醫(yī)療損害賠償與過失相抵原則演講人醫(yī)療損害賠償與過失相抵原則01醫(yī)療損害賠償?shù)慕缍ㄅc構(gòu)成要件：責任認定的邏輯起點02過失相抵原則的法理基礎(chǔ)與規(guī)范依據(jù)：公平正義的民法表達03目錄01醫(yī)療損害賠償與過失相抵原則醫(yī)療損害賠償與過失相抵原則在多年的臨床與法律實務工作中，我深刻體會到醫(yī)療損害賠償糾紛的解決，不僅是對受害者的救濟，更是對醫(yī)療行為邊界的厘清——而過失相抵原則，正是這一過程中平衡醫(yī)患權(quán)益、實現(xiàn)司法公正的關(guān)鍵標尺。醫(yī)療行為本身具有高風險性與不確定性，當損害發(fā)生時，如何在“保護患者合法權(quán)益”與“避免醫(yī)方承擔過度責任”之間找到平衡點，不僅是法律技術(shù)問題，更是關(guān)乎醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展與醫(yī)患互信重建的重大命題。本文將從醫(yī)療損害賠償?shù)幕A(chǔ)理論出發(fā)，系統(tǒng)梳理過失相抵原則的法理依據(jù)與規(guī)范適用，結(jié)合實務難點分析其平衡醫(yī)患權(quán)益的核心價值，并為進一步完善相關(guān)規(guī)則提供實踐思考。02醫(yī)療損害賠償?shù)慕缍ㄅc構(gòu)成要件：責任認定的邏輯起點醫(yī)療損害賠償?shù)慕缍ㄅc構(gòu)成要件：責任認定的邏輯起點醫(yī)療損害賠償是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，因過錯造成患者人身損害時，依法應當承擔的民事賠償責任。其特殊性源于醫(yī)療行為的“專業(yè)性”與“倫理性”——不同于一般侵權(quán)行為，醫(yī)療損害的認定需穿透醫(yī)學專業(yè)壁壘，同時兼顧醫(yī)療行為的固有風險與患者信賴利益。醫(yī)療損害賠償?shù)暮诵奶卣?.主體的特定性：賠償義務主體為具備合法資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)（而非單純醫(yī)務人員），責任基礎(chǔ)在于“用人單位責任”；賠償權(quán)利主體為因醫(yī)療損害遭受人身、財產(chǎn)損失的患者及其近親屬（如死者近親屬的喪葬費、扶養(yǎng)費等）。012.客體的復合性：損害后果既包括生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)等人格權(quán)損害，也包括因誤工、殘疾、死亡等導致的財產(chǎn)損失，還涵蓋患者精神利益的損害（如醫(yī)療隱私泄露、名譽權(quán)受損等）。023.因果關(guān)系的復雜性：醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系往往需通過醫(yī)學鑒定、法醫(yī)學鑒定等專業(yè)手段判斷，且常涉及“多因一果”（如患者自身基礎(chǔ)疾病與醫(yī)療過錯共同導致?lián)p害）。03醫(yī)療損害賠償責任的構(gòu)成要件根據(jù)《民法典》第1218條，醫(yī)療損害賠償責任的成立需同時滿足四項要件：1.醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務人員存在過錯：過錯形態(tài)包括故意（如故意篡改病歷）與過失（如違反診療規(guī)范、未盡注意義務）。實務中，過失是最常見形態(tài)，具體表現(xiàn)為“未盡與當時醫(yī)療水平相應的診療義務”（《民法典》第1222條），如未做必要檢查、延誤治療、手術(shù)操作不當?shù)取?.患者存在人身損害后果：損害需具有客觀真實性與法律相關(guān)性，包括死亡、殘疾、功能障礙、增加痛苦、延長治療時間等，且需通過司法鑒定或病歷資料等證據(jù)證實。3.醫(yī)療過錯與損害后果之間存在因果關(guān)系：這是醫(yī)療損害賠償認定的難點。需區(qū)分“原因力大小”（即醫(yī)療過錯在損害中的參與度）與“過錯程度”，二者共同決定責任比例。例如，患者自身嚴重基礎(chǔ)疾病導致死亡，醫(yī)方輕微延誤治療，則醫(yī)療過錯的原因力可能被評定為“輕微原因”。醫(yī)療損害賠償責任的構(gòu)成要件4.醫(yī)療行為與過錯具有違法性：醫(yī)方的診療行為需違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范（如《病歷書寫基本規(guī)范》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》等），或違反告知義務（如未告知手術(shù)風險、替代方案等）。