炎癥性腸病營養(yǎng)治療專家共識(第三版)營養(yǎng)治療的權(quán)威指南與實(shí)踐目錄第一章第二章第三章共識背景與更新概述營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)需求與補(bǔ)充目錄第四章第五章第六章營養(yǎng)治療目的與策略營養(yǎng)治療方法實(shí)施與管理共識背景與更新概述1.制定背景與重要性疾病負(fù)擔(dān)加重：炎癥性腸病(IBD)全球發(fā)病率顯著上升，我國患者已超100萬且以中青年為主，營養(yǎng)代謝紊亂成為核心臨床問題，約60%-80%克羅恩病(CD)患者和20%-30%潰瘍性結(jié)腸炎(UC)患者存在營養(yǎng)不良。治療理念革新：營養(yǎng)治療從輔助支持升級為核心治療手段，特別是在兒童克羅恩病領(lǐng)域，全腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)獲得與激素同等的A級推薦，基于35項(xiàng)RCT證實(shí)其誘導(dǎo)緩解率達(dá)80%且無激素副作用。臨床需求迫切：營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、疾病預(yù)后及手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，亟需規(guī)范化的營養(yǎng)治療指導(dǎo)方案以改善臨床結(jié)局。證據(jù)體系擴(kuò)充近5年新增腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)、生物制劑聯(lián)合營養(yǎng)治療等關(guān)鍵證據(jù)，需整合生活質(zhì)量評估工具(如IBD-Q問卷)及妊娠期營養(yǎng)指南等前沿內(nèi)容。基于最新RCT研究細(xì)化腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇(全營養(yǎng)/模塊化配方)和個(gè)體化熱量計(jì)算(30-35kcal/kg/d)，新增營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)(NRS-2002評分)。為與權(quán)威學(xué)術(shù)組織保持一致，將"營養(yǎng)支持治療"更名為"營養(yǎng)治療"，突顯其治療性地位而非單純支持作用。目標(biāo)用戶為消化科醫(yī)師、營養(yǎng)師及護(hù)士，適用中國IBD患者群體，特別強(qiáng)調(diào)對腸衰竭、妊娠期等特殊情況的專項(xiàng)指導(dǎo)。技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化術(shù)語國際接軌適用人群明確更新原因與目標(biāo)用戶共識制定方法由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會IBD學(xué)組、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會等三大權(quán)威組織聯(lián)合發(fā)起，分設(shè)起草組、投票組及秘書組確保專業(yè)覆蓋。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制采用GRADE系統(tǒng)對證據(jù)分級(高/中/低/極低)和推薦強(qiáng)度(強(qiáng)/弱)，通過PubMed、Cochrane等數(shù)據(jù)庫檢索截至2023年12月的全球證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)框架通過共識會議法篩選臨床問題，專家投票確定32條推薦意見，第三方計(jì)票保證流程客觀性，最終經(jīng)外審環(huán)節(jié)完善內(nèi)容。德爾菲法決策流程營養(yǎng)狀況評估2.克羅恩病營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)顯著更高:克羅恩病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)85%，遠(yuǎn)超潰瘍性結(jié)腸炎患者的16%，反映前者更易受營養(yǎng)吸收障礙影響。IBD患者普遍存在營養(yǎng)挑戰(zhàn):綜合數(shù)據(jù)顯示IBD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為16%-85%，需重點(diǎn)關(guān)注營養(yǎng)干預(yù)以改善預(yù)后。