老年譫妄環(huán)境調(diào)整個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張桂蘭，女性，78歲，于某年11月因“意識模糊伴躁動(dòng)3天，發(fā)熱2天”入院，由女兒陪同就診?；颊咝W(xué)文化，退休工人，既往獨(dú)居，日常生活可部分自理（能自主穿衣、進(jìn)食，需協(xié)助洗澡），無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族中無神經(jīng)系統(tǒng)疾病遺傳史。（二）現(xiàn)病史與既往史現(xiàn)病史：患者入院前1周因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳黃白色黏痰，量約10-15ml/日，無咯血、胸痛，未予重視。3天前家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)意識模糊，白天嗜睡、呼之反應(yīng)遲鈍，夜間突然躁動(dòng)、胡言亂語，稱“看到家里有陌生人”“要回家找老伴”（患者老伴已故5年），多次試圖自行下床，需家屬強(qiáng)行安撫才能平靜。2天前患者出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫38.2℃，家屬給予“布洛芬混懸液”口服后體溫降至37.5℃，但意識障礙無緩解，進(jìn)食量較前減少約1/2（原每日進(jìn)食主食約200g，現(xiàn)僅約100g），飲水減少，偶有尿失禁，無嘔吐、腹瀉。為進(jìn)一步診治，家屬送至我院急診科，以“意識障礙原因待查：譫妄？肺部感染？”收入老年科。既往史：高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長期規(guī)律口服“硝苯地平緩釋片20mg，每日2次”，血壓控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5g，每日2次”，空腹血糖波動(dòng)在7.0-8.5mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測糖化血紅蛋白；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史5年，口服“阿司匹林腸溶片100mg，每日1次”“阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次”，無胸悶、胸痛發(fā)作史；1年前因“腰椎間盤突出癥”行保守治療，現(xiàn)偶有腰背部酸痛，活動(dòng)后加重。（三）體格檢查體溫38.5℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓165/95mmHg，身高155cm，體重52kg，BMI21.6kg/m2（正常范圍）。意識狀態(tài)：采用混亂評估方法（CAM）評估，患者符合“急性起病、意識水平波動(dòng)、注意力不集中、思維混亂”四項(xiàng)條目，CAM評分陽性（總分4分，≥3分診斷譫妄）；定向力障礙，不能準(zhǔn)確回答“現(xiàn)在是幾月”“這里是哪里”，能認(rèn)出女兒，但偶爾叫錯(cuò)名字；語言表達(dá)不連貫，回答問題時(shí)邏輯混亂（如問“是否口渴”，答“外面在下雨，我要收衣服”）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；眼球活動(dòng)正常，無眼震；四肢肌力4級，肌張力正常，雙側(cè)病理征未引出；痛覺、觸覺對稱存在，步態(tài)不穩(wěn)（需家屬攙扶才能站立，無法獨(dú)立行走）。呼吸系統(tǒng)：口唇無發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大；胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙下肺可聞及散在濕性啰音，未聞及干性啰音；呼吸音稍粗，未聞及胸膜摩擦音。循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫；心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；腸鳴音正常，約4次/分，無移動(dòng)性濁音。泌尿系統(tǒng)：尿道口無紅腫，尿液呈淡黃色，家屬訴近3天尿失禁約2-3次/日，未留置導(dǎo)尿管。