消化道出血）、血便（下消化道出血）；監(jiān)測血紅蛋白動態(tài)變化（若24小時下降＞20g/L，提示活動性出血）；患者出現(xiàn)煩躁、口渴、尿少（血容量不足）需立即報告醫(yī)生。護理關(guān)鍵：出血時禁食，建立靜脈通道（快速補液）；絕對臥床，頭偏向一側(cè)防誤吸；心理安撫（“我們在您身邊，會幫您止住血”）。腸道感染觀察要點：發(fā)熱（T＞38.5℃）、腹痛（以臍周為主）、腹瀉（稀水便或黏液便）；嚴重時可出現(xiàn)里急后重（需與痢疾鑒別）。護理關(guān)鍵：留取便標(biāo)本（需在抗生素使用前）；予清淡流質(zhì)飲食（米湯、藕粉）；腹瀉后溫水清洗肛周（涂氧化鋅軟膏防皮炎）；若感染加重（如出現(xiàn)膿毒癥），配合醫(yī)生行血培養(yǎng)+藥敏。鐵過載相關(guān)肝損傷觀察要點：MDS患者因反復(fù)輸血（張阿姨住院期間輸注紅細胞4U），易出現(xiàn)鐵過載，表現(xiàn)為乏力加重、肝區(qū)隱痛、黃疸（皮膚鞏膜黃染）。護理關(guān)鍵：監(jiān)測肝功能（ALT、AST）及血清鐵蛋白（目標(biāo)控制在＜1000μg/L）；遵醫(yī)囑予去鐵胺（皮下注射），觀察注射部位有無紅腫；指導(dǎo)避免高鐵飲食（如菠菜、紅棗需適量）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕皞€性化健康手冊”，重點圍繞“消化癥狀自我監(jiān)測”和“MDS日常管理”，確保她回家后能延續(xù)護理效果。疾病知識宣教用圖卡解釋MDS的本質(zhì)（“骨髓造血工廠‘零件’出錯”），強調(diào)“三系減少”的危害（貧血→乏力，血小板少→出血，白細胞少→感染）；告知“黑便、發(fā)熱、皮膚瘀點”是危險信號，需立即就診。飲食指導(dǎo)出血期：溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉）→軟食（爛面條、蒸蛋）→普食（避免生硬、辛辣）。日常飲食：高鐵（瘦肉、雞肝）、高蛋白（魚肉、豆腐）、高維生素（熟制蔬菜、水果泥）；避免生冷（如刺身、沙拉）、粗糙（如堅果、餅干）食物。自我監(jiān)測技巧出血監(jiān)測：觀察大便顏色（黑色→褐色→黃色是好轉(zhuǎn)），記錄每日次數(shù)；刷牙后看牙齦是否出血，擤鼻涕后看紙巾有無血跡。感染監(jiān)測：每日測體溫2次（晨起、午后），記錄有無咽痛、腹痛、腹瀉；摸頸部、腋窩有無腫大淋巴結(jié)（提示感染或疾病進展）。用藥與復(fù)診按時服用促造血藥物（如環(huán)孢素）、去鐵胺，勿自行停藥；記錄藥物副作用（如環(huán)孢素的牙齦增生、血壓升高）。每周復(fù)查血常規(guī)（重點關(guān)注Hb、PLT、中性粒細胞），每3個月復(fù)查骨髓象；若出現(xiàn)Hb＜70g/L、PLT＜20×10?/L，立即返院。心理支持鼓勵張阿姨加入“MDS患者互助群”，分享日常；與女兒約定“每日微信報平安”，減少孤獨感；建議培養(yǎng)小愛好（如養(yǎng)花、聽書），轉(zhuǎn)移對疾病的過度關(guān)注。08總結(jié)總結(jié)從張阿姨的護理經(jīng)歷中，我深刻體會到：在消化內(nèi)科，MDS絕不是“血液科的病”，而是需要我們用“消化-血液”雙重視角去理解的復(fù)雜疾病。其消化癥狀既是患者就診的“入口”，也是病情變化的“窗口”——黑便可能是血小板減少的警示，納差可能是貧血的表現(xiàn)，腹痛腹瀉可能是感染的信號。