消化內(nèi)科核心疾病門靜脈血栓康復(fù)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的護(hù)理工作者，我常說“肝臟是沉默的器官，但門靜脈是肝臟的生命線”。門靜脈血栓（PortalVeinThrombosis,PVT）雖不如消化道出血、肝癌等疾病廣為人知，卻是消化科重癥監(jiān)護(hù)與長期管理中不可忽視的“隱形威脅”。記得去年科里收了一位因肝硬化合并PVT的患者，入院時他捂著脹痛的上腹部說：“大夫，我這肚子脹得像揣了個球，喘氣都費勁?！蹦菚r我才更深刻體會到，PVT不僅會加重肝臟功能損傷，更會因腸淤血、脾亢等并發(fā)癥直接影響患者生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)肝性腦病或消化道大出血。據(jù)統(tǒng)計，肝硬化患者中PVT的發(fā)生率約為10%-25%，而在急性胰腺炎、腹腔感染或腹部手術(shù)后的患者中，這一比例更高。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，PVT的檢出率逐年上升，但臨床中仍有許多患者因癥狀隱匿（如僅表現(xiàn)為輕微腹脹、納差）被漏診，前言待出現(xiàn)頑固性腹水或嘔血時才被發(fā)現(xiàn)，此時治療難度和預(yù)后均大打折扣。因此，從急性期的生命支持到恢復(fù)期的長期管理，護(hù)理工作貫穿始終——我們不僅要監(jiān)測抗凝治療的風(fēng)險，更要關(guān)注患者的心理狀態(tài)；不僅要預(yù)防并發(fā)癥，更要教會患者“與血栓共處”的生存智慧。今天，我將結(jié)合一例典型PVT患者的全程護(hù)理經(jīng)驗，與大家分享門靜脈血栓康復(fù)護(hù)理的關(guān)鍵點。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了48歲的張先生。他是一名慢性乙肝患者，10年前確診肝硬化，長期服用恩替卡韋抗病毒，但近3個月逐漸出現(xiàn)腹脹加重、食欲減退，偶有上腹部隱痛，自認(rèn)為是“老肝病犯了”，未及時就診。3天前，他因“持續(xù)性上腹痛伴嘔吐”急診入院，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，排便1次/2天，量少、色黃。入院查體：體溫36.8℃，血壓120/75mmHg，心率88次/分；神志清楚，慢性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（-）；腹部膨隆，腹圍96cm，全腹輕壓痛，無反跳痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，移動性濁音（+）；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示血小板62×10?/L（偏低，肝硬化脾亢所致），D-二聚體2.8mg/L（正常＜0.55mg/L，提示高凝狀態(tài)）；肝功能：總膽紅素38μmol/L（正常＜21），白蛋白32g/L（正常35-50），病例介紹ALT56U/L（正常＜40）；腹部增強(qiáng)CT提示門靜脈主干及左支充盈缺損（血栓形成），脾大，腹腔積液（少量）。結(jié)合病史及檢查，診斷為“肝炎后肝硬化（失代償期）、門靜脈血栓形成（急性型）、腹腔積液”。治療方案：予低分子肝素4000IUq12h抗凝（因血小板偏低，未用華法林），呋塞米20mg+螺內(nèi)酯40mg利尿，恩替卡韋繼續(xù)抗病毒，補(bǔ)充白蛋白（每周2次）。護(hù)理團(tuán)隊全程參與，從入院評估到出院指導(dǎo)，陪伴張先生走過了32天的康復(fù)期。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張先生這樣的患者，護(hù)理評估需“多維度、動態(tài)化”。我們常說：“評估不是一次性任務(wù)，而是貫穿整個病程的‘眼睛’?！