2025BSH實(shí)踐建議：具有腎臟意義的單克隆丙種球蛋白病的診斷和管理PPT課件精準(zhǔn)診斷與全程管理目錄第一章第二章第三章MGRS概述篩查策略診斷流程目錄第四章第五章第六章病理分類與標(biāo)準(zhǔn)管理原則隨訪與預(yù)后MGRS概述1.定義與核心概念MGRS是由國(guó)際腎臟與單克隆免疫球蛋白研究組(IKMG)提出的概念，特指存在單克隆免疫球蛋白血癥但未達(dá)到多發(fā)性骨髓瘤等血液惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)，卻已導(dǎo)致腎臟損害的一類疾病。核心定義單克隆免疫球蛋白通過(guò)有序（如淀粉樣變）或無(wú)序（如C3腎?。┓绞匠练e于腎小球、腎小管等結(jié)構(gòu)，引發(fā)腎組織損傷。需通過(guò)腎活檢結(jié)合輕鏈限制性表達(dá)確診。病理機(jī)制需嚴(yán)格區(qū)分MGUS（無(wú)器官損害）和活動(dòng)性血液腫瘤（如MM/WM），強(qiáng)調(diào)腎臟損害與克隆性增殖的因果關(guān)系，即使M蛋白未檢出但腎損傷明確者仍屬M(fèi)GRS范疇。鑒別要點(diǎn)第二季度第一季度第四季度第三季度年齡分布疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)腎臟病變譜系診斷難點(diǎn)主要累及中老年人群，與漿細(xì)胞克隆性增殖的年齡相關(guān)性一致，70歲以上人群?jiǎn)慰寺∏虻鞍撞』疾÷士蛇_(dá)3%。約1.5%的MGUS患者會(huì)發(fā)展為MGRS，長(zhǎng)期隨訪中25%患者可能轉(zhuǎn)化為多發(fā)性骨髓瘤或淋巴增殖性疾病，中位轉(zhuǎn)化時(shí)間約10年。淀粉樣變（AL型）和單克隆免疫球蛋白沉積?。∕IDD）是最常見(jiàn)類型，其次為C3腎小球病和冷球蛋白血癥性腎損害。部分患者血清M蛋白濃度<30g/L且骨髓漿細(xì)胞<10%，易被誤診為良性病變，需依賴腎組織病理學(xué)確診。流行病學(xué)特征腎臟表現(xiàn)典型三聯(lián)征為蛋白尿（可進(jìn)展至腎病綜合征）、高血壓及腎功能不全，部分伴鏡下血尿，易與原發(fā)性腎小球疾病混淆。治療矛盾雖不符合血液腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)，但需針對(duì)克隆性B細(xì)胞/漿細(xì)胞進(jìn)行靶向治療（如硼替佐米方案），以阻止不可逆腎損傷。預(yù)后影響未干預(yù)者腎功能惡化速度快，約50%患者需透析，早期克隆導(dǎo)向治療可顯著改善腎臟結(jié)局，凸顯多學(xué)科協(xié)作必要性。010203臨床意義與挑戰(zhàn)篩查策略2.篩查適應(yīng)證高危人群優(yōu)先篩查：年齡≥65歲、不明原因蛋白尿（>1g/24h）、eGFR快速下降（年降幅>25%）或CKD3a-5期患者需重點(diǎn)篩查，此類人群MGRS發(fā)病率顯著升高。血液病相關(guān)癥狀提示篩查：MGUS患者出現(xiàn)ACR>30mg/mmol、鏡下血尿或血清游離輕鏈（sFLC）比值異常時(shí)，應(yīng)高度懷疑MGRS可能。非典型腎病表現(xiàn)需警惕：如腎小球腎炎伴單克隆IgG沉積、C3腎小球病等病理類型，即使無(wú)典型血液學(xué)異常，仍需篩查M蛋白。血清學(xué)檢測(cè)尿液檢測(cè)骨髓評(píng)估包括血清蛋白電泳（PEP）、免疫固定電泳（IFE）及sFLC檢測(cè)，其中sFLC對(duì)輕鏈型M蛋白敏感度達(dá)90%以上。避免使用試紙法，推薦尿ACR或24小時(shí)尿蛋白定量，必要時(shí)加做尿免疫固定電泳（uIFE）以檢出輕鏈蛋白。對(duì)疑似病例需行骨髓穿刺活檢及流式細(xì)胞術(shù)，明確克隆性漿細(xì)胞/B細(xì)胞增殖情況。篩查方法腎功能損傷指標(biāo)eGFR下降速率：年降幅>25%或KFRE評(píng)估5年內(nèi)ESKD風(fēng)險(xiǎn)>5%為高危閾值，需緊急干預(yù)。蛋白尿分級(jí)：ACR>70mg/mmol或PCR>100mg/mmol提示顯著腎損傷，需結(jié)合克隆性評(píng)估。血液學(xué)惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)血清M蛋白水平：≥15g/L或sFLC比值異常（κ/λ<0.26或>1.65）時(shí)惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加。骨髓克隆性漿細(xì)胞比例：≥10%但未達(dá)骨髓瘤標(biāo)準(zhǔn)者需密切監(jiān)測(cè)，部分可能需早期治療干預(yù)。病理學(xué)特征腎活檢免疫熒光顯示單克隆IgG/IgA沉積或輕鏈限制性（κ/λ比值異常）為確診關(guān)鍵。