一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論血栓閉塞性脈管炎血管擴(kuò)張劑使用要點(diǎn)課件01前言前言站在外科病房的走廊里，看著老李又一次蜷縮在病床上揉著左腿，我總想起剛接觸血栓閉塞性脈管炎（TAO）時(shí)帶教老師說(shuō)的那句話：“這病是‘煙民的腿’，可疼起來(lái)真能要人命。”血栓閉塞性脈管炎是一種主要累及四肢中、小動(dòng)靜脈的慢性、節(jié)段性、周期性發(fā)作的血管炎性病變，好發(fā)于20-45歲男性，吸煙是最明確的誘因?；颊叱Ｒ蛑w缺血出現(xiàn)疼痛、間歇性跛行，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生潰瘍、壞疽，甚至面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)。在TAO的綜合治療中，血管擴(kuò)張劑是改善肢體血供、緩解癥狀的關(guān)鍵藥物之一。但臨床中我見(jiàn)過(guò)太多患者因用藥不規(guī)范（比如自行調(diào)整劑量）導(dǎo)致效果不佳，也遇到過(guò)因忽視藥物副作用（如低血壓）引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的案例。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例串起血管擴(kuò)張劑使用的要點(diǎn)，和大家聊聊如何從護(hù)理角度“精準(zhǔn)護(hù)航”這類(lèi)患者的治療。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了42歲的李師傅。他是一名長(zhǎng)途貨車(chē)司機(jī)，煙齡20年，每天2包。主訴“左下肢間歇性跛行6個(gè)月，靜息痛1周”。現(xiàn)病史：6個(gè)月前，李師傅發(fā)現(xiàn)開(kāi)車(chē)20分鐘后左小腿“像灌了鉛”，休息5分鐘緩解；3個(gè)月前跛行距離縮短至50米；1周前夜間左足“火燒火燎”疼醒，用暖水袋捂也不管用。查體：左足皮溫低，皮膚蒼白，趾甲增厚；足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)；左小腿肌肉輕度萎縮。輔助檢查：ABI（踝肱指數(shù)）0.4（正常＞0.9）；下肢CTA顯示左脛前動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，周?chē)鷤?cè)支血管稀疏；血液檢查排除糖尿病、自身免疫病。治療方案：戒煙+擴(kuò)血管（前列腺素E1，10μg/日靜滴）+抗凝（低分子肝素）+鎮(zhèn)痛（加巴噴丁），目標(biāo)是改善血供、緩解疼痛，避免截肢。32145病例介紹李師傅入院時(shí)攥著煙盒說(shuō)：“大夫，這藥真能讓我腿不疼？我跑長(zhǎng)途沒(méi)煙咋行？”他的焦慮和僥幸，恰恰是TAO患者最典型的心理狀態(tài)——既被疼痛折磨，又難以割舍誘因。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李師傅，護(hù)理評(píng)估需要從“病”和“人”兩個(gè)維度展開(kāi)，尤其要緊扣血管擴(kuò)張劑使用的關(guān)鍵點(diǎn)。健康史評(píng)估誘因追蹤：反復(fù)詢問(wèn)吸煙史（每日2包×20年）、職業(yè)（長(zhǎng)期久坐、下肢下垂）、是否接觸過(guò)寒冷/潮濕環(huán)境（跑東北線，冬季常下車(chē)裝卸貨）。這些都是TAO的高危因素，也影響血管擴(kuò)張劑的效果——比如吸煙會(huì)抵消藥物擴(kuò)血管作用。治療史：外院曾用山莨菪堿，但李師傅覺(jué)得“效果慢”，自行停藥。這提示患者可能對(duì)藥物起效時(shí)間缺乏認(rèn)知，需重點(diǎn)關(guān)注用藥依從性。身體狀況評(píng)估缺血程度：用手觸診（左足背＜右足背5℃）、觀察皮膚（左足趾腹有散在紫斑）、詢問(wèn)疼痛（靜息痛評(píng)分VAS7分，夜間加重）。這些指標(biāo)是判斷血管擴(kuò)張劑是否有效的直接依據(jù)——若用藥3天后疼痛未緩解，可能需調(diào)整劑量或聯(lián)合其他治療。