苯】凳吩u估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵誘因：①基礎(chǔ)疾病：乙肝肝硬化（失代償期），脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板破壞增多，但同時肝硬化患者肝臟合成抗凝因子（如蛋白C、蛋白S）減少，反而處于“高凝-出血”的矛盾狀態(tài)；②近期誘因：近1個月因“胃不舒服”自行停用利尿劑，導(dǎo)致腹腔積液增多，腹腔壓力升高可能影響門靜脈血流；③生活習(xí)慣：長期飲酒史（已戒3年），喜食腌制食品（高鈉飲食加重水鈉潴留）。身體狀況評估入院時的核心癥狀是“腹痛、腹脹”，需重點區(qū)分是血栓本身引起的門靜脈高壓性腹痛，還是合并了腸缺血（后者疼痛更劇烈、伴血便）。張先生的腹痛為持續(xù)性鈍痛，無放射，按壓后稍緩解，排便后無明顯減輕，結(jié)合CT未提示腸壁增厚，考慮為門靜脈血流受阻導(dǎo)致的內(nèi)臟淤血痛。腹脹主要與腹腔積液（少量）及腸淤血、胃腸動力減弱有關(guān)。輔助檢查動態(tài)監(jiān)測除了入院時的CT和血檢，我們每日關(guān)注：①凝血功能（APTT、INR）：低分子肝素治療需維持APTT在正常1.5-2.5倍；②D-二聚體：治療有效時應(yīng)逐漸下降（張先生治療第7天降至1.2mg/L）；③血小板計數(shù)：抗凝可能誘發(fā)血小板減少（HIT），需警惕；④腹部體征：腹圍（從96cm降至出院時88cm）、腸鳴音（從2次/分升至4次/分，提示腸動力恢復(fù)）。心理社會評估張先生是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，入院后反復(fù)問：“這血栓能消嗎？會不會癱瘓？”妻子陪床但過度緊張，常偷偷抹眼淚。我們發(fā)現(xiàn)他存在明顯焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮），主要源于對疾病預(yù)后的未知和經(jīng)濟(jì)壓力。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與門靜脈血栓導(dǎo)致的內(nèi)臟淤血、肝包膜牽拉有關(guān)依據(jù)：患者主訴上腹部持續(xù)性鈍痛（NRS評分3分），伴腹脹，查體全腹輕壓痛。2.體液過多（腹腔積液）：與門靜脈高壓、低白蛋白血癥有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：出血（與抗凝治療、肝硬化食管胃底靜脈曲張有關(guān)）、再發(fā)血栓（與高凝狀態(tài)未完全糾正有關(guān)）4.知識缺乏（特定疾?。喝狈﹂T靜脈血栓的病因、抗凝治療注意事項及自我監(jiān)測的知識在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：血小板62×10?/L（偏低），D-二聚體升高，有肝硬化基礎(chǔ)。依據(jù)：腹圍96cm，移動性濁音（+），白蛋白32g/L。依據(jù)：患者入院時認(rèn)為“血栓是輸液輸出來的”，不清楚抗凝藥需長期使用。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問“能不能治好”，睡眠差（每晚僅睡3-4小時）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可實現(xiàn)”，措施要“個體化、有依據(jù)”。針對張先生的情況，我們制定了以下計劃：目標(biāo)1：患者疼痛程度減輕（NRS評分≤2分）措施：①體位干預(yù)：協(xié)助取半臥位（抬高床頭15-30），減輕腹壁張力；②分散注意力：播放輕音樂（患者喜歡民歌），指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時鼓腹，呼氣時縮腹，5-10次/組，3組/日）；③藥物輔助：疼痛評分＞3分時，遵醫(yī)囑予間苯三酚80mg靜滴（解痙，不影響凝血）；④觀察記錄：每4小時評估疼痛部位、性質(zhì)、評分，動態(tài)調(diào)整措施（張先生第3天疼痛評分降至2分，5天后未再主訴疼痛）。