皮膚血管病的激光治療皮膚血管病的分類受累血管：動脈、靜脈、毛細(xì)血管、淋巴管增生性&非增生性先天性&獲得性畸形&反應(yīng)性、增生性、良性、惡性ROOK’s分類血管疾?。焊鞣N紅斑性皮膚病、毛細(xì)血管擴張靜脈和動脈疾?。合轮珴儭屿o脈瘺淋巴管疾?。?/p>

淋巴水腫、淋巴管炎、淋巴管畸形、淋巴管瘤軟組織腫瘤：血管腫瘤發(fā)育缺陷：包括各種血管畸形Barnhill’s分類良性血管病變：包括血管擴張、畸形、良性腫瘤未定或界限類血管病變：上皮樣血管內(nèi)皮瘤、KS、血管周皮細(xì)胞瘤、血管內(nèi)乳頭樣血管內(nèi)皮瘤、網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤、KS樣血管內(nèi)皮瘤惡性血管瘤：血管肉瘤Andrews’：皮膚血管異常

(CutaneousVascularAnomalies)畸形(malformation)擴張(dilationofpreexistingvessels)錯構(gòu)(hamartomas)增生(hyperplasias)良性腫瘤(benignneoplasms)惡性腫瘤(malignantneoplasms)(一)血管畸形alformation器官或組織的體積、形態(tài)、部位或結(jié)構(gòu)的異?；蛉毕蒗r紅斑痣靜脈畸形（海綿狀血管畸形）先天性毛細(xì)血管擴張性大理石樣皮膚（先天性靜脈擴張）疣狀血管畸形（疣狀血管瘤）Klippel-Trenaunay綜合征（骨肥大靜脈曲張性痣）動靜脈瘺淺表性淋巴管畸形(局限性淋巴管瘤)囊性淋巴管畸形淋巴管瘤病(lymphangiomatosis)下唇動脈性隆凸肢端動脈擴張功能異常1.鮮紅斑痣又稱葡萄酒樣痣，系先天性毛細(xì)血管畸形，多為單側(cè)分布，面頸部多見。偶爾可為獲得性，常繼發(fā)于創(chuàng)傷后鮮紅斑痣通常由擴張毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈（30-300微米直徑）構(gòu)成，主要位于真皮乳頭層和網(wǎng)狀層中部。新生兒發(fā)病率為0.3-0.5%。最初表現(xiàn)為扁平、粉紅色斑，以后逐漸增厚、顏色變?yōu)榧t或紫色。46歲前，三分之二的患者發(fā)生丘疹結(jié)節(jié)及軟組織增生過度。ChenJK,JAMACADDERMATOL,20122.靜脈畸形(海綿狀血管畸形)以往稱海綿狀血管瘤，為先天性靜脈畸形

可發(fā)生在任何部位，但以頭頸部多見常有靜脈或毛細(xì)血管與深部靜脈循環(huán)相連3.疣狀血管畸形（疣狀血管瘤）“局限型血管角皮瘤”系真皮、皮下組織毛細(xì)血管和靜脈的畸形特點為先天性血管畸形的基礎(chǔ)上發(fā)生繼發(fā)性角化性皮疹4.骨肥大靜脈曲張性痣

（Klippel-Trenaunay綜合征）鮮紅斑痣靜脈曲張單側(cè)肢體或軟組織肥大(二)血管擴張性疾病

DilationofPreexistingVessels已有血管管腔的異常擴大蜘蛛痣（蜘蛛狀血管瘤）靜脈湖毛細(xì)血管動脈瘤(capillaryaneurysms)毛細(xì)血管擴張癥(telangiectasia)單側(cè)痣樣毛細(xì)血管擴張血管角皮瘤淋巴管擴張(Lymphangiectasia)1.蜘蛛痣紅色丘疹性“蜘蛛體”——放射性擴張的“蜘蛛腳”病變中央為一小動脈，

動脈管壁可見平滑肌2.靜脈湖好發(fā)于老年人，頭面部，特別是口唇高度擴張的血管襯以單層內(nèi)皮細(xì)胞主要被累及的應(yīng)該是毛細(xì)血管，僅極少數(shù)可見靜脈肌層3.毛細(xì)血管擴張癥皮膚表面可見的擴張血管的統(tǒng)稱，可以是靜脈、毛細(xì)血管或動脈