營養(yǎng)監(jiān)測必要性突出:營養(yǎng)不良會延緩黏膜愈合、增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，定期監(jiān)測BMI及體成分變化是管理關(guān)鍵。營養(yǎng)不良發(fā)生率與影響NRS2002優(yōu)先應(yīng)用評分≥3分即需營養(yǎng)干預(yù)，包含疾病嚴(yán)重度、體重變化（非自主下降>5%/3個(gè)月）、進(jìn)食量及年齡四維度，靈敏度達(dá)87%適合急性期快速篩查。SGA主觀評估通過病史采集（體重變化、消化道癥狀）和體格檢查（皮下脂肪、肌肉消耗）分級（A/B/C級），特異性較高，適用于慢性病程監(jiān)測。MNA老年適配針對老年IBD患者設(shè)計(jì)18項(xiàng)綜合評估（飲食攝入、活動能力、認(rèn)知狀態(tài)），彌補(bǔ)常規(guī)工具對特殊人群的覆蓋不足。動態(tài)監(jiān)測原則需定期重復(fù)篩查（住院患者每48小時(shí)，門診每3-6個(gè)月），尤其關(guān)注體重波動、體成分變化（骨骼肌減少）及體力活動下降。01020304營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查常規(guī)流程人體測量組合BMI<18.5kg/m2聯(lián)合體重變化率（>10%/6個(gè)月）作為基礎(chǔ)指標(biāo)；結(jié)合握力測試（男性<28kg，女性<18kg）評估肌肉功能。體成分分析技術(shù)通過生物電阻抗或DEXA檢測骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（男性<7.0kg/m2，女性<5.7kg/m2），識別隱匿性肌肉減少癥。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)整合血清白蛋白（<30g/L）、前白蛋白（<150mg/L）反映蛋白質(zhì)儲備；25(OH)D3<20ng/ml提示維生素D缺乏需干預(yù)。010203營養(yǎng)狀況評定方法營養(yǎng)需求與補(bǔ)充3.分期差異化營養(yǎng)：急性期需腸外營養(yǎng)+限脂少渣，緩解期逐步過渡到高蛋白均衡飲食，體現(xiàn)治療階梯性。蛋白質(zhì)動態(tài)調(diào)整：急性期負(fù)氮平衡需1.5-2g/kg高蛋白，緩解期降至1-1.2g/kg，動物蛋白優(yōu)先保證吸收率。脂肪精準(zhǔn)控制：急性期嚴(yán)格限脂（≤20g/d）減輕腸刺激，緩解期引入中鏈脂肪酸改善能量供給。微量營養(yǎng)強(qiáng)化：維生素ABC及鋅鐵需超RNI補(bǔ)充，修復(fù)腸黏膜損傷，尤其注意脂溶性維生素的腸外補(bǔ)充途徑。食物形態(tài)適配：急性期采用流質(zhì)/要素膳降低腸道負(fù)荷，緩解期保留精制主食+低渣蛋白來源，避免機(jī)械性刺激。營養(yǎng)-炎癥平衡：通過足量能量（急性期30-35kcal/kg）抑制蛋白質(zhì)分解，同時(shí)控制膳食纖維/過敏原減少免疫激活。營養(yǎng)要素急性期建議攝入量緩解期建議攝入量主要食物來源能量30-35kcal/(kg·d)25-30kcal/(kg·d)腸外營養(yǎng)/要素膳、米粥、藕粉蛋白質(zhì)1.5-2g/(kg·d)（50%動物蛋白）1-1.2g/(kg·d)瘦肉、雞蛋、豆腐、低脂魚類脂肪≤20g/d（中鏈脂肪酸為主）占總能量15%-20%橄欖油、MCT油、去脂肉湯碳水化合物少渣流質(zhì)（≤100g/d）占總能量55%-65%精米面、過濾果汁、去皮南瓜維生素雙倍RNI劑量1.5倍RNI劑量復(fù)合維生素片、肝泥、胡蘿卜泥礦物質(zhì)靜脈補(bǔ)充鉀鈉鈣鎂口服補(bǔ)充鋅鐵（高于RNI20%）電解質(zhì)溶液、牡蠣粉、動物肝臟能量及蛋白質(zhì)需求策略常規(guī)篩查項(xiàng)目IBD患者需定期監(jiān)測維生素B12、葉酸、維生素D、鐵、鈣等水平，尤其長期腹瀉或使用免疫抑制劑者易缺乏。貧血患者補(bǔ)充多糖鐵復(fù)合物；維生素D缺乏者需口服骨化三醇；維生素B12缺乏建議肌注或高劑量口服制劑。合并骨質(zhì)疏松時(shí)，鈣與維生素D聯(lián)合補(bǔ)充；葉酸缺乏者需同時(shí)評估維生素B12狀態(tài)，避免掩蓋貧血病因。