目標(biāo)2：患者腹腔積液減少（腹圍≤90cm，24小時尿量＞1500ml）措施：①飲食管理：限鈉（每日＜2g），避免腌制食品，指導(dǎo)家屬用檸檬汁、香料調(diào)味；②利尿護(hù)理：監(jiān)測尿量（每日記錄24小時出入量），呋塞米與螺內(nèi)酯按1:2比例使用（防低鉀），每日晨起空腹測體重、腹圍；③白蛋白支持：輸注白蛋白后30分鐘予利尿劑（提高利尿效果），輸注時觀察有無過敏反應(yīng)；④體位：下肢抬高15，促進(jìn)靜脈回流（張先生治療10天后腹圍降至90cm，尿量維持在1800-2200ml/日）。目標(biāo)1：患者疼痛程度減輕（NRS評分≤2分）目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生出血或再發(fā)血栓措施：出血預(yù)防：①抗凝監(jiān)測：低分子肝素注射后按壓穿刺點5-10分鐘（因血小板低，延長按壓時間），觀察注射部位有無瘀斑（張先生注射部位僅出現(xiàn)1次2cm×2cm瘀斑，未擴(kuò)大）；②消化道出血預(yù)警：指導(dǎo)軟食（避免堅果、硬面包），觀察大便顏色（每日留取便樣隱血檢測，均陰性），監(jiān)測血壓、心率（無下降）；③避免腹壓增高：指導(dǎo)患者排便時勿用力（予乳果糖15mlbid軟化大便），咳嗽時按壓腹部（防食管靜脈破裂）。目標(biāo)1：患者疼痛程度減輕（NRS評分≤2分）再發(fā)血栓預(yù)防：①早期活動：病情穩(wěn)定后（入院第5天）指導(dǎo)床上被動運動（家屬協(xié)助下肢按摩，3次/日，每次10分鐘），逐步過渡到床邊站立（第7天）、室內(nèi)慢走（第10天）；②高凝狀態(tài)干預(yù)：監(jiān)測D-二聚體（每周2次），若持續(xù)升高（＞1.5mg/L）需警惕，必要時調(diào)整抗凝方案（張先生治療2周后D-二聚體降至0.8mg/L）。目標(biāo)4：患者能復(fù)述門靜脈血栓的相關(guān)知識及抗凝注意事項措施：①分層教育：入院第2天用圖示講解門靜脈解剖（畫了簡單的肝臟、門靜脈、脾臟示意圖），說明血栓如何影響肝臟血流；第5天結(jié)合藥物說明書講解低分子肝素的作用（“它像小剪刀，把血栓慢慢剪開”）；出院前1天發(fā)放《抗凝治療手冊》（含出血識別、復(fù)診時間）；②家屬參與：培訓(xùn)妻子注射低分子肝素（因出院后需繼續(xù)皮下注射），考核其手法（回抽無血、注射深度、按壓時間）；③提問反饋：每天查房時問“今天的藥什么時候打？”“大便變黑要怎么辦？”（張先生出院時能準(zhǔn)確回答）。目標(biāo)1：患者疼痛程度減輕（NRS評分≤2分）目標(biāo)5：患者焦慮緩解（SAS評分≤40分）措施：①建立信任：每天晨晚間護(hù)理時多聊2分鐘（“昨天晚上睡得怎么樣？”“今天食堂的粥合胃口嗎？”），讓他感覺“護(hù)士記得我”；②成功案例分享：經(jīng)同意，讓同病房已康復(fù)的PVT患者分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時也擔(dān)心得睡不著，現(xiàn)在按時打針，復(fù)查血栓都小了”）；③家庭支持：與妻子單獨溝通，教她“別在患者面前哭，多說說孩子的近況”（張先生兒子剛上大學(xué)，妻子后來常聊“兒子昨天打電話說考了班級前十”）；④放松訓(xùn)練：教他漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部，逐一收緊再放松，睡前做10分鐘）。治療2周后，張先生SAS評分降至38分，能平靜討論出院計劃。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理門靜脈血栓的并發(fā)癥就像“潛伏的暗礁”，需24小時警惕。