內(nèi)科學(xué)總論毒蛇咬傷急救課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在急診科工作了12年的護(hù)士，我見過太多因毒蛇咬傷而手忙腳亂的患者和家屬。南方的雨季里，急診室的蛇傷患者總能占去近三分之一的接診量。記得去年夏天一個(gè)暴雨夜，一位50歲的農(nóng)夫被抬進(jìn)搶救室時(shí)，左腿已經(jīng)腫得像根粗木樁，傷口周圍烏青，他攥著我的手說：“護(hù)士，我就蹲在田埂上系鞋帶，突然一陣刺痛……”那一刻我深切意識(shí)到，毒蛇咬傷絕非“被蟲子咬了一口”那么簡單——它可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)引發(fā)凝血功能障礙、呼吸衰竭，甚至奪走生命。我國已知毒蛇有60余種，以蝰蛇、眼鏡蛇、銀環(huán)蛇最為常見，每年約30萬例毒蛇咬傷病例，其中致死率約5%，致殘率更高。對(duì)于基層醫(yī)護(hù)人員而言，掌握毒蛇咬傷的急救護(hù)理，不僅是專業(yè)要求，更是與“時(shí)間”和“毒素”賽跑的生命課。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家梳理毒蛇咬傷急救的全流程護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2023年7月15日19:30，急診室的燈被撞得晃了晃，一位中年男性由家屬攙扶著沖進(jìn)來。患者王某，48歲，務(wù)農(nóng)，主訴“左足背被蛇咬傷30分鐘”。據(jù)家屬描述，患者傍晚在稻田勞作時(shí)，感覺足背被“硬刺”扎了一下，低頭看見一條暗褐色、背部有菱形花紋的蛇迅速爬走?，F(xiàn)場(chǎng)未捕獲蛇，但根據(jù)患者描述，初步判斷為尖吻蝮（五步蛇）——這類毒蛇以血循毒為主，咬傷后局部腫脹、出血不止是典型表現(xiàn)。接診時(shí)，患者意識(shí)清楚，表情痛苦，血壓135/85mmHg，心率102次/分（基礎(chǔ)心率70次/分）。左足背可見兩個(gè)深約2mm的牙痕，間距約1.5cm，周圍皮膚已出現(xiàn)直徑5cm的紅腫，伴有散在瘀斑，觸之皮溫高、壓痛明顯?；颊咦允觥皞谙窕馃粯犹邸?，并開始出現(xiàn)頭暈、惡心癥狀。病例介紹這是一個(gè)典型的血循毒類毒蛇咬傷病例，毒素隨淋巴和血液循環(huán)擴(kuò)散，若不及時(shí)處理，2-4小時(shí)內(nèi)腫脹可能蔓延至小腿，6-12小時(shí)出現(xiàn)凝血功能異常，24小時(shí)后可能并發(fā)急性腎損傷或DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)毒蛇咬傷患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住關(guān)鍵指標(biāo)，又不能遺漏細(xì)節(jié)。結(jié)合王某的案例，我將從以下四方面展開：致傷蛇種評(píng)估蛇種判斷是后續(xù)治療的基礎(chǔ)。由于多數(shù)患者未捕獲蛇，需通過“三問一觀察”：一問“蛇的顏色、花紋、體型”（王某描述為暗褐、菱形花紋，符合五步蛇特征）；二問“咬傷時(shí)間、部位、是否活動(dòng)”（田間勞作時(shí)足背咬傷，傷后步行10分鐘到村衛(wèi)生室，活動(dòng)增加了毒素?cái)U(kuò)散）；三問“傷后處理”（患者家屬用繩子捆扎了小腿，但捆扎過緊且未定時(shí)松解）；觀察牙痕（雙點(diǎn)狀、間距1-2cm提示蝰科毒蛇）。局部癥狀評(píng)估A血循毒類毒蛇咬傷的局部反應(yīng)劇烈，需動(dòng)態(tài)記錄：B腫脹范圍：傷后30分鐘腫脹直徑5cm（足背），2小時(shí)后蔓延至內(nèi)踝，4小時(shí)達(dá)小腿中下段（王某的實(shí)際進(jìn)展）；C皮膚改變：瘀斑、水皰（傷后2小時(shí)王某足背出現(xiàn)張力性水皰）、組織壞死（嚴(yán)重時(shí)可見）；D疼痛程度：用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估，王某初始NRS7分（中度疼痛），2小時(shí)后因腫脹加劇升至9分（劇烈疼痛）；E遠(yuǎn)端血運(yùn)：觸摸足背動(dòng)脈（王某足背動(dòng)脈可觸及，但較對(duì)側(cè)弱）、觀察趾端顏色（無明顯發(fā)紺，但皮溫高于對(duì)側(cè)）。全身中毒評(píng)估血循毒主要破壞凝血和心血管系統(tǒng)，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：生命體征：王某心率從102次/分升至120次/分（毒素刺激交感神經(jīng)），血壓1小時(shí)后降至110/70mmHg（有效循環(huán)血量減少）；凝血功能：急查凝血四項(xiàng)（PT延長至18秒，正常11-14秒；D-二聚體2.5μg/mL，正常<0.5μg/mL）提示高凝狀態(tài)；腎功能：傷后4小時(shí)查肌酸激酶（CK）520U/L（正常24-195U/L），血肌酐（Scr）110μmol/L（正常53-106μmol/L），提示肌肉損傷和早期腎損傷；主觀癥狀：王某傷后1小時(shí)出現(xiàn)視物模糊、煩躁（毒素影響中樞神經(jīng)），2小時(shí)后訴“嘴里有血腥味”（口腔黏膜出血）。心理與社會(huì)評(píng)估患者多為農(nóng)民、戶外工作者，對(duì)蛇傷認(rèn)知不足，易因恐懼延誤處理。王某入院時(shí)反復(fù)說：“會(huì)不會(huì)截肢？”