電鏡下特定超微結(jié)構(gòu)（如纖維樣沉積或微管狀結(jié)構(gòu)）可輔助鑒別MGRS亞型（如纖維性腎小球腎炎）。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)診斷流程3.病理學(xué)確診必要性：所有疑似MGRS患者需通過(guò)腎活檢明確診斷，包括光鏡、免疫熒光和電鏡檢查，以識(shí)別單克隆免疫球蛋白沉積特征（如輕鏈限制性表達(dá)）及特定病理類型（如淀粉樣變性或免疫管狀腎小球?。?。適應(yīng)證選擇標(biāo)準(zhǔn)：推薦eGFR>30ml/min且無(wú)禁忌證者行腎活檢；對(duì)不明原因蛋白尿（>1g/24h）或快速腎功能惡化者應(yīng)優(yōu)先考慮，尤其當(dāng)血液學(xué)檢查提示單克隆蛋白存在時(shí)。標(biāo)本處理規(guī)范：活檢標(biāo)本需分切為三份分別用于光鏡（含剛果紅染色）、免疫組化（κ/λ輕鏈檢測(cè)）及電鏡分析，確保全面評(píng)估沉積物性質(zhì)和定位。腎活檢標(biāo)準(zhǔn)血清游離輕鏈（sFLC）檢測(cè)采用免疫比濁法量化κ/λ比值，靈敏度高于電泳，可識(shí)別低濃度輕鏈，對(duì)輕鏈型MGRS（如輕鏈沉積?。┰\斷至關(guān)重要。結(jié)合血清和尿蛋白電泳，輔以IgG/IgA/IgM免疫固定，提高單克隆蛋白檢出率，尤其對(duì)低濃度M蛋白（<0.5g/dL）病例。通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)（CD38/CD138/CD19/CD56）和細(xì)胞遺傳學(xué)（FISH檢測(cè)MAF、CCND1等）確認(rèn)漿細(xì)胞克隆性，即使克隆負(fù)荷<10%也需記錄。對(duì)常規(guī)方法陰性的疑難病例，采用質(zhì)譜法檢測(cè)異常免疫球蛋白片段或修飾蛋白，提升診斷特異性。高分辨率蛋白電泳與免疫固定骨髓克隆性評(píng)估質(zhì)譜技術(shù)應(yīng)用血液學(xué)檢測(cè)技術(shù)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建立腎內(nèi)科、血液科、病理科固定MDT小組，定期討論病例，整合腎臟病理、克隆性檢測(cè)結(jié)果及臨床表現(xiàn)（如蛋白尿程度、腎功能軌跡）。核心團(tuán)隊(duì)構(gòu)成制定統(tǒng)一診斷報(bào)告框架，強(qiáng)制包含克隆證據(jù)（血清/骨髓）、腎臟病理分型（按IKMG分類）及治療優(yōu)先級(jí)評(píng)估（如淀粉樣變性需緊急干預(yù)）。標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告模板血液科負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)克隆動(dòng)態(tài)（每3-6個(gè)月sFLC/骨髓），腎內(nèi)科跟蹤腎功能（eGFR、ACR），通過(guò)共享電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)更新數(shù)據(jù)。隨訪協(xié)同管理病理分類與標(biāo)準(zhǔn)4.主要病理亞型輕鏈淀粉樣變：由單克隆輕鏈異常沉積于腎組織導(dǎo)致，病理特征為剛果紅染色陽(yáng)性的β折疊纖維結(jié)構(gòu)，典型表現(xiàn)為腎病綜合征伴進(jìn)行性腎功能惡化。單克隆免疫球蛋白沉積?。阂詥慰寺≥p鏈或重鏈在腎小球/腎小管基底膜線性沉積為特點(diǎn)，電鏡下可見(jiàn)顆粒狀電子致密物沉積，臨床表現(xiàn)為蛋白尿及腎功能不全。增生性腎小球腎炎伴單克隆IgG沉積：病理表現(xiàn)為系膜增生或膜增生性改變，免疫熒光顯示IgG單一亞型沉積，常合并血尿及非腎病范圍蛋白尿。輸入標(biāo)題克隆性驗(yàn)證組織學(xué)確認(rèn)必須通過(guò)腎活檢證實(shí)單克隆免疫球蛋白或其成分（輕鏈/重鏈）在腎組織的特異性沉積，需結(jié)合光鏡、免疫熒光及電鏡三聯(lián)檢查。需具備腎臟損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（如蛋白尿>0.5g/d、血肌酐升高或eGFR下降），且與單克隆蛋白的腎毒性作用存在因果關(guān)系。需排除慢性感染、自身免疫病等導(dǎo)致的繼發(fā)性單克隆球蛋白血癥，通過(guò)臨床病史及相關(guān)抗體檢測(cè)進(jìn)行鑒別。需通過(guò)血清/尿免疫固定電泳或骨髓流式細(xì)胞術(shù)證實(shí)存在單克隆B細(xì)胞/漿細(xì)胞增殖，但不符合多發(fā)性骨髓瘤或淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。