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比85%（正常參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比12%（正常參考值20%-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白115g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L（正常參考值0-10mg/L）；降鈣素原（PCT）0.8ng/ml（正常參考值0-0.5ng/ml）。血糖相關(guān)：空腹血糖11.2mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時(shí)血糖16.8mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%（正常參考值4%-6%）。電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉130mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常參考值96-108mmol/L），血鈣2.1mmol/L（正常參考值2.0-2.7mmol/L）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（正常參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）40U/L（正常參考值13-35U/L），血肌酐85μmol/L（正常參考值44-106μmol/L），血尿素氮7.2mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L）。影像學(xué)檢查：頭顱CT（入院當(dāng)日）：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)腔隙性腦梗死（陳舊性），腦溝、腦回增寬，提示腦萎縮；未見腦出血、腦腫瘤等占位性病變。胸部CT（入院次日）：雙下肺可見斑片狀模糊影，邊界不清，提示雙下肺炎癥；雙側(cè)胸膜無增厚，無胸腔積液。其他檢查：心電圖（入院當(dāng)日）：竇性心律，心率98次/分，ST-T段無明顯異常（與既往心電圖對比無明顯變化）。尿常規(guī)（入院當(dāng)日）：尿糖（++），尿蛋白（-），尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞（-）。（五）護(hù)理評估（含環(huán)境相關(guān)評估）疾病相關(guān)評估：患者存在明確感染誘因（肺部感染，血常規(guī)、CRP、PCT升高，胸部CT提示炎癥），合并電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）、高血糖（空腹及餐后血糖均升高，HbA1c提示近期血糖控制差），基礎(chǔ)疾病多（高血壓、糖尿病、冠心病、腦萎縮），上述因素均為老年譫妄的高危因素；意識障礙呈波動(dòng)性（白天嗜睡、夜間躁動(dòng)），伴隨定向力、注意力、思維能力障礙，符合譫妄典型表現(xiàn)；存在進(jìn)食飲水減少、尿失禁，有營養(yǎng)失調(diào)、體液不足風(fēng)險(xiǎn)；躁動(dòng)時(shí)試圖自行下床，步態(tài)不穩(wěn)，有墜床、跌倒受傷風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境評估：患者入院前獨(dú)居環(huán)境：居住在老小區(qū)6樓（無電梯），家中光線較暗（白天需開燈），臥室靠近馬路（夜間有車輛噪音），物品擺放雜亂（常用水杯、藥物隨意放置）；入院后病室環(huán)境：4人間病房，患者床位靠近護(hù)士站（距離約5米，可聽到護(hù)士對話、呼叫器聲音），病室白天光線過強(qiáng)（未拉窗簾，陽光直射床位），夜間病房燈光明暗交替頻繁（其他患者家屬夜間走動(dòng)、護(hù)士查房開燈）；床單位布局：床欄未拉起（僅一側(cè)拉起），床頭柜上放置陌生物品（其他患者的雜物），患者無熟悉物品陪伴；陪護(hù)情況：僅女兒白天陪護(hù)（10:00-18:00），夜間無陪護(hù)，患者夜間躁動(dòng)時(shí)無家屬安撫。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者評估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題與診斷：（一）急性意識障礙：與肺部感染致腦組織缺氧、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）、高血糖狀態(tài)、腦萎縮相關(guān)患者CAM評分陽性，存在急性起病的意識模糊（白天嗜睡、夜間躁動(dòng)），定向力（時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙）、注意力（無法集中回答問題）、思維能力（語言邏輯混亂）障礙，且實(shí)驗(yàn)室檢查提示肺部感染（白細(xì)胞、CRP升高）、電解質(zhì)異常（血鉀3.2mmol/L、血鈉130mmol/L）、高血糖（空腹血糖11.2mmol/L），頭顱CT提示腦萎縮，上述因素共同導(dǎo)致意識障礙，符合“急性意識障礙”護(hù)理診斷。