循環(huán)體征：每日測(cè)量雙側(cè)下肢皮溫（電子皮溫計(jì)）、記錄跛行距離（讓患者在病房走廊行走，記錄疼痛出現(xiàn)時(shí)的步數(shù)）；用多普勒超聲探測(cè)足背動(dòng)脈血流信號(hào)（治療前無(wú)，治療3天后出現(xiàn)弱信號(hào)）。輔助檢查解讀ABI＜0.4提示嚴(yán)重缺血，血管擴(kuò)張劑需足量；CTA顯示側(cè)支少，說(shuō)明藥物需同時(shí)刺激側(cè)支生成（前列腺素E1有此作用）。凝血功能（D-二聚體0.8μg/mL）、肝腎功能（正常），為用藥安全性提供依據(jù)——肝腎功能異常需調(diào)整前列腺素E1劑量。心理社會(huì)評(píng)估李師傅反復(fù)問(wèn)：“這藥得打多久？會(huì)不會(huì)有副作用？”妻子在旁抹淚：“他要是截肢，家里頂梁柱就倒了?！边@反映出患者對(duì)藥物療效的疑慮、對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂（前列腺素E1價(jià)格較高），這些都會(huì)影響用藥依從性，需重點(diǎn)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，李師傅的主要護(hù)理診斷如下：1急性疼痛（左下肢）：與肢體缺血、炎癥刺激有關(guān)（VAS7分，靜息痛）。2組織灌注無(wú)效（左下肢）：與動(dòng)脈閉塞、血管痙攣有關(guān)（足背動(dòng)脈未觸及，ABI0.4）。3知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏血管擴(kuò)張劑使用、戒煙與疾病關(guān)系的知識(shí)（自行停用山莨菪堿，認(rèn)為“吸煙不影響藥效”）。4焦慮：與疼痛反復(fù)、擔(dān)心截肢及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（反復(fù)詢問(wèn)療效、副作用）。5潛在并發(fā)癥：藥物副作用（低血壓、注射部位靜脈炎）、缺血性潰瘍（左足皮膚紫斑）。6這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛和灌注無(wú)效是核心問(wèn)題，知識(shí)缺乏和焦慮影響治療依從性，潛在并發(fā)癥則需提前預(yù)防。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“1周內(nèi)靜息痛VAS≤3分，2周內(nèi)跛行距離延長(zhǎng)至100米，無(wú)藥物副作用及潰瘍發(fā)生”的目標(biāo)，措施緊扣血管擴(kuò)張劑使用要點(diǎn)。疼痛管理與血管擴(kuò)張劑協(xié)同作用李師傅的疼痛主要因缺血和血管痙攣，前列腺素E1通過(guò)擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集緩解缺血，同時(shí)需輔以鎮(zhèn)痛。用藥護(hù)理：前列腺素E1需用0.9%氯化鈉100mL稀釋，靜滴時(shí)間＞30分鐘（滴速過(guò)快易致頭痛、低血壓）。每日固定上午9點(diǎn)給藥（與李師傅作息同步，減少夜間用藥影響睡眠）。效果觀察：用藥后30分鐘詢問(wèn)是否出現(xiàn)面部潮紅（藥物擴(kuò)血管的正常反應(yīng)）；每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓（初始2天收縮壓從130mmHg降至115mmHg，屬正常范圍，未調(diào)整劑量）；記錄疼痛緩解時(shí)間（李師傅用藥第2天夜間痛醒次數(shù)從3次減至1次，第5天靜息痛VAS2分）。改善組織灌注的綜合干預(yù)體位護(hù)理：指導(dǎo)李師傅避免久站/久坐（每1小時(shí)活動(dòng)下肢），睡眠時(shí)抬高床頭15（利用重力促進(jìn)下肢血液回流，但避免垂足位加重缺血）。溫度管理：患肢保暖（穿厚棉襪，禁用熱水袋——溫度過(guò)高會(huì)增加耗氧，加重缺血），病房溫度保持22-24℃。