“我家還有3畝稻子沒割”，顯示出對(duì)預(yù)后的焦慮和對(duì)家庭責(zé)任的擔(dān)憂。家屬則因“沒及時(shí)送大醫(yī)院”自責(zé)，需同步進(jìn)行心理疏導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，王某的主要護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（按優(yōu)先級(jí)排序）：2急性疼痛（與蛇毒引起的局部組織損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)）：NRS評(píng)分7-9分，患者主訴“傷口灼痛”，呻吟不止。3組織灌注無效（外周）（與蛇毒導(dǎo)致的血管通透性增加、凝血功能障礙有關(guān)）：足背腫脹進(jìn)行性加重，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，D-二聚體升高。4潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、急性腎損傷、DIC（與蛇毒破壞凝血系統(tǒng)、損傷心肌和腎小管有關(guān)）：王某已出現(xiàn)CK、Scr升高，需警惕。5焦慮（與擔(dān)心預(yù)后、家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)）：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)殘廢”，睡眠差，家屬情緒緊張。6知識(shí)缺乏（缺乏毒蛇咬傷的預(yù)防及急救知識(shí)）：傷后家屬捆扎過緊未松解，未及時(shí)冰敷，對(duì)蛇種識(shí)別無認(rèn)知。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，以“降低毒素?fù)p害、預(yù)防并發(fā)癥、緩解癥狀、促進(jìn)康復(fù)”為核心。針對(duì)王某的情況，我們制定了以下措施：目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至5分以下制動(dòng)與體位：立即讓患者臥床，左下肢抬高20-30（高于心臟水平），減少活動(dòng)（王某傷后步行已加速毒素?cái)U(kuò)散，需嚴(yán)格制動(dòng)）；局部處理：用0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口（清除殘留毒液），碘伏消毒后保持開放（避免包扎加重腫脹）；冰敷傷口周圍（用毛巾包裹冰袋，每次15分鐘，間隔10分鐘，防止凍傷），降低毒素?cái)U(kuò)散速度；藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予地佐辛5mg肌肉注射（避免使用嗎啡，以免抑制呼吸），30分鐘后評(píng)估NRS降至6分，1小時(shí)后降至5分。目標(biāo)2：4小時(shí)內(nèi)控制腫脹蔓延，改善外周灌注正確捆扎：原家屬捆扎帶過緊（已出現(xiàn)小腿遠(yuǎn)端發(fā)白），立即松解；在傷口近心端（膝關(guān)節(jié)下10cm）用彈性繃帶（寬5cm）以能插入1指的松緊度環(huán)形包扎（壓力50-70mmHg），每20分鐘松解2分鐘（防止組織缺血壞死）；目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至5分以下抗蛇毒血清應(yīng)用：這是關(guān)鍵！立即送檢蛇種鑒定（結(jié)合癥狀確診為五步蛇咬傷），予精制抗五步蛇毒血清10000U（用100mL生理鹽水稀釋后靜脈滴注，前15分鐘慢滴，觀察有無過敏反應(yīng)）；滴注前予地塞米松10mg靜脈注射預(yù)防過敏；補(bǔ)液擴(kuò)容：建立兩條靜脈通道，一條用于抗蛇毒血清，另一條予林格氏液500mL快速滴注（150mL/h），維持尿量>0.5mL/kg/h（監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，王某傷后4小時(shí)尿量120mL，達(dá)標(biāo)）。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥呼吸監(jiān)測(cè)：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），每小時(shí)聽診雙肺呼吸音（王某未出現(xiàn)濕啰音），監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO2持續(xù)>95%）；目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至5分以下凝血與腎功能監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)復(fù)查凝血四項(xiàng)、D-二聚體、CK、Scr（王某傷后8小時(shí)PT降至15秒，D-二聚體1.2μg/mL，CK380U/L，Scr105μmol/L，提示好轉(zhuǎn)）；出血觀察：觀察口腔黏膜、注射部位、尿液（王某傷后3小時(shí)出現(xiàn)牙齦滲血，予冰鹽水漱口，調(diào)整抗纖溶藥物后緩解）。