消化內(nèi)科核心疾病食管靜脈曲張內(nèi)鏡治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的護(hù)士，我常說：“食管靜脈曲張是肝硬化患者頭頂?shù)摹〞r(shí)炸彈’。”記得去年冬天值班時(shí)，一位48歲的肝硬化患者因嘔血被推進(jìn)搶救室，暗紅色血液浸透了病號(hào)服，血壓一度降到80/50mmHg——那場(chǎng)景至今讓我揪心。食管靜脈曲張（EsophagealVarices,EV）是肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約50%的肝硬化患者會(huì)發(fā)生EV，其中15%-35%最終會(huì)出現(xiàn)破裂出血，首次出血死亡率高達(dá)30%-50%。內(nèi)鏡治療是目前預(yù)防和控制EV出血的核心手段，包括內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）、硬化劑注射術(shù)（EIS）及組織膠注射術(shù)（TH膠）。作為臨床護(hù)理人員，我們既要配合醫(yī)生完成治療，更要在圍術(shù)期精準(zhǔn)評(píng)估、全程干預(yù)，將“炸彈”的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。今天，我就結(jié)合一例典型病例，和大家分享EV內(nèi)鏡治療的護(hù)理全流程。02病例介紹病例介紹去年7月，我們科收治了45歲的張先生。他是一名長(zhǎng)期飲酒者（白酒200ml/日×15年），5年前確診酒精性肝硬化，3個(gè)月前胃鏡提示“食管中下段靜脈曲張（F3，紅色征陽性）”，醫(yī)生建議擇期行EVL預(yù)防出血，但患者因“無不適”未重視。7月12日凌晨，張先生因“突發(fā)嘔血2次，量約800ml”急診入院。主訴“惡心后嘔吐暗紅色血液，伴頭暈、乏力，解黑便1次”。查體：T36.8℃，P112次/分，R20次/分，BP90/55mmHg；面色蒼白，皮膚濕冷，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）；腹部膨隆，肝肋下未及，脾肋下3cm，移動(dòng)性濁音（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb78g/L（正常130-175g/L），PLT62×10?/L（正常125-350×10?/L），PT18秒（正常11-14秒），ALB32g/L（正常35-55g/L）；急診胃鏡示“食管中下段靜脈曲張（F3，可見活動(dòng)性滲血，紅色征（+++））”。病例介紹經(jīng)積極擴(kuò)容（輸注紅細(xì)胞2U、血漿400ml）、抑酸（奧美拉唑）、降低門脈壓力（生長(zhǎng)抑素）治療后，患者生命體征穩(wěn)定（BP110/70mmHg，HR88次/分），于入院第3天在清醒鎮(zhèn)靜下行EVL治療，套扎6環(huán)，術(shù)中無活動(dòng)性出血，術(shù)后安返病房。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張先生這類EV內(nèi)鏡治療患者，護(hù)理評(píng)估需貫穿“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全程，重點(diǎn)關(guān)注以下維度：健康史與病因評(píng)估1基礎(chǔ)疾?。壕凭愿斡不鞔_飲酒史、肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)）；3出血誘因：患者自述發(fā)病前2天進(jìn)食油炸花生米，粗糙食物摩擦可能是出血誘因。2靜脈曲張風(fēng)險(xiǎn)：胃鏡提示F3（粗大迂曲）、紅色征（+++）（黏膜下血管擴(kuò)張，出血風(fēng)險(xiǎn)極高）；身體狀況評(píng)估生命體征：術(shù)前HR增快、BP降低提示失血性休克早期；術(shù)后需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（每30分鐘1次）直至穩(wěn)定；出血情況：嘔血顏色（暗紅提示非新鮮出血，但需警惕再出血轉(zhuǎn)為鮮紅色）、量（>500ml為大出血），黑便次數(shù)及性狀（柏油樣便提示上消化道出血）；腹部體征：脾大、腹水（移動(dòng)性濁音+）提示門脈高壓持續(xù)存在，需警惕腹水感染（自發(fā)性腹膜炎）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Hb、PLT、PT反映貧血及凝血功能（張先生PLT低、PT延長(zhǎng)，增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)）；ALB降低提示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，影響術(shù)后恢復(fù)。