（二）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與譫妄所致躁動(dòng)、定向力障礙、步態(tài)不穩(wěn)相關(guān)患者夜間頻繁躁動(dòng)（多次試圖自行下床），定向力障礙（不清楚自身所處環(huán)境），步態(tài)不穩(wěn)（需攙扶才能站立），且病室床欄未完全拉起、地面偶有積水（其他患者家屬打翻水杯），存在墜床、跌倒受傷風(fēng)險(xiǎn)，符合“有受傷的風(fēng)險(xiǎn)”護(hù)理診斷。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與意識模糊致進(jìn)食減少、感染致高代謝狀態(tài)相關(guān)患者入院前3天進(jìn)食量減少約1/2（主食從200g降至100g/日），飲水減少，實(shí)驗(yàn)室檢查提示白蛋白32g/L（低于正常下限），且存在肺部感染（高代謝狀態(tài)，增加能量消耗），長期易導(dǎo)致營養(yǎng)不足，符合“營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”護(hù)理診斷。（四）體液不足：與意識模糊致飲水減少、發(fā)熱致體液丟失增加相關(guān)患者飲水減少（家屬訴每日飲水從1500ml降至約500ml），伴隨發(fā)熱（體溫38.5℃，發(fā)熱時(shí)皮膚蒸發(fā)水分增加），未留置導(dǎo)尿管，尿量約1200ml/日（低于正常成人1500-2000ml/日），電解質(zhì)提示低鈉血癥（血鈉130mmol/L，可能與體液不足相關(guān)），符合“體液不足”護(hù)理診斷。（五）睡眠形態(tài)紊亂：與譫妄所致晝夜顛倒、病室光線噪音刺激相關(guān)患者白天嗜睡（呼之反應(yīng)遲鈍，每次睡眠約2-3小時(shí)），夜間躁動(dòng)（0:00-4:00頻繁醒來、胡言亂語），病室白天光線過強(qiáng)（陽光直射）、夜間噪音多（護(hù)士站呼叫器、家屬走動(dòng)），干擾正常睡眠節(jié)律，符合“睡眠形態(tài)紊亂”護(hù)理診斷。（六）焦慮（家屬）：與患者病情危重（意識障礙、躁動(dòng)）、預(yù)后不確定、照護(hù)知識缺乏相關(guān)患者女兒訴“看到母親躁動(dòng)時(shí)很害怕，擔(dān)心她醒不過來”，對譫妄病因、治療方案不了解，不清楚如何協(xié)助護(hù)理（如夜間如何安撫患者），頻繁向護(hù)士詢問“母親什么時(shí)候能好”，表現(xiàn)出明顯焦慮情緒，符合“焦慮（家屬）”護(hù)理診斷。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）患者感染得到初步控制：體溫降至38℃以下，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至10×10?/L以下，CRP降至20mg/L以下；電解質(zhì)紊亂糾正：血鉀升至3.5mmol/L以上，血鈉升至135mmol/L以上；意識障礙緩解：CAM評分降至2分以下，夜間躁動(dòng)次數(shù)減少至1-2次/晚，定向力（能準(zhǔn)確回答“這里是醫(yī)院”）有所改善；安全保障：無墜床、跌倒等受傷事件發(fā)生；營養(yǎng)與體液：每日攝入熱量達(dá)到1500kcal以上，飲水達(dá)到1200ml以上，尿量維持在1500ml/日左右；家屬焦慮：家屬能說出譫妄的常見誘因，焦慮情緒有所緩解（家屬焦慮評分從8分降至5分以下，采用焦慮自評量表SAS）。（二）長期目標(biāo)（入院7-10天）感染控制：體溫恢復(fù)正常（36.0-37.2℃），血常規(guī)、CRP、PCT均恢復(fù)正常，胸部CT提示雙下肺炎癥吸收；代謝穩(wěn)定：空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下，電解質(zhì)維持正常范圍；意識恢復(fù)：CAM評分陰性（≤2分），意識清晰，定向力（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）完全正常，語言表達(dá)連貫；生活能力：能自主進(jìn)食（每日主食≥180g）、飲水（≥1500ml/日），無尿失禁，可在協(xié)助下行走（無需攙扶）；睡眠規(guī)律：白天清醒時(shí)間延長（每次清醒≥4小時(shí)），夜間連續(xù)睡眠≥6小時(shí)，無夜間躁動(dòng)；家屬照護(hù)：家屬掌握家庭環(huán)境調(diào)整方法（如光線、噪音管理），能獨(dú)立完成患者日常照護(hù)，SAS評分≤4分。