針對性補(bǔ)充協(xié)同營養(yǎng)支持維生素與微量元素監(jiān)測疾病分期調(diào)整急性期以低渣流質(zhì)（米湯、藕粉）為主；緩解期逐步添加低纖維蔬果（胡蘿卜泥、南瓜）；恢復(fù)期每周引入1-2種新食物觀察耐受性。癥狀導(dǎo)向策略腹瀉期增加可溶性纖維（蘋果泥、香蕉）；腹脹時(shí)減少產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）；腹痛期選擇溫?zé)崃髻|(zhì)（雞肉泥湯）。腸內(nèi)營養(yǎng)支持活動期克羅恩病可選用短肽型或氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)粉（如百普力），需醫(yī)生指導(dǎo)劑量和療程，促進(jìn)黏膜修復(fù)。益生菌輔助特定菌株（如雙歧桿菌）可調(diào)節(jié)腸道菌群，減輕炎癥，但需結(jié)合患者耐受性及臨床評估后使用。個(gè)體化營養(yǎng)補(bǔ)充方案營養(yǎng)治療目的與策略4.糾正營養(yǎng)不良通過高熱量、高蛋白飲食或腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持，改善患者因攝入不足或吸收障礙導(dǎo)致的體重下降、低蛋白血癥等營養(yǎng)缺乏狀態(tài)。誘導(dǎo)臨床緩解特定營養(yǎng)配方（如短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)）可減少腸道炎癥反應(yīng)，尤其對兒童克羅恩病有誘導(dǎo)緩解作用，部分替代藥物療效。維持黏膜修復(fù)提供谷氨酰胺、維生素A/D等營養(yǎng)素，促進(jìn)受損腸黏膜愈合，降低腸道通透性，減少細(xì)菌易位風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防并發(fā)癥針對性補(bǔ)充鐵、鈣、維生素B12等，預(yù)防貧血、骨質(zhì)疏松等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。治療目的（糾正營養(yǎng)不良、誘導(dǎo)緩解等）克羅恩病活動期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用作為兒童活動期克羅恩病一線治療，通過口服或鼻飼提供整蛋白或要素飲食，持續(xù)2-8周以誘導(dǎo)緩解。全腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）短肽型（如百普力）或氨基酸型配方適用于嚴(yán)重吸收障礙者，整蛋白配方可用于輕中度患者，需根據(jù)耐受性調(diào)整。配方選擇推薦持續(xù)管飼（夜間輸注為主）以提高依從性，聯(lián)合部分經(jīng)口飲食時(shí)需嚴(yán)格避免高纖維、乳糖等刺激性食物。實(shí)施方式針對結(jié)腸蛋白丟失特點(diǎn)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚肉、蛋清）攝入，糾正低蛋白血癥，每日需達(dá)1.2-1.5g/kg體重。蛋白質(zhì)補(bǔ)充優(yōu)先急性期采用低纖維、低殘?jiān)嬍常ㄈ绨字?、過濾果汁），減少腸蠕動刺激；緩解期逐步引入可溶性膳食纖維（如蘋果泥）。低渣飲食管理頻繁腹瀉患者需口服補(bǔ)液鹽或香蕉等富鉀食物，預(yù)防脫水及電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充。電解質(zhì)平衡特定菌株（如VSL#3）可能減輕結(jié)腸炎癥，但需結(jié)合個(gè)體反應(yīng)調(diào)整，避免含乳糖益生菌制品誘發(fā)癥狀。益生菌輔助潰瘍性結(jié)腸炎營養(yǎng)治療原則營養(yǎng)治療方法5.要點(diǎn)三整蛋白型制劑適用于胃腸功能基本正常的患者，含有完整蛋白質(zhì)成分，營養(yǎng)全面且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。需注意乳糖耐受性，部分產(chǎn)品可能引發(fā)腹脹等不適癥狀。要點(diǎn)一要點(diǎn)二短肽型配方通過水解工藝將蛋白質(zhì)分解為小分子肽段，適合存在消化吸收障礙的患者。臨床常用百普力等品牌，可減輕腸道負(fù)擔(dān)并促進(jìn)黏膜修復(fù)。氨基酸型營養(yǎng)劑完全預(yù)消化的要素型配方，適用于嚴(yán)重腸黏膜損傷或狹窄性病變患者。其氮源為游離氨基酸，吸收不依賴消化酶活性，但滲透壓較高需控制輸注速度。