心理社會(huì)評(píng)估張先生入院時(shí)反復(fù)說：“我以為只是胃不好，怎么突然這么嚴(yán)重？”家屬則握著病歷本問：“這病是不是治不好了？”可見患者及家屬對(duì)EV的危害認(rèn)知不足，存在明顯焦慮（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：2體液不足與上消化道出血致血容量減少有關(guān)（依據(jù)：嘔血800ml、BP90/55mmHg、Hb78g/L）；3急性疼痛與食管黏膜損傷及套扎術(shù)后組織缺血有關(guān)（依據(jù)：患者術(shù)后主訴“胸骨后隱痛”）；6潛在并發(fā)癥：再出血、穿孔、吸入性肺炎與內(nèi)鏡操作創(chuàng)傷及門脈高壓持續(xù)存在有關(guān)。5知識(shí)缺乏（特定）缺乏食管靜脈曲張防治及內(nèi)鏡治療相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：未遵醫(yī)囑早期干預(yù)、進(jìn)食粗糙食物誘發(fā)出血）；4焦慮與疾病威脅、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及治療預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)再出血”“費(fèi)用多少”）；05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理方案：術(shù)前護(hù)理目標(biāo)：糾正休克，保障治療安全目標(biāo)：4小時(shí)內(nèi)生命體征穩(wěn)定（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分），Hb≥80g/L。措施：快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于生長(zhǎng)抑素泵入），遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞、血漿，監(jiān)測(cè)CVP（維持8-12cmH?O）；用藥護(hù)理：生長(zhǎng)抑素需持續(xù)泵入（250μg/h），避免中斷（突然停藥可能誘發(fā)再出血）；奧美拉唑靜脈推注時(shí)需緩慢（>5分鐘），觀察有無皮疹等過敏反應(yīng)；禁食禁水：出血期嚴(yán)格禁食（避免食物刺激胃酸分泌及摩擦靜脈），向患者解釋“現(xiàn)在不吃飯是為了保護(hù)血管”；心理安撫：握著張先生的手說：“我們已經(jīng)用藥物控制出血了，等血壓穩(wěn)定就做內(nèi)鏡把‘鼓包’扎住，您別太緊張。”術(shù)中護(hù)理目標(biāo)：配合操作，保障患者安全目標(biāo)：術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無誤吸、窒息等意外。措施：體位管理：取左側(cè)臥位，頭稍后仰，放置口墊防舌后墜；監(jiān)測(cè)與配合：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察SPO?（維持≥95%），及時(shí)吸除口腔分泌物（張先生術(shù)中因惡心嘔吐，我們快速吸引避免誤吸）；器械準(zhǔn)備：提前檢查套扎器（確認(rèn)彈力環(huán)無老化）、注射針（通暢性），傳遞器械時(shí)喊“套扎器已到位”，與醫(yī)生保持語言默契。術(shù)后護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無再出血（無嘔血、黑便，Hb穩(wěn)定），疼痛評(píng)分≤3分（NRS評(píng)分），焦慮緩解（SAS評(píng)分≤45分）。