國家基層糖尿病防治指南2025核心要點與實施策略深度解讀匯報人:目錄指南背景與意義01更新要點解析02基層管理框架03藥物治療方案04非藥物干預(yù)05質(zhì)量控制指標(biāo)06實施保障措施07CONTENTS指南背景與意義01發(fā)布背景01020304國家基層糖尿病防治管理指南（2025）發(fā)布背景隨著我國糖尿病患病率持續(xù)攀升，基層醫(yī)療資源不足問題凸顯，亟需更新防治指南以提升基層診療能力，保障國民健康。糖尿病防治形勢嚴(yán)峻我國糖尿病患者超1.4億，防控形勢嚴(yán)峻，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為防治主陣地，需標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理以應(yīng)對挑戰(zhàn)。政策導(dǎo)向與健康中國戰(zhàn)略指南發(fā)布響應(yīng)"健康中國2030"戰(zhàn)略要求，強(qiáng)化基層慢病管理能力，推動分級診療制度落地實施?；鶎俞t(yī)療能力提升需求基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病診療水平參差不齊，新版指南提供權(quán)威技術(shù)規(guī)范，助力基層服務(wù)能力系統(tǒng)化提升。目標(biāo)人群02030104基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)對象本指南核心目標(biāo)人群為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的糖尿病患者，重點關(guān)注社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心日常管理的患者群體。糖尿病高危人群篩查涵蓋年齡≥40歲、超重/肥胖、有家族史等具備糖尿病危險因素的人群，需納入基層定期篩查與干預(yù)范圍。特殊人群管理重點針對妊娠期糖尿病患者、老年共病患者及青少年1型糖尿病患者制定差異化防治策略，體現(xiàn)分層管理理念。健康教育與行為干預(yù)對象包括確診患者及其家屬，通過基層衛(wèi)生工作者開展規(guī)范化健康教育，提升疾病自我管理能力。核心價值1234政策引領(lǐng)下的標(biāo)準(zhǔn)化防控體系指南構(gòu)建國家統(tǒng)一的糖尿病防控標(biāo)準(zhǔn)，通過規(guī)范化流程提升基層診療質(zhì)量，實現(xiàn)防治工作的同質(zhì)化管理?；鶎俞t(yī)療能力躍升工程強(qiáng)化基層醫(yī)生糖尿病診療技能培訓(xùn)，配備標(biāo)準(zhǔn)化管理工具，顯著提升慢性病綜合管理服務(wù)能力。全周期健康管理創(chuàng)新模式建立篩查-診斷-治療-隨訪閉環(huán)體系，依托信息化平臺實現(xiàn)患者全程動態(tài)管理，優(yōu)化醫(yī)療資源配置效率。多維度衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益通過早期干預(yù)減少并發(fā)癥發(fā)生，降低醫(yī)保支出壓力，同時提升居民健康水平與社會生產(chǎn)力。更新要點解析02診斷標(biāo)準(zhǔn)更新2025版診斷標(biāo)準(zhǔn)核心修訂要點新版指南將糖化血紅蛋白診斷閾值調(diào)整為6.5%，空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)維持7.0mmol/L，強(qiáng)化了妊娠糖尿病篩查流程。糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化新增空腹血糖受損區(qū)間5.6-6.9mmol/L，聯(lián)合糖耐量2小時值7.8-11.0mmol/L，提升早期干預(yù)精準(zhǔn)度。特殊人群診斷標(biāo)準(zhǔn)差異化針對老年患者設(shè)定彈性診斷閾值，妊娠期采用兩步法篩查策略，體現(xiàn)個體化防治理念。實驗室檢測質(zhì)量控制要求明確糖化血紅蛋白檢測需通過NGSP認(rèn)證，血糖檢測需符合ISO15197標(biāo)準(zhǔn)，確保結(jié)果可靠性。治療路徑調(diào)整1234治療路徑優(yōu)化背景與必要性基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國際指南更新，2025版指南對糖尿病治療路徑進(jìn)行系統(tǒng)性優(yōu)化，以提升基層診療規(guī)范性和治療效果。血糖控制目標(biāo)分層管理策略依據(jù)患者年齡、并發(fā)癥風(fēng)險等因素細(xì)化血糖控制目標(biāo)，首次提出"個體化靶值區(qū)間"概念，強(qiáng)化精準(zhǔn)管理要求。二聯(lián)治療啟動標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整將二甲雙胍單藥控制不佳的干預(yù)節(jié)點提前，明確HbA1c≥7.5%時即可啟動聯(lián)合治療，體現(xiàn)早期強(qiáng)化控制理念。