（三）針對性護(hù)理計(jì)劃急性意識障礙護(hù)理計(jì)劃：配合醫(yī)生抗感染、糾正電解質(zhì)及血糖，重點(diǎn)調(diào)整病室環(huán)境（光線、噪音、床單位），增加環(huán)境熟悉感，減少意識紊亂誘因；防受傷護(hù)理計(jì)劃：落實(shí)床欄、防滑、防墜床措施，加強(qiáng)躁動(dòng)時(shí)的安撫，避免強(qiáng)行約束，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物；營養(yǎng)支持計(jì)劃：根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇鼻飼或自主進(jìn)食，制定個(gè)性化飲食方案（低糖、易消化），監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白、體重）；體液管理計(jì)劃：記錄24小時(shí)出入量，靜脈補(bǔ)液糾正不足，鼓勵(lì)自主飲水，監(jiān)測電解質(zhì)及尿量；睡眠改善計(jì)劃：調(diào)整病室作息（固定睡眠、活動(dòng)時(shí)間），控制光線噪音，必要時(shí)使用助眠藥物；家屬指導(dǎo)計(jì)劃：開展健康宣教（譫妄知識、照護(hù)技巧），定期溝通病情，提供心理支持。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性意識障礙的干預(yù)（含環(huán)境調(diào)整核心措施）治療配合干預(yù)：抗感染治療：遵醫(yī)囑靜脈輸注“頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g，每12小時(shí)一次”（皮試陰性后），輸注前告知患者（即使意識模糊，仍用輕柔語氣說明“要輸液幫你消炎”），輸注速度控制在40滴/分，觀察有無皮疹、惡心等不良反應(yīng)（入院3天內(nèi)無不良反應(yīng)）；每日協(xié)助患者拍背排痰（餐前30分鐘，手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕拍背部，每次10-15分鐘），促進(jìn)痰液排出，改善肺部通氣。電解質(zhì)糾正：遵醫(yī)囑靜脈輸注“0.9%生理鹽水500ml+氯化鉀注射液1.5g”（濃度0.3%，符合安全標(biāo)準(zhǔn)），每日一次，輸注時(shí)監(jiān)測心率（避免低于60次/分），同時(shí)口服“枸櫞酸鉀顆粒1.0g，每日3次”（餐后服用，減少胃腸道刺激）；糾正低鈉血癥：每日靜脈輸注“0.9%生理鹽水1000ml”（避免快速補(bǔ)鈉，防止?jié)B透性脫髓鞘綜合征），入院第3天復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.6mmol/L，血鈉136mmol/L（恢復(fù)正常）。血糖控制：遵醫(yī)囑皮下注射“門冬胰島素”（餐前）聯(lián)合“甘精胰島素”（睡前），初始劑量：門冬胰島素6U/餐前，甘精胰島素8U/睡前，每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖（入院第1天空腹11.2mmol/L，餐后2小時(shí)16.8mmol/L；第3天空腹8.5mmol/L，餐后2小時(shí)12.3mmol/L；第7天空腹7.5mmol/L，餐后2小時(shí)9.8mmol/L），根據(jù)血糖調(diào)整劑量（第5天門冬胰島素增至8U/餐前，甘精胰島素增至10U/睡前）。環(huán)境調(diào)整核心干預(yù)：光線管理：白天（7:00-19:00）拉上薄窗簾，使病室光線柔和（照度約50-100lux，用照度計(jì)測量），避免陽光直射患者床位；在患者床頭放置小臺(tái)燈（暖黃色，15W），白天保持開啟（提供穩(wěn)定光線，減少意識波動(dòng)）；夜間（19:00-次日7:00）關(guān)閉病室主燈，僅開啟床旁夜燈（5W，暖黃色，放置在床尾，避免直射眼睛），護(hù)士查房時(shí)使用手電筒（蒙一層紗布，減弱光線），避免強(qiáng)光刺激導(dǎo)致躁動(dòng)。