大多數(shù)成年人的鼻翼處可見，日曬、風(fēng)吹、冷熱刺激等易誘發(fā)伴有毛細(xì)血管擴張的病理情況很多：放射性皮炎、LE、皮肌炎、CREST、玫瑰痤瘡、肝硬化、AIDS、妊娠等4.血管角皮瘤真皮毛細(xì)血管擴張的基礎(chǔ)上發(fā)生表面的角化過度主要有三型：Mibelli型、Fordyce型、孤立型或丘疹型局限型血管角皮瘤屬于血管畸形、彌漫性體部血管角皮瘤屬于代謝異常(三)血管增生性疾病(Hyperplasias)由于實質(zhì)細(xì)胞數(shù)量增多而造成的組織、器官的體積增大增生為可復(fù)性的，細(xì)胞內(nèi)功能物質(zhì)基本正常1.伴嗜酸細(xì)胞增多血管淋巴樣增生好發(fā)于頭頸部，特別是耳、前額。少數(shù)累及軀干四肢單發(fā)或多發(fā)，紅色、暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)不同直徑的血管增生，襯以多層上皮樣內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞大，呈鞋釘狀不同程度的淋巴、嗜酸細(xì)胞浸潤2.化膿性肉芽腫好發(fā)于手指、面部，與外傷等有關(guān)維甲酸治療者易多發(fā)，妊娠婦女發(fā)生在口腔者稱為妊娠肉芽腫生長快，易出血瘤體為外生性，兩側(cè)表皮呈領(lǐng)圈狀增生的毛細(xì)血管內(nèi)襯以單層內(nèi)皮細(xì)胞(四)良性血管腫瘤(BenignNeoplasms)腫瘤：機體在各種致瘤因素的作用下，局部組織的細(xì)胞異常增生而形成的新生物具有異常的形態(tài)、代謝及功能良性腫瘤：分化程度高，與正常組織相似1.匍行性血管瘤銅紅色至淡紅色斑點，有形成丘疹的趨勢，在丘疹性皮損，可以有輕度苔蘚樣變和鱗屑斑點成群出現(xiàn)，周圍發(fā)生新疹而擴大，而中央的皮疹則逐漸變淡，形成環(huán)狀或匍行性模式皮疹好發(fā)于下肢，90%以上的病例為16歲以下的女孩組織病理：真皮乳頭和真皮上部擴張、扭曲的毛細(xì)血管，管壁增厚2.草莓狀血管瘤（嬰兒血管瘤）兒童最常見的良性腫瘤，多在出生時（1/3）或出生后數(shù)天至2個月內(nèi)發(fā)病頭頸部多見，一般在發(fā)病頭1年腫瘤生長，經(jīng)過一段時間的穩(wěn)定期，然后在數(shù)月或數(shù)年的時間內(nèi)自發(fā)消退。在患者3歲、5歲和7歲時腫瘤完全消退的分別占30%、50%和70%腫瘤組織主要由內(nèi)皮細(xì)胞組成，超微結(jié)構(gòu)下，增生的EC含有類似胚胎內(nèi)皮的透明包涵體結(jié)構(gòu)增生為腔內(nèi)性的，后期內(nèi)皮細(xì)胞變扁平，并因血流的增多而使管腔逐漸明顯組織病理CD34+3.櫻桃樣血管瘤（老年血管瘤）常見，隨年齡增長而增大、增多，70歲的老人幾乎都有發(fā)生腫瘤呈半球狀，真皮內(nèi)特別是乳頭層境界清楚的小葉狀血管增生，小葉被纖維組織分隔屬于毛細(xì)血管腫瘤，增生的血管主要是微靜脈纖維間隔的厚度與年齡相關(guān)4.血管球瘤（球狀血管瘤）單發(fā)型、多發(fā)型甲下蘭色至紅色結(jié)節(jié)，伴陣發(fā)性疼痛血管球細(xì)胞包裹內(nèi)皮細(xì)胞，形成袖口狀小血管腔。球細(xì)胞為圓形或方形，成巢或片分布瘤組織中尚可見平滑肌及神經(jīng)纖維多發(fā)型管腔巨大，含有RBC或血栓血管瘤與血管畸形脈管病變的特征對比血管瘤、血管畸形的診斷

病史面部出現(xiàn)紅胎記的時間、瘤體生長速度。血管瘤多在新生兒出生后1～4月出現(xiàn)，有一個快速生長期，直到6～8月緩慢消退，完全消退要到5～8歲。血管畸形是和新生兒同步生長。↗是=靜脈畸形

↗是=血管瘤

↗是=血管瘤出生是否存在病變體積是否增大體積是否減小↘不是=血管瘤

↘不是=靜脈畸形

↘不是=靜脈畸形

舊新

毛細(xì)血管瘤或草莓狀血管瘤表層血管瘤

海綿狀血管瘤深層血管瘤

毛細(xì)血管瘤，海綿狀血管瘤混合血管瘤

血管瘤新舊名稱對比激光誕生之前的治療方法外科切除冷凍外科放射治療文刺掩飾激光在皮膚科的應(yīng)用1、波長應(yīng)選擇能被靶組織強烈吸收的激光波長

氧合血紅蛋白吸收峰值：

415nm、542nm、577nm

黑色素吸收峰值：

280nm～1200nm中，并隨波長增加而吸收減少還應(yīng)考慮波長與穿透力的關(guān)系激光波長越長，穿透組織的深度越深波長（微米）)1.00.21020100,00010,0001,000100101.00.10.010.0010.0001水黑色素血色素氧合血紅素吸收系數(shù)(每厘米)CO2鉺:YAG3.0組織光的吸收光對組織的穿透00.050.10.150.20.254005006007008009001000波長[nm]穿透深度[cm]白色膚的光學(xué)穿透