GLP-1RA類藥物地位提升合并心血管高風(fēng)險患者一線推薦GLP-1受體激動劑，修訂給藥優(yōu)先級以匹配最新心血管結(jié)局研究證據(jù)。并發(fā)癥管理糖尿病并發(fā)癥管理概述糖尿病并發(fā)癥管理是基層防治的核心環(huán)節(jié)，涵蓋急慢性并發(fā)癥的預(yù)防、篩查與干預(yù)，需建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。急性并發(fā)癥的識別與處理重點防控酮癥酸中毒和高滲狀態(tài)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備快速診斷能力和標(biāo)準(zhǔn)化急救流程。慢性并發(fā)癥的早期篩查策略通過定期眼底、腎功能及神經(jīng)病變檢查，實現(xiàn)糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等慢性并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)。心血管并發(fā)癥的綜合防控強(qiáng)化血壓、血脂管理及抗血小板治療，降低糖尿病患者心腦血管事件發(fā)生率?；鶎庸芾砜蚣?3分級診療流程04010203分級診療體系框架構(gòu)建"基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動"的分級診療框架，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病管理職責(zé)分工?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)篩查職責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)高危人群初篩、確診患者建檔和基礎(chǔ)治療，實現(xiàn)糖尿病防控關(guān)口前移。三級醫(yī)院會診機(jī)制針對疑難危重病例建立多學(xué)科會診通道，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉基層。二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)制定并發(fā)癥篩查、血糖控制不佳等9項轉(zhuǎn)診指征，規(guī)范基層向二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)化流程。篩查與評估基層糖尿病篩查策略2025版指南推薦采用兩步法篩查策略，先通過問卷初篩高風(fēng)險人群，再結(jié)合空腹血糖檢測提高篩查效率。高危人群評估標(biāo)準(zhǔn)明確將年齡≥40歲、BMI≥24、一級親屬糖尿病史等6項指標(biāo)作為核心評估要素，量化風(fēng)險等級。篩查工具標(biāo)準(zhǔn)化升級新版指南統(tǒng)一采用電子化風(fēng)險評估量表，整合血壓、血脂等代謝指標(biāo)，實現(xiàn)多參數(shù)聯(lián)合分析。社區(qū)初篩實施路徑構(gòu)建"社區(qū)衛(wèi)生站首篩-異常者轉(zhuǎn)診-定點醫(yī)院確診"的三級防控網(wǎng)絡(luò)，確保篩查覆蓋率≥80%。隨訪機(jī)制隨訪機(jī)制的核心目標(biāo)隨訪機(jī)制旨在通過定期監(jiān)測糖尿病患者指標(biāo)，實現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)率提升，降低并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)化基層醫(yī)療資源利用效率。標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程設(shè)計依據(jù)指南建立分級隨訪體系，明確初診、季度、年度隨訪節(jié)點及內(nèi)容，確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行規(guī)范統(tǒng)一。信息化隨訪工具應(yīng)用推廣電子健康檔案與遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時上傳與分析，為動態(tài)調(diào)整治療方案提供精準(zhǔn)依據(jù)。多學(xué)科協(xié)作隨訪模式整合全科醫(yī)生、護(hù)士及營養(yǎng)師資源，通過團(tuán)隊協(xié)作提供個性化隨訪服務(wù)，強(qiáng)化患者自我管理能力。藥物治療方案04口服降糖藥口服降糖藥分類及作用機(jī)制口服降糖藥主要包括雙胍類、磺脲類、格列奈類等，通過不同機(jī)制改善胰島素抵抗或促進(jìn)胰島素分泌，實現(xiàn)血糖控制。雙胍類藥物臨床應(yīng)用要點二甲雙胍作為一線用藥，適用于多數(shù)2型糖尿病患者，需關(guān)注胃腸道反應(yīng)及乳酸酸中毒風(fēng)險，腎功能不全者慎用?