噪音控制：在病室門口張貼“安靜提示”標(biāo)識，提醒醫(yī)護(hù)人員、家屬及其他患者降低音量（白天噪音≤40分貝，夜間≤30分貝，用噪音計(jì)監(jiān)測）；將患者床位從護(hù)士站附近調(diào)整至病室內(nèi)側(cè)（距離護(hù)士站約15米，遠(yuǎn)離呼叫器、推車噪音源）；護(hù)理操作集中進(jìn)行（如晨間護(hù)理、輸液、測生命體征集中在8:00-10:00，下午護(hù)理集中在14:00-16:00），夜間（22:00-次日6:00）盡量避免非緊急操作（如非必要的血壓測量、采血）；對其他患者家屬進(jìn)行溝通，告知“患者夜間易躁動(dòng)，需保持安靜”，夜間禁止家屬在病室內(nèi)走動(dòng)、交談。床單位與熟悉物品調(diào)整：將患者床欄雙側(cè)拉起（高度約50cm，防墜床），床高調(diào)節(jié)至55cm（方便家屬協(xié)助患者坐起）；清理床頭柜，僅保留患者常用物品（家屬帶來的水杯、老花鏡、假牙），并固定位置（水杯放在右側(cè)，與患者習(xí)慣一致）；讓家屬帶來患者家中的小毯子（藍(lán)色，患者平時(shí)常用）、全家福照片（放置在床頭，高度與患者視線平齊），每日上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)協(xié)助患者看照片，用熟悉的語言引導(dǎo)回憶（“這是你和女兒去年在公園拍的，還記得嗎？”），增強(qiáng)環(huán)境熟悉感；移除病床上的陌生物品（如其他患者的書籍、衣物），避免患者因看到陌生物品產(chǎn)生恐懼。陪護(hù)與溝通調(diào)整：允許患者女兒24小時(shí)陪護(hù)（向醫(yī)院申請?zhí)厥馀阕o(hù)權(quán)限），避免陪護(hù)人員更換（僅女兒陪護(hù)，不允許其他家屬交替）；指導(dǎo)家屬在患者清醒時(shí)（白天）用簡單語言溝通（如“現(xiàn)在是上午10點(diǎn)，我們在醫(yī)院，等病好了就回家”），每次溝通時(shí)間10-15分鐘，避免復(fù)雜話題；患者躁動(dòng)時(shí)，家屬采用“輕柔安撫法”（握住患者手，輕聲說“媽，我在呢，別怕，這里很安全”），同時(shí)輕輕拍打患者肩膀，避免大聲呵斥或強(qiáng)行按壓；護(hù)士每日與患者溝通3-4次（即使患者意識模糊，仍保持語言互動(dòng)），每次溝通時(shí)先呼喚患者名字（“張阿姨，您好”），再說明身份和目的，減少患者陌生感。（二）有受傷風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)安全防護(hù)措施：在患者床頭懸掛“防墜床”標(biāo)識，交接班時(shí)重點(diǎn)交接患者躁動(dòng)情況；病室地面每日用干拖布擦拭（避免濕拖布導(dǎo)致地面濕滑），在床旁放置防滑墊（紅色，醒目且防滑）；患者穿著家屬帶來的防滑鞋（鞋底有紋路，合腳），每次下床前檢查鞋子是否穿好；將床旁桌、椅子等物品移至遠(yuǎn)離床位的位置（避免患者躁動(dòng)時(shí)碰撞），病室通道保持暢通（無雜物堆積）。躁動(dòng)管理：使用“躁動(dòng)評估量表（SAS）”每日評估3次（8:00、16:00、22:00），入院第1天SAS評分6分（中度躁動(dòng)），遵醫(yī)囑口服“地西泮片2.5mg，每晚一次”（22:00服用，避免白天服用導(dǎo)致嗜睡加重），用藥后監(jiān)測患者意識狀態(tài)（避免過度鎮(zhèn)靜），第3天SAS評分降至3分（輕度躁動(dòng)），停用鎮(zhèn)靜藥物；患者躁動(dòng)時(shí)（如試圖扯輸液管、自行下床），護(hù)士與家屬共同安撫（不用約束帶，優(yōu)先人文干預(yù)），若安撫無效（躁動(dòng)持續(xù)超過30分鐘），采用“軟約束帶”約束雙側(cè)手腕（約束帶松緊以能伸入一指為宜，每2小時(shí)放松一次，每次15分鐘），約束期間密切觀察皮膚顏色（避免蒼白、發(fā)紺）。跌倒預(yù)防教育：向家屬講解患者跌倒的高危因素（躁動(dòng)、步態(tài)不穩(wěn)），示范協(xié)助患者下床的正確方法（先協(xié)助患者坐起，在床邊坐3-5分鐘，再緩慢站起，站立穩(wěn)定后再行走）；家屬24小時(shí)陪護(hù)期間，如需暫時(shí)離開（如去衛(wèi)生間），必須告知護(hù)士，由護(hù)士臨時(shí)守護(hù)患者，避免患者獨(dú)處時(shí)發(fā)生跌倒。