目標(biāo)4：24小時(shí)內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分下降20%）信息透明：用通俗語言解釋病情（“您的蛇毒類型明確，我們已經(jīng)用了特效血清，腫脹會(huì)慢慢消退”），展示同類患者康復(fù)案例（手機(jī)相冊(cè)里存著去年類似病例的恢復(fù)對(duì)比圖）；家庭支持：允許1名家屬陪同，指導(dǎo)其安撫患者（“您女兒剛發(fā)消息說稻子請(qǐng)了鄰居幫忙，您安心治病”）；目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至5分以下放松訓(xùn)練：教王某深呼吸（用“吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒”的節(jié)奏），播放輕音樂（他說“聽著家鄉(xiāng)小調(diào)舒服多了”）。目標(biāo)5：出院前掌握毒蛇咬傷預(yù)防及急救知識(shí)現(xiàn)場(chǎng)急救：用圖示講解“制動(dòng)-結(jié)扎-沖洗-送醫(yī)”四步法（強(qiáng)調(diào)“結(jié)扎不能過緊，每20分鐘松2分鐘”“不要用嘴吸毒”“不要切割傷口”）；預(yù)防措施：指導(dǎo)田間勞作穿高幫鞋、戴手套，隨身攜帶蛇傷急救包（含彈性繃帶、消毒棉片、標(biāo)識(shí)牌）；誤區(qū)糾正：針對(duì)王某家屬“用草藥敷傷口”的想法，解釋“不明草藥可能加重感染，優(yōu)先送醫(yī)最重要”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容毒蛇咬傷的并發(fā)癥往往來勢(shì)洶洶，護(hù)理人員需“眼觀六路、耳聽八方”，提前識(shí)別預(yù)警信號(hào)：觀察要點(diǎn)：呼吸頻率>30次/分或<12次/分，SpO2<90%，出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）；護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管或無創(chuàng)呼吸機(jī)；取半臥位，保持氣道通暢（清除口腔分泌物）；若為神經(jīng)毒咬傷，提前備好新斯的明（對(duì)抗肌肉麻痹）。1.呼吸衰竭（常見于神經(jīng)毒類，如銀環(huán)蛇，但血循毒嚴(yán)重時(shí)也可因喉頭水腫誘發(fā)）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.DIC（血循毒最嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為廣泛出血）觀察要點(diǎn)：注射部位滲血不止、牙齦出血、血尿、黑便，血小板<50×10?/L，PT>30秒，纖維蛋白原<1.0g/L；護(hù)理措施：避免不必要的穿刺（采血后按壓5分鐘以上）；遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿、血小板；記錄24小時(shí)出血量（如尿袋標(biāo)注“血尿約200mL”）。3.急性腎損傷（毒素?fù)p傷腎小管，或因休克導(dǎo)致腎缺血）觀察要點(diǎn)：尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)6小時(shí)，血肌酐每日升高>44.2μmol/L；護(hù)理措施：嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量（使用帶刻度的尿袋）；限制液體入量（前一日尿量+500mL）；監(jiān)測(cè)血鉀（>5.5mmol/L時(shí)警惕心律失常）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理王某住院期間，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了DIC和腎損傷指標(biāo)，因處理及時(shí)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，72小時(shí)后腫脹開始消退，10天后康復(fù)出院。07健康教育健康教育健康教育是預(yù)防蛇傷和改善預(yù)后的“最后一公里”。針對(duì)不同人群，需分層宣教：1.高危人群（農(nóng)民、林業(yè)工作者、戶外愛好者）預(yù)防口訣：“晨暮不踩草，夜出帶光照；田埂穿高鞋，蛇藥隨身包。”（解釋：蛇類多在清晨、傍晚活動(dòng)，夜間需用手電筒照明；田間勞作穿高幫鞋，避免足背暴露；隨身攜帶蛇傷急救包）；識(shí)別毒蛇：展示本地常見毒蛇圖片（如五步蛇的“三角頭、菱形斑”，眼鏡蛇的“頸部膨大、眼鏡斑”），強(qiáng)調(diào)“無毒蛇咬傷牙痕多為兩排細(xì)齒印，毒蛇多為兩個(gè)深牙痕”。普通家庭傷后處理：制作“蛇傷急救流程圖”（見下圖），重點(diǎn)標(biāo)注“禁止事項(xiàng)”：不奔跑、不切割、不吸毒、不熱敷；送醫(yī)準(zhǔn)備：建議拍攝蛇的照片（如無法捕獲），告知醫(yī)生“咬傷時(shí)間、部位、是否處理過”，為醫(yī)生判斷蛇種爭取時(shí)間。出院患者康復(fù)指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“傷后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)”（王某出院時(shí)我們反復(fù)叮囑“別著急下田，先在家休養(yǎng)”）；隨訪計(jì)劃：建立微信隨訪群，出院后第3天、7天、14天電話回訪（王某第7天反饋“腫脹消了大半，能慢慢走路了”）。08總結(jié)總結(jié)從王某的案例中，我深刻體會(huì)到：毒蛇咬傷的急救護(hù)理，是“時(shí)間管理”與“細(xì)節(jié)管理”的雙重考驗(yàn)——黃金4