；请孱愃幬锏倪x擇與注意事項磺脲類藥物通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖，需警惕低血糖風(fēng)險，老年患者及肝腎功能不全者需調(diào)整劑量。新型降糖藥的應(yīng)用進(jìn)展SGLT-2抑制劑和DPP-4抑制劑等新型藥物具有心血管保護(hù)作用，需結(jié)合患者并發(fā)癥及個體化需求選擇。胰島素應(yīng)用胰島素治療的核心地位胰島素作為糖尿病治療的基石藥物，在基層醫(yī)療中具有不可替代的作用，尤其適用于1型糖尿病和晚期2型糖尿病患者。胰島素分類及適用人群根據(jù)作用時間可分為速效、短效、中效和長效胰島素，需結(jié)合患者血糖波動特點及并發(fā)癥情況精準(zhǔn)選擇適用劑型?；鶎右葝u素啟動時機(jī)當(dāng)口服降糖藥失效或患者出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖并發(fā)癥時，基層醫(yī)生應(yīng)果斷啟動胰島素治療以控制病情進(jìn)展。胰島素劑量調(diào)整原則遵循"小劑量起始、個體化調(diào)整"原則，基于空腹及餐后血糖監(jiān)測結(jié)果逐步優(yōu)化劑量，避免低血糖風(fēng)險。聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥的基本原則聯(lián)合用藥需遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，優(yōu)先選擇機(jī)制互補(bǔ)的藥物組合，避免不良反應(yīng)疊加，確?；颊攉@益最大化。常用聯(lián)合用藥方案推薦二甲雙胍為基礎(chǔ)，聯(lián)合SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑，針對不同患者特征個性化組合，優(yōu)化血糖控制效果。特殊人群用藥策略老年或腎功能不全患者需調(diào)整劑量，避免低血糖風(fēng)險；聯(lián)合用藥時應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，確保治療方案安全可行。藥物相互作用管理重點關(guān)注降糖藥與心血管藥物的相互作用，定期評估肝腎功能，及時調(diào)整方案以降低潛在風(fēng)險。非藥物干預(yù)05飲食管理基層糖尿病飲食管理核心原則遵循個體化、均衡膳食原則，重點控制總熱量攝入，合理分配三大營養(yǎng)素比例，確?；颊郀I養(yǎng)需求與血糖控制平衡。碳水化合物科學(xué)攝入策略提倡選擇低升糖指數(shù)食物，控制每日碳水化合物占比50%-60%，優(yōu)先全谷物及高纖維食材，避免精制糖攝入。蛋白質(zhì)與脂肪的優(yōu)化配置優(yōu)質(zhì)蛋白占比15%-20%，減少飽和脂肪，增加不飽和脂肪酸攝入，推薦魚類、豆類及植物油作為主要來源。膳食纖維與微量營養(yǎng)素補(bǔ)充每日膳食纖維不低于30克，注重維生素B族、鎂、鋅等補(bǔ)充，通過多樣化蔬果及堅果實現(xiàn)營養(yǎng)強(qiáng)化。運動處方運動處方在糖尿病管理中的核心價值運動處方作為糖尿病綜合管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過科學(xué)運動改善胰島素敏感性，降低血糖波動，提升患者生活質(zhì)量。運動處方制定原則與依據(jù)基于患者年齡、并發(fā)癥及體能評估，個性化設(shè)計運動強(qiáng)度、頻率和時長，確保安全性與有效性并重。推薦運動類型與強(qiáng)度分級以有氧運動為主（如快走、游泳），結(jié)合抗阻訓(xùn)練，中等強(qiáng)度（心率達(dá)最大值的50%-70%）為優(yōu)選方案。特殊人群運動風(fēng)險防控要點針對合并心血管疾病或視網(wǎng)膜病變患者，需規(guī)避高強(qiáng)度運動，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療監(jiān)督及運動前健康篩查。健康教育健康教育在基層糖尿病防治中的戰(zhàn)略定位健康教育是基層糖尿病綜合管理的核心環(huán)節(jié)，通過系統(tǒng)化知識傳播提升患者自我管理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率。2025版指南健康教育內(nèi)容體系升級新版指南構(gòu)建"知信行"三維教育框架，涵蓋疾病認(rèn)知、風(fēng)險預(yù)警、技能實操等模塊，強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。目標(biāo)人群分層教育策略按高危人群、確診患者、家屬三類群體設(shè)計差異化教育方案，采用階梯式內(nèi)容深度匹配認(rèn)知需求。多元化健康教育實施路徑整合社區(qū)講座、數(shù)字平臺、家庭醫(yī)生簽約等渠道，建立"線上+線下"立體化教育網(wǎng)絡(luò)覆蓋全周期。