（三）營養(yǎng)失調(diào)的干預(yù)飲食方式選擇：入院第1-2天（患者意識模糊，無法自主進(jìn)食），遵醫(yī)囑留置鼻飼管（14號硅膠管，經(jīng)右側(cè)鼻腔插入，深度50cm，確認(rèn)在胃內(nèi)后固定），鼻飼液選擇“腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素，低糖型）”，每次200ml，每4小時(shí)一次（6:00、10:00、14:00、18:00、22:00），鼻飼前加熱至38-40℃（用溫度計(jì)量，避免過冷過熱刺激胃腸道），鼻飼時(shí)抬高床頭30°（防反流誤吸），鼻飼后用20ml溫開水沖管（保持管道通暢）；入院第3天（患者意識好轉(zhuǎn)，能自主吞咽），拔除鼻飼管，改為協(xié)助自主進(jìn)食。個(gè)性化飲食方案：與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定飲食計(jì)劃，每日熱量1800kcal，蛋白質(zhì)60g（占總熱量13%），碳水化合物220g（占總熱量49%，低糖），脂肪60g（占總熱量30%）；食物選擇易消化、軟爛的種類（如小米粥、雞蛋羹、軟面條、清蒸魚、冬瓜湯），避免辛辣、油膩、過甜食物；每日5-6餐（三餐主食+兩次加餐），主食每餐50-60g（如小米粥1小碗約200ml，含主食50g），加餐選擇低糖水果（如蘋果泥、梨泥，每次50g，上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)食用）；進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者坐起（床頭抬高90°），家屬用小勺緩慢喂食（每勺食物約10ml，待患者咽下后再喂下一勺），避免喂食過快導(dǎo)致嗆咳。營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄進(jìn)食量（如主食吃了多少、水果吃了多少），每周測量體重1次（固定在周一上午空腹、穿同一件衣服測量），入院時(shí)體重52kg，第7天體重51.5kg（無明顯下降）；每周復(fù)查白蛋白（入院時(shí)32g/L，第7天34g/L，接近正常）；觀察患者皮膚彈性（入院時(shí)皮膚稍干燥，第7天皮膚彈性改善）、精神狀態(tài)（從嗜睡變?yōu)榍逍眩u估營養(yǎng)改善效果。（四）體液不足的干預(yù)出入量監(jiān)測：使用“出入量記錄單”，每日記錄患者飲水、飲食中的液體量（如粥、湯）、靜脈補(bǔ)液量，以及尿量、汗液（發(fā)熱時(shí)估算）、嘔吐物（無嘔吐）量；護(hù)士每日上午8點(diǎn)總結(jié)24小時(shí)出入量，確保入量≥出量（入院第1天入量1800ml，出量1200ml；第3天入量2200ml，出量1500ml；第7天入量2000ml，出量1800ml）。液體補(bǔ)充：入院第1-3天（體液不足明顯），遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液（0.9%生理鹽水1000ml+5%葡萄糖注射液500ml，每日一次），補(bǔ)液速度控制在50滴/分（避免過快增加心臟負(fù)擔(dān)，患者有冠心病史）；意識好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)自主飲水，家屬每2小時(shí)協(xié)助患者飲水一次（每次50-100ml，用患者熟悉的水杯），告知患者“多喝水能幫你消炎，好得快”，若患者拒絕飲水，用棉簽蘸溫開水濕潤口唇（每小時(shí)一次）；避免飲用含糖量高的飲料（如果汁、可樂），防止血糖升高。監(jiān)測指標(biāo)：每日復(fù)查電解質(zhì)（直至正常后改為每3天復(fù)查一次），觀察尿量顏色（正常為淡黃色，若顏色加深提示體液不足）、尿量（每日≥1500ml），監(jiān)測血壓（避免因體液不足導(dǎo)致血壓下降，患者基礎(chǔ)高血壓，血壓維持在140-150/85-95mmHg為宜）。（五）睡眠形態(tài)紊亂的干預(yù)作息規(guī)律調(diào)整：制定固定作息表：7:00協(xié)助患者起床、洗漱，8:00早餐，9:00-11:00清醒活動(dòng)（如床邊坐起、聽輕柔音樂），11:30午餐，12:00-13:00午睡（不超過1小時(shí)，設(shè)置鬧鐘提醒），13:30-17:00清醒活動(dòng)（家屬協(xié)助翻身、按摩），17:30晚餐，18:30-20:00放松活動(dòng)（如看全家福照片、聽家人講故事），21:00協(xié)助洗漱，21:30臥床準(zhǔn)備睡眠，22:00熄燈睡眠；白天若患者出現(xiàn)嗜睡，用輕柔方式喚醒（如呼喚名字、輕輕撫摸手臂），避免白天睡眠過長影響夜間睡眠。