功能損傷證據(jù)排除繼發(fā)性因素病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與MGUS的區(qū)分：MGUS無(wú)終末器官損傷，而MGRS需滿足腎組織損傷與單克隆蛋白的直接關(guān)聯(lián)，需通過(guò)腎活檢明確病理機(jī)制。與多發(fā)性骨髓瘤腎病的鑒別：骨髓瘤符合CRAB標(biāo)準(zhǔn)（高鈣血癥、腎功能不全、貧血、骨病變），骨髓漿細(xì)胞比例>10%，而MGRS克隆負(fù)荷較低。與繼發(fā)性腎病的鑒別：如糖尿病腎病或高血壓腎損害需通過(guò)病理特征（如無(wú)單克隆蛋白沉積）及臨床背景（無(wú)單克隆球蛋白血癥證據(jù)）進(jìn)行排除。鑒別診斷要點(diǎn)管理原則5.治療目標(biāo)與策略通過(guò)靶向治療（如蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑）抑制異常漿細(xì)胞克隆，減少單克隆免疫球蛋白對(duì)腎臟的損害?？刂茊慰寺〉鞍桩a(chǎn)生早期干預(yù)以延緩或阻止腎功能惡化，包括優(yōu)化血壓控制、使用ACEI/ARB類藥物減少蛋白尿。保護(hù)腎功能根據(jù)患者年齡、合并癥、疾病分期及分子遺傳學(xué)特征制定分層治療策略，如自體造血干細(xì)胞移植適用于符合條件的年輕患者。個(gè)體化治療方案蛋白酶體抑制劑硼替佐米為基礎(chǔ)方案對(duì)輕鏈相關(guān)病變（AL淀粉樣變）有效率>60%，需根據(jù)GFR調(diào)整劑量抗CD38單抗達(dá)雷妥尤單抗作為新興一線藥物，尤其適用于移植后復(fù)發(fā)或難治性病例干細(xì)胞移植選擇性用于年輕、低并發(fā)癥負(fù)荷患者，5年腎臟存活率可提升至70%干預(yù)方法選擇特殊人群管理高齡患者優(yōu)先考慮低毒性方案（如地塞米松單藥），避免強(qiáng)化療導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)CKD4-5期患者需調(diào)整藥物劑量（如環(huán)磷酰胺減量50%），同時(shí)評(píng)估腎臟替代治療時(shí)機(jī)移植后患者密切監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)（每3月血清免疫固定電泳），必要時(shí)采用維持治療（如來(lái)那度胺）合并TMA者聯(lián)合血漿置換與補(bǔ)體抑制劑（如依庫(kù)珠單抗）針對(duì)微血管病變隨訪與預(yù)后6.0102血液學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)血清游離輕鏈（sFLC）比值、M蛋白水平及免疫固定電泳，頻率根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整（如每3-6個(gè)月），以評(píng)估克隆抑制效果。腎功能動(dòng)態(tài)評(píng)估通過(guò)eGFR、尿蛋白肌酐比（ACR）及尿沉渣分析，每3個(gè)月監(jiān)測(cè)腎臟損傷進(jìn)展，尤其關(guān)注eGFR年降幅>25%的高?；颊摺９撬铏z查復(fù)測(cè)對(duì)于初始骨髓漿細(xì)胞比例臨界或克隆不明確的患者，建議6-12個(gè)月后重復(fù)骨髓活檢及流式細(xì)胞術(shù)，以排除潛在惡性轉(zhuǎn)化。影像學(xué)隨訪低劑量全身CT或MRI用于監(jiān)測(cè)溶骨性病變（尤其輕鏈型淀粉樣變性患者），避免遺漏骨髓瘤相關(guān)骨病。多學(xué)科聯(lián)合隨訪血液科與腎內(nèi)科協(xié)作制定個(gè)體化方案，結(jié)合患者治療反應(yīng)調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率，如自體干細(xì)胞移植后需加密隨訪。030405監(jiān)測(cè)方案設(shè)計(jì)血液學(xué)緩解深度完全緩解（CR）定義為sFLC比值正常且免疫固定電泳陰性，部分緩解（PR）需sFLC下降≥50%，緩解深度與腎臟預(yù)后顯著相關(guān)。腎臟緩解標(biāo)準(zhǔn)蛋白尿減少≥50%或ACR<30mg/mmol，eGFR穩(wěn)定或改善（下降幅度<15%年），提示治療有效。克隆穩(wěn)定性持續(xù)監(jiān)測(cè)克隆大?。ㄈ鐫{細(xì)胞百分比）及遺傳學(xué)異常（如MYD88突變），克隆擴(kuò)增提示疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)升高。終末期腎?。‥SKD）風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)方程（KFRE）評(píng)估5年內(nèi)ESKD概率，>5%者需強(qiáng)化干預(yù)及隨訪。預(yù)后