(50%吸收深度單位mm)(nm)53258569475510602100294010,600穿透600120013001600200120激光倍頻YAG脈沖染料紅寶石翠綠寶石Nd:YAG鈥鉺CO2吸收體黑色素,血液血液,黑色素黑色素黑色素黑色素,血液水水水用于皮膚血管病治療的激光器連續(xù)波氬激光488nm，514nm氬-泵可調(diào)染料激光498—638nm氪激光568nm，521—530nm銅蒸汽和溴化銅激光511nm，578nm泵浦染料激光585nm或595nm倍頻Nd:YAG激光532nm半導(dǎo)體激光532nm長脈沖Nd:YAG激光1064nm長脈寬翠綠寶石激光755nm強脈沖光500—1200nmLED532nm±光動力產(chǎn)生所要求效果的關(guān)鍵性激光參數(shù)是：

波長：確保能選擇性擊中適合的靶組織即毛細(xì)血管

脈寬：最佳化損傷微血管而不能損傷周圍組織

瞬間能量態(tài)：應(yīng)與目標(biāo)微脈管的熱弛豫時間相匹配

理論上預(yù)示的激光參數(shù)如下：

波長：585nm，595nm

脈寬：400微秒或更長

能量密度：5-9J／cm2鮮紅斑痣的異常血管40%的血管處在皮膚的上600um以內(nèi)血紅蛋白http://www.npsg.uwaterloo.ca/摩爾消光系數(shù)血管直徑

熱弛豫時間

30μm0.86ms40μm1.54ms50μm2.40ms100μm9.60ms100μm以上幾十～一百ms血管直徑、熱弛豫時間之間關(guān)系脈沖染料激光作用原理ChenJK,JAMACADDERMATOL,2012脈沖染料激光（PDL）1980s,第一個PDL，577nmPWS血管熱弛豫時間>脈寬300-400ms>真皮微血管熱弛豫時間穿透不夠深0.5mm（白豬皮模型）1990s,585nmPDL穿透更深，1.2mm（白豬皮模型）光凝作用：0.65mm（0.45ms,5mm光斑，6-8J/cm2）150um以下的淺表血管完全凝固，更大更深的血管則不受破壞（淺表遮掩、穿透）療效顯著高于577nmPDL2000，595nmPDLChenJK,JAMACADDERMATOL,2012波長！其他影響PDL療效的因素脈寬20-150um的血管理想脈寬1-10ms脈寬增加為1.5，3，10ms效果更好直徑大于30um的血管才有效長脈寬需要提高能量光斑大小大光斑穿透更深、更均勻、治療時間更短提高容積熱、提高療效但降低最大能量（Fluence）脈沖次數(shù)多次脈沖可提高療效ChenJK,JAMACADDERMATOL,2012為什么對PDL抵抗？Savasetal.BritJDermatol(2013)168,p941-953阻斷近端血流改變PDL療效ChenJK,JAMACADDERMATOL,2012翠綠寶石激光755nm在治療窗內(nèi)黑色素吸收較黃色波長少能穿入更深的組織被脫氧血紅蛋白吸收的程度強于被氧合血紅蛋白吸收的程度，因此理論上它破壞靜脈的作用強于對動脈的作用。http://www.npsg.uwaterloo.ca/摩爾消光系數(shù)翠綠寶石激光（755nm）對增生性或者結(jié)節(jié)性皮損有效對于染料激光抵抗的鮮紅斑痣尤其有用，可與PDL聯(lián)用。ChenJK,JAMACADDERMATOL,2012Izikson,LasersinSurgeryandMedicine，2009風(fēng)險色素沉著和瘢痕的風(fēng)險也會隨之升高穿透深由于血紅素的吸收較少，需要更高的治療能量ChenJK,JAMACADDERMATOL,2012755nm激光治療終點推薦達(dá)到皮膚呈輕度灰藍(lán)暗色外觀即可，數(shù)分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)檩^深的紫癜。較深的鮮紅斑痣?yún)^(qū)域比較容易出現(xiàn)這種治療反應(yīng)。ChenJK,JAMACADDERMATOL,2012釹：釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光1064nm光散射更少黑色素吸收更少ChenJK,JAMACADDERMATOL,2012532nm1064nm穿透更深！1064nm激光