睡眠環(huán)境優(yōu)化：夜間（21:30后）關(guān)閉病室主燈，僅開啟床旁夜燈（5W，暖黃色），拉上窗簾，保持病室黑暗；在病室門與門框之間粘貼隔音條（減少走廊噪音傳入），護(hù)士夜間查房時(shí)穿軟底鞋，避免推車碰撞地面（推車輪軸涂潤滑油）；患者睡眠時(shí)，家屬盡量保持安靜（不玩手機(jī)、不交談），若患者夜間醒來，輕聲安撫（“現(xiàn)在是半夜，好好睡覺，天亮就好了”），避免開燈或長時(shí)間陪伴（防止患者清醒后難以入睡）。助眠干預(yù)：睡前1小時(shí)協(xié)助患者泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間15分鐘，用溫水，不加藥物），促進(jìn)血液循環(huán)；睡前30分鐘喝溫牛奶150ml（低糖，患者無乳糖不耐受），避免飲用咖啡、濃茶；入院第1-2天（夜間躁動(dòng)明顯，睡眠僅3小時(shí)），遵醫(yī)囑口服“佐匹克隆片3.75mg，每晚一次”（21:30服用），用藥后監(jiān)測睡眠時(shí)長（第1天睡眠5小時(shí)，第2天睡眠6小時(shí)），第3天停用助眠藥物（避免藥物依賴）；若患者夜間出現(xiàn)輕微躁動(dòng)，家屬用患者熟悉的毯子蓋在身上（增加安全感），輕輕拍打患者背部，幫助入睡。（六）家屬焦慮的干預(yù)健康宣教：入院當(dāng)日為家屬發(fā)放“老年譫妄照護(hù)手冊”，內(nèi)容包括譫妄的常見誘因（感染、電解質(zhì)紊亂、環(huán)境變化）、臨床表現(xiàn)（意識波動(dòng)、躁動(dòng)）、治療周期（一般1-2周恢復(fù)）、預(yù)后（大部分可完全恢復(fù)，少數(shù)遺留認(rèn)知障礙）；每日下午4點(diǎn)與家屬進(jìn)行15-20分鐘溝通，用通俗語言講解病情變化（如“今天張阿姨體溫降到37.8℃，意識比昨天清楚，能認(rèn)出你了，說明治療有效果”），展示檢查結(jié)果（如血常規(guī)報(bào)告“白細(xì)胞從12.5降到10.2，炎癥在好轉(zhuǎn)”），解答家屬疑問（如“為什么白天嗜睡”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”）。照護(hù)技巧指導(dǎo)：示范環(huán)境調(diào)整方法（如“白天拉薄窗簾，光線不要太亮；晚上開小夜燈，不要開大燈”“把她常用的東西放在右手邊，方便拿”）；模擬躁動(dòng)場景，指導(dǎo)家屬安撫技巧（“她躁動(dòng)時(shí)不要大聲說，要輕輕握她的手，說熟悉的話”）；教會(huì)家屬監(jiān)測患者病情（如觀察意識狀態(tài)“叫她名字看有沒有反應(yīng)”、監(jiān)測進(jìn)食量“記住她吃了多少飯”），若出現(xiàn)異常（如躁動(dòng)加重、進(jìn)食突然減少）及時(shí)告知護(hù)士。心理支持：傾聽家屬的感受（如“我知道你這幾天很累，擔(dān)心母親，很不容易”），認(rèn)可家屬的照護(hù)努力（如“你每天陪在她身邊，耐心安撫，對她的恢復(fù)很有幫助”）；為家屬提供休息場所（醫(yī)院家屬休息室，有床鋪、熱水），提醒家屬適當(dāng)休息（如“你中午可以去休息室睡1小時(shí)，我?guī)湍憧粗⒁獭保?，避免家屬過度勞累加重焦慮；若家屬焦慮情緒明顯（SAS評分≥8分），聯(lián)系心理科醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)（入院第2天家屬SAS評分8分，經(jīng)心理疏導(dǎo)后第3天降至5分）。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價(jià)患者入院10天后達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理效果如下：疾病指標(biāo)：體溫36.8℃（正常），血常規(guī)白細(xì)胞8.5×10?/L、中性粒細(xì)胞65%、CRP8mg/L（均正常）；空腹血糖7.5mmol/L、餐后2小時(shí)血糖9.6mmol/L（控制達(dá)標(biāo)）；血鉀3.8mmol/L、血鈉138mmol/L（正常）；胸部CT提示雙下肺炎癥明顯吸收；意識狀態(tài)：CAM評分1分（陰性），意識清晰，能準(zhǔn)確回答“現(xiàn)在是11月20日”“這里是醫(yī)院，我因肺部感染住院”“這是我女兒”，語言表達(dá)連貫；安全與生活能力：無墜床、跌倒事件，能自主進(jìn)食（每日主食200g）、飲水（1800ml/日），無尿失禁，可在家屬攙扶下行走（無需護(hù)士協(xié)助）；睡眠與營養(yǎng)：白天清醒時(shí)間≥5小時(shí)，夜間連續(xù)睡眠7小時(shí)（無躁動(dòng)）；體重52.2kg（較入院時(shí)略有增加），白蛋白35g/L（恢復(fù)正常）；家屬情況：家屬能準(zhǔn)確說出環(huán)境