要點(diǎn)三腸內(nèi)營養(yǎng)途徑與制劑選擇ABCD完全性腸梗阻患者當(dāng)腸道完全失去通過功能時(shí)，需通過中心靜脈導(dǎo)管輸注全合一營養(yǎng)液，提供脂肪乳、氨基酸和葡萄糖等基礎(chǔ)營養(yǎng)素。嚴(yán)重消化道出血期間活動性出血期需暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，通過外周靜脈補(bǔ)充部分營養(yǎng)，待出血控制后逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。高流量腸瘺患者每日消化液丟失超過500ml時(shí)，需通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充丟失的液體和電解質(zhì)，同時(shí)提供足量熱氮比適宜的營養(yǎng)液。短腸綜合征急性期術(shù)后早期需采用全腸外營養(yǎng)支持，通過PICC或中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)輸注，維持水電解質(zhì)平衡和基本能量需求。腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥與輸注方式對存在營養(yǎng)不良患者，術(shù)前需進(jìn)行7-14天營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥和貧血，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前營養(yǎng)優(yōu)化術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)造口患者營養(yǎng)調(diào)整術(shù)后24-48小時(shí)即可開始輸注短肽型營養(yǎng)劑，從小劑量（20ml/h）開始逐步增量，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。回腸造口患者需注意補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，結(jié)腸造口患者可較早恢復(fù)經(jīng)口飲食，但需避免高纖維食物阻塞造口。圍手術(shù)期營養(yǎng)管理實(shí)施與管理6.明確職責(zé)分工營養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定個(gè)性化膳食計(jì)劃，護(hù)士監(jiān)測患者耐受性，醫(yī)師統(tǒng)籌治療方案調(diào)整與并發(fā)癥處理。定期培訓(xùn)與考核小組成員需接受炎癥性腸病最新營養(yǎng)治療指南培訓(xùn)，并通過定期案例討論提升實(shí)踐能力。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)由消化科醫(yī)師、營養(yǎng)師、護(hù)士、藥劑師等組成，確?；颊攉@得全面的營養(yǎng)評估與干預(yù)方案。營養(yǎng)支持小組組建營養(yǎng)治療方案制定流程基于患者病情分期、營養(yǎng)狀況及個(gè)體差異，遵循“評估-干預(yù)-監(jiān)測-調(diào)整”循環(huán)模式，制定動態(tài)化營養(yǎng)干預(yù)策略。全面評估階段：采用NRS-2002等工具篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合血液生化指標(biāo)（如白蛋白、前白蛋白）、體成分分析及膳食調(diào)查，量化營養(yǎng)缺乏程度。評估患者食物耐受性、文化飲食習(xí)慣及經(jīng)濟(jì)能力，避免方案脫離實(shí)際。營養(yǎng)治療方案制定流程分層干預(yù)設(shè)計(jì)：活動期患者優(yōu)先選擇氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，緩解期逐步過渡至整蛋白型或天然食物。合并腸狹窄或穿透性病變時(shí)，需調(diào)整營養(yǎng)途徑（如短期腸外營養(yǎng)支持）。營養(yǎng)治療方案制定流程短期療效指標(biāo)臨床癥狀改善：腹痛頻率、腹瀉次數(shù)、體重變化等量化數(shù)據(jù)，結(jié)合炎癥標(biāo)志物（CRP、糞鈣衛(wèi)蛋白）下降水平。營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)：血清蛋白水平、微量元素