措施：生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每30分鐘測(cè)BP、HR，觀察面色、肢端溫度（張先生術(shù)后2小時(shí)出現(xiàn)HR98次/分，我們立即檢查敷料及便盆，未發(fā)現(xiàn)出血，考慮與疼痛有關(guān)，予心理安撫后緩解）；疼痛管理：評(píng)估疼痛性質(zhì)（胸骨后隱痛多為套扎部位缺血所致），指導(dǎo)深呼吸放松，必要時(shí)予哌替啶（嚴(yán)格遵醫(yī)囑，避免掩蓋穿孔癥狀）；飲食指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)禁食，24-72小時(shí)溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），72小時(shí)后軟食（爛面條、蒸蛋），避免過熱（>40℃）、粗糙（堅(jiān)果、油炸食品）、刺激性食物（辣椒、酒精）；術(shù)后護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)心理支持：與家屬溝通“老張現(xiàn)在最需要的是情緒穩(wěn)定”，鼓勵(lì)家屬陪伴；向患者展示內(nèi)鏡下套扎后的圖片：“您看，鼓起來的血管已經(jīng)被皮圈套住了，就像給氣球扎了根繩子，出血風(fēng)險(xiǎn)大大降低了。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理EV內(nèi)鏡治療最常見的并發(fā)癥是再出血、穿孔和吸入性肺炎，需“早識(shí)別、快處理”：再出血（最危險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：嘔鮮紅色血液（>100ml/次）、黑便次數(shù)增多（>3次/日）、HR>110次/分、BP下降>20mmHg、Hb下降>20g/L；護(hù)理措施：立即禁食、平臥頭偏一側(cè)，建立靜脈通路（必要時(shí)深靜脈置管），遵醫(yī)囑予生長(zhǎng)抑素、輸血，準(zhǔn)備急診胃鏡或TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）。穿孔（最嚴(yán)重）觀察要點(diǎn)：劇烈胸骨后或上腹痛（呈刀割樣）、發(fā)熱（T>38.5℃）、頸部皮下氣腫（觸診有握雪感）、胸片示縱隔氣腫；護(hù)理措施：立即禁食、胃腸減壓，監(jiān)測(cè)WBC（升高提示感染），配合醫(yī)生行胸腔閉式引流或外科手術(shù)。吸入性肺炎觀察要點(diǎn)：術(shù)后咳嗽、咳痰（黃色膿痰）、發(fā)熱、肺部濕啰音；護(hù)理措施：指導(dǎo)有效咳嗽（手按腹部輔助），霧化吸入（布地奈德+生理鹽水），必要時(shí)留取痰培養(yǎng)，遵醫(yī)囑用抗生素。張先生術(shù)后第2天訴“吞咽時(shí)咽部異物感”，我們檢查發(fā)現(xiàn)口咽部黏膜輕度擦傷，予康復(fù)新液含漱后緩解——這提示我們，術(shù)中口墊放置和操作輕柔度也需關(guān)注。07健康教育健康教育EV患者的康復(fù)是“醫(yī)院-家庭-社區(qū)”的長(zhǎng)期工程，健康教育需“個(gè)性化、可操作”：出院前教育（重點(diǎn)：預(yù)防再出血）飲食指導(dǎo)：“三軟一溫”（軟食、軟嚼、軟咽，溫度≤40℃），避免“三硬”（硬殼、硬纖維、硬刺）；舉例：可以吃香蕉、豆腐，不能吃瓜子、芹菜、魚；用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用β受體阻滯劑（普萘洛爾）降低門脈壓力（需監(jiān)測(cè)HR≥55次/分），避免肝毒性藥物（如非甾體抗炎藥）；生活方式：“三不”（不飲酒、不便秘、不劇烈咳嗽）；解釋“便秘時(shí)用力排便會(huì)讓腹腔壓力升高，血管更容易破”；隨訪計(jì)劃：3個(gè)月后復(fù)查胃鏡（評(píng)估套扎效果及有無新靜脈曲張），每半年查肝功能、腹部B超（監(jiān)測(cè)肝硬化進(jìn)展）。出院后教育（重點(diǎn)：識(shí)別預(yù)警信號(hào)）制作“EV患者急救卡”（見下圖），內(nèi)容包括：“若出現(xiàn)嘔血、黑便、頭暈，立即平臥，撥打120，不要進(jìn)食！”；鼓勵(lì)加入“肝硬化患者互助群”，分享控酒、飲食經(jīng)驗(yàn)（張先生出院后在群里說：“現(xiàn)在我吃蘋果都用勺子刮成泥，安全多了！”）。08總結(jié)總結(jié)從張先生的案例中，我深刻體會(huì)到：食管靜脈曲張內(nèi)鏡治療的成功，離不開“醫(yī)生精準(zhǔn)操作+護(hù)士全程護(hù)航+患者主動(dòng)配合”。作為護(hù)理人員，我們不僅要掌握EV的病理生理、內(nèi)鏡治療技術(shù)要