運(yùn)動(dòng)療法：疼痛緩解后指導(dǎo)“Buerger運(yùn)動(dòng)”（平臥位抬高下肢45維持2分鐘→下垂床邊2分鐘→平放2分鐘，重復(fù)5次，每日3組），促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，與血管擴(kuò)張劑協(xié)同改善灌注。用藥知識(shí)與依從性強(qiáng)化李師傅曾自行停藥，需用“生活化語(yǔ)言”解釋：“您抽1支煙，血管就痙攣半小時(shí)，相當(dāng)于白打半瓶藥。”藥物作用與副作用：用表格對(duì)比山莨菪堿（起效慢，需長(zhǎng)期用）與前列腺素E1（起效快，短期強(qiáng)化）的區(qū)別；告知可能的副作用（頭痛、低血壓），強(qiáng)調(diào)“輕微頭痛不用怕，但若眼前發(fā)黑要立即叫護(hù)士”。戒煙干預(yù)：請(qǐng)戒煙門(mén)診醫(yī)生會(huì)診，用“碳氧血紅蛋白檢測(cè)”結(jié)果（20%，正常＜3%）直觀告訴李師傅“您血液里20%是一氧化碳，紅細(xì)胞根本沒(méi)法給腿送氧”；讓他看截肢患者的案例（不是嚇唬，是讓他明白“現(xiàn)在戒還來(lái)得及”）。心理支持李師傅妻子總躲在病房外哭，我們把她拉進(jìn)護(hù)理計(jì)劃：“您的情緒會(huì)影響他，咱們一起學(xué)用藥知識(shí)，他看到你們有信心，治療才更積極?！泵刻斐孔o(hù)時(shí)和他聊兩句：“今天氣色好多了，昨晚睡了5小時(shí)吧？”讓他感受到被關(guān)注。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TAO患者和血管擴(kuò)張劑治療中，最需警惕兩類(lèi)并發(fā)癥：缺血進(jìn)展導(dǎo)致的組織壞死，和藥物副作用。缺血性潰瘍/壞疽李師傅左足有紫斑，是潰瘍前兆。我們每天用75%酒精消毒趾縫（防真菌感染），用軟枕墊起下肢避免受壓；觀察皮膚是否有破損、滲液（重點(diǎn)看足趾間、足跟）；告知他“別用指甲刀硬剪厚趾甲，找護(hù)士幫忙”（避免外傷）。藥物副作用低血壓：前列腺素E1擴(kuò)血管可能導(dǎo)致血壓下降。李師傅用藥第1天，滴注30分鐘時(shí)主訴“頭暈”，測(cè)BP95/60mmHg（基礎(chǔ)BP130/80mmHg）。立即減慢滴速（從40滴/分→20滴/分），取平臥位，15分鐘后BP回升至110/70mmHg，未再出現(xiàn)類(lèi)似情況。靜脈炎：長(zhǎng)期靜滴前列腺素E1可能刺激血管。我們選擇上肢粗直靜脈（避開(kāi)手背小靜脈），每日更換穿刺點(diǎn)，滴注后用喜遼妥軟膏外敷穿刺部位，李師傅住院期間未發(fā)生靜脈炎。07健康教育健康教育出院前1天，李師傅舉著戒煙承諾書(shū)說(shuō)：“護(hù)士，我簽了，再抽我就對(duì)不起你們天天教我的?！苯】到逃琛耙蛉硕悺保攸c(diǎn)抓住“可操作、能堅(jiān)持”。疾病與用藥知識(shí)用圖示解釋“吸煙→血管痙攣→藥物失效→缺血加重”的惡性循環(huán)；強(qiáng)調(diào)前列腺素E1需連續(xù)使用2-4周（門(mén)診繼續(xù)靜滴），不能疼一輕就停藥；告知需監(jiān)測(cè)的“危險(xiǎn)信號(hào)”：足趾變黑、劇痛加劇、用藥后頭暈/心慌，立即就診。030102患肢護(hù)理穿寬松軟底鞋（避免擠壓），每日溫水洗腳（水溫＜40℃，用手試溫，不用腳試），擦干后涂潤(rùn)膚霜（防干裂）；避免赤足行走（防扎傷），修剪趾甲需平剪（不剪過(guò)短）；冬季注意下肢保暖（穿棉褲，不用電熱毯直接烘腳）。生活方式調(diào)整戒煙：提供“尼古丁貼片”使用指導(dǎo)，建議加入“司機(jī)戒煙群”互相監(jiān)督；01運(yùn)動(dòng)：每天步行30分鐘（以不引起疼痛為度），逐步延長(zhǎng)跛行距離；02飲食：低鹽低脂（防動(dòng)脈粥樣硬化），多吃富含維生素C的食物（促進(jìn)血管修復(fù)）。03隨訪計(jì)劃制定“1周→2周→1月”隨訪表，出院后第7天電話隨訪（詢問(wèn)疼痛、用藥情況），第14天門(mén)診復(fù)查ABI（目標(biāo)≥0.6），第30天復(fù)查CTA（看側(cè)支是否增多）。08總結(jié)總結(jié)看著李師傅出院時(shí)自己走到電梯口，左足皮溫明顯回升，我想起帶教老師的另一句話：“治TAO，藥是武器，護(hù)理是準(zhǔn)