結(jié)合張先生的情況，我們重點關(guān)注以下3類：消化道出血（最危險的并發(fā)癥）觀察要點：①癥狀：嘔血（咖啡樣或鮮血）、黑便（柏油樣）、頭暈、心悸；②體征：血壓下降（＜90/60mmHg）、心率＞100次/分、腸鳴音活躍（＞10次/分）；③實驗室：血紅蛋白進(jìn)行性下降（張先生入院時Hb110g/L，若降至＜90g/L需警惕）。護(hù)理措施：①一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即取平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸），建立兩條靜脈通路（一條擴(kuò)容，一條止血）；②遵醫(yī)囑予奧曲肽（降低門脈壓力）、PPI（抑酸），必要時備三腔二囊管；③心理安撫：“別緊張，我們已經(jīng)在處理了，您配合保持安靜。”（張先生住院期間未發(fā)生出血）。消化道出血（最危險的并發(fā)癥）2.肝性腦病（與門體分流、毒素蓄積有關(guān)）觀察要點：①性格改變（沉默或躁動）、計算力下降（如“100-7=？”回答錯誤）、撲翼樣震顫；②血氨升高（張先生入院時血氨45μmol/L，正常＜55，需監(jiān)測）；③誘因：感染、便秘、高蛋白飲食（張先生曾因家屬帶了鹵牛肉偷吃，我們及時制止）。護(hù)理措施：①限制蛋白攝入（急性期＜40g/日，以植物蛋白為主）；②保持大便通暢（乳果糖維持每日2-3次軟便）；③監(jiān)測血氨（每周1次），若升高予門冬氨酸鳥氨酸靜滴；④避免使用鎮(zhèn)靜劑（張先生因失眠曾要求“開點安眠藥”，我們解釋后改用耳穴壓豆助眠）。再發(fā)血栓（與抗凝不足或高凝狀態(tài)持續(xù)有關(guān)）觀察要點：①腹痛加重（NRS評分＞3分）、腹脹再次加?。虎贒-二聚體回升（＞1.0mg/L）；③超聲/CT提示血栓范圍擴(kuò)大（張先生出院前復(fù)查超聲，門靜脈主干血栓縮小50%）。護(hù)理措施：①嚴(yán)格按醫(yī)囑抗凝（低分子肝素劑量準(zhǔn)確，注射時間間隔12小時）；②指導(dǎo)患者避免長時間靜坐（每1小時活動5分鐘）；③定期復(fù)查（出院后2周查超聲、D-二聚體，1個月查增強(qiáng)CT）。07健康教育健康教育2.出院前期（后2周）：強(qiáng)化自我監(jiān)測03癥狀：“如果出現(xiàn)肚子疼得厲害、拉黑便、說胡話，立刻來醫(yī)院。”指標(biāo)：“每周稱體重（每天同一時間、空腹），如果3天漲2斤，可能腹水又多了?！睆?fù)診：“2周后來查凝血、D-二聚體，1個月查腹部超聲，3個月查增強(qiáng)CT?！?.住院期（前2周）：建立基礎(chǔ)認(rèn)知02用藥：“低分子肝素必須每天打，時間固定（比如早8點、晚8點），漏打超過2小時要聯(lián)系醫(yī)生?！憋嬍常骸吧俪喳}（每天一啤酒蓋），不吃硬的、燙的，多吃香蕉、燕麥（通便）?！被顒樱骸翱梢陨⒉剑珓e跑步、搬重物（防腹壓升高）?！背鲈翰皇墙K點，而是長期管理的起點。我們?yōu)閺埾壬贫恕?階段健康教育”：01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容出院后（長期）：形成健康習(xí)慣心理：“別焦慮，血栓能控制，按時復(fù)查就是勝利?！币呙纾骸坝浀妹磕甏蛄鞲幸呙纾ǜ腥緯T發(fā)血栓）。”0103家庭支持：“讓妻子監(jiān)督打針、做飯，孩子放假多回家陪陪?！?2張先生出院時，我們給他的手機(jī)存了責(zé)任護(hù)士的電話：“有問題隨時打，哪怕半夜，我們24小時在線?！?408總結(jié)總結(jié)回顧張先生的康復(fù)過程，我最深的體會是：門靜脈血栓的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗。我們不僅要掌握抗凝藥物的劑量調(diào)整、并發(fā)癥的早期識別這些“硬技能”，更要理解患者“怕出血又