質(zhì)量控制指標(biāo)06監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)血糖監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)更新要點2025版指南將糖化血紅蛋白（HbA1c）監(jiān)測頻率調(diào)整為季度檢測，高危人群需加密至每月1次，強(qiáng)化血糖波動管理。動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）適用標(biāo)準(zhǔn)明確推薦1型糖尿病、妊娠糖尿病及血糖波動大的2型糖尿病患者使用CGM，數(shù)據(jù)需結(jié)合臨床決策。自我血糖監(jiān)測（SMBG）規(guī)范空腹及餐后2小時血糖為必測指標(biāo)，非胰島素治療患者每周至少監(jiān)測3天，記錄完整血糖日志。并發(fā)癥篩查監(jiān)測要求新增年度尿蛋白/肌酐比值（UACR）及視網(wǎng)膜AI篩查，強(qiáng)調(diào)早期微血管病變的主動干預(yù)。效果評估基層糖尿病管理成效核心指標(biāo)2025版指南明確以糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥篩查率等6項核心指標(biāo)作為基層糖尿病管理效果評估的量化標(biāo)準(zhǔn)。區(qū)域防治效果差異化分析通過對比東中西部12個試點地區(qū)數(shù)據(jù)，顯示經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)血糖控制達(dá)標(biāo)率較欠發(fā)達(dá)地區(qū)平均高出23.6%。分級診療實施效果驗證數(shù)據(jù)顯示實施分級診療后，基層首診率提升至68%，三級醫(yī)院糖尿病門診量同比下降19%，資源下沉成效顯著。信息化管理工具應(yīng)用評估采用智能隨訪系統(tǒng)的社區(qū)患者用藥依從性達(dá)81.2%，較傳統(tǒng)管理模式提升34%，證實技術(shù)賦能價值。持續(xù)改進(jìn)基層糖尿病防治質(zhì)量評估體系優(yōu)化建立動態(tài)評估機(jī)制，通過季度數(shù)據(jù)分析和年度績效評價，持續(xù)監(jiān)測基層糖尿病管理質(zhì)量，確保防治成效穩(wěn)步提升。信息化管理平臺迭代升級推進(jìn)智能化隨訪系統(tǒng)與區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)，實現(xiàn)患者全周期管理數(shù)字化，提升基層診療效率與協(xié)同能力?；鶎俞t(yī)務(wù)人員能力強(qiáng)化計劃開展分層分級培訓(xùn)，結(jié)合典型案例復(fù)盤與實操考核，針對性提升基層醫(yī)護(hù)的糖尿病規(guī)范化診療水平?；颊咦晕夜芾碇С煮w系完善優(yōu)化社區(qū)健康教育資源，推廣移動端管理工具，增強(qiáng)患者依從性，形成醫(yī)防融合的長期管理模式。實施保障措施07培訓(xùn)體系基層糖尿病防治培訓(xùn)體系框架本培訓(xùn)體系采用三級架構(gòu)設(shè)計，覆蓋省、市、縣三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保防治知識逐級下沉，實現(xiàn)全域標(biāo)準(zhǔn)化管理。核心培訓(xùn)內(nèi)容模塊課程涵蓋糖尿病篩查診斷、分級診療流程、并發(fā)癥防治等六大模塊，結(jié)合最新指南更新臨床路徑規(guī)范。師資隊伍建設(shè)方案遴選三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科專家組建國家級講師團(tuán)，通過"師帶徒"機(jī)制培養(yǎng)基層骨干師資2000名。數(shù)字化培訓(xùn)平臺應(yīng)用依托遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)開發(fā)在線學(xué)習(xí)平臺，提供案例庫、考核模塊及AI輔教功能，實現(xiàn)培訓(xùn)覆蓋率100%。資源配置基層糖尿病防治資源配置總體框架本指南構(gòu)建"三級聯(lián)動、分級負(fù)責(zé)"的資源統(tǒng)籌體系，明確省市縣三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在設(shè)備、人力、資金等方面的差異化配置標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療設(shè)備與藥品配置標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)服務(wù)人口基數(shù)配備便攜式血糖儀、糖化血紅蛋白檢測儀等基礎(chǔ)設(shè)備，確保降糖藥物儲備覆蓋指南推薦的全部品類。人力資源配置與能力建設(shè)按每萬人口配置2名專職糖尿病管理醫(yī)師，配套建立年度輪訓(xùn)機(jī)制，重點提升基層醫(yī)生并發(fā)癥篩查能力。信息化管理平臺建設(shè)推行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的電子健康檔案