醫(yī)療損害賠償?shù)恼埱髾?quán)基礎(chǔ)與范圍1.請求權(quán)基礎(chǔ)：除《民法典》侵權(quán)責任編第7章“醫(yī)療損害責任”外，還可依據(jù)《醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《產(chǎn)品質(zhì)量法》（如醫(yī)療器械缺陷）等特別法規(guī)定。2.賠償范圍：包括財產(chǎn)損失與精神損害賠償。財產(chǎn)損失具體為：（1）醫(yī)療費（根據(jù)病歷、醫(yī)囑確定合理費用）；（2）護理費（根據(jù)護理依賴程度、護工標準）；（3）誤工費（根據(jù)收入減少情況）；（4）交通費、住宿費（必要且合理的支出）；（5）住院伙食補助費；（6）營養(yǎng)費（需醫(yī)療機構(gòu)證明）；（7）殘疾賠償金/死亡賠償金（根據(jù)受害人年齡、收入標準計算）；（8）喪葬費；（9）被扶養(yǎng)人生活費；（10）精神損害撫慰金（醫(yī)療損害賠償?shù)恼埱髾?quán)基礎(chǔ)與范圍根據(jù)過錯程度、損害后果等因素酌定）。實務反思：在處理某三級醫(yī)院延誤急性心梗患者救治的案例時，我們通過司法鑒定確認醫(yī)方未及時開通綠色通道存在過錯，但患者因未及時就醫(yī)自行服藥延誤1小時，最終認定醫(yī)方承擔70%責任。這一結(jié)果讓我深刻意識到：醫(yī)療損害賠償絕非“全有或全無”的簡單判斷，唯有精準拆解構(gòu)成要件，才能為后續(xù)過失相抵的適用奠定基礎(chǔ)。03過失相抵原則的法理基礎(chǔ)與規(guī)范依據(jù)：公平正義的民法表達過失相抵原則的法理基礎(chǔ)與規(guī)范依據(jù)：公平正義的民法表達過失相抵原則，是指受害人對于損害的發(fā)生或擴大有過錯的，可依法減輕侵權(quán)人的賠償責任。其本質(zhì)是民法“公平原則”在過錯責任領(lǐng)域的具體化——當受害人對自身損害存在過錯時，讓其承擔全部賠償責任顯然有違公平，故需通過過錯比較實現(xiàn)責任分擔。過失相抵原則的法理根基1.公平正義理念的必然要求：侵權(quán)責任法的核心功能是填補損害，但損害的發(fā)生若與受害人自身過錯相關(guān)，完全由侵權(quán)人承擔全部責任，將導致“受害人有過錯卻獲利”的不公平結(jié)果。正如學者王澤鑒所言：“過失相抵制度乃基于公平正義之理念，就損害之發(fā)生或擴大，被害人與行為人皆有過失時，應依其過失程度，分配損害。”2.過錯責任原則的內(nèi)在邏輯：過錯責任以“行為人對過錯承擔責任”為核心，若受害人自身存在過錯，其亦應對過錯導致的損害部分承擔責任，此為“過錯自負”原則的延伸。3.風險分散與預防功能的平衡：過失相抵原則不僅分散損害，也激勵受害人采取合理措施保護自身權(quán)益（如遵守醫(yī)囑、及時復查），從源頭上減少可避免的損害。過失相抵原則的規(guī)范體系我國法律對過失相抵原則的規(guī)定呈“總—分”結(jié)構(gòu)：1.《民法典》總則性規(guī)定：第1173條明確規(guī)定“被侵權(quán)人對同一損害的發(fā)生或者擴大有過錯的，可以減輕侵權(quán)人的責任”，這是過失相抵原則的一般性條款，適用于所有侵權(quán)責任類型，包括醫(yī)療損害賠償。2.《民法典》分則特別規(guī)定：第1218條醫(yī)療損害責任條款中，“患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療”的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任（患者有過錯）；若患者有過錯但醫(yī)療機構(gòu)也有過錯的，則需依據(jù)第1173條適用過失相抵。3.司法解釋細化規(guī)則：《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（法釋〔2022〕14號）第18條進一步明確：患者隱瞞既往病史、拒絕必要檢查或治療、不遵醫(yī)囑等行為，導致?lián)p害發(fā)生或擴大的，人民法院應認定患者有過錯，并綜合考慮過錯程度、原因力大小等因素，減輕醫(yī)方責任。過失相抵原則在醫(yī)療損害賠償中的特殊性與一般侵權(quán)相比，醫(yī)療損害中的過失相抵具有以下特殊之處：1.患者過錯的“隱蔽性”：患者過錯常表現(xiàn)為“不作為”（如未如實告知病史、擅自停藥），而非“積極作為”，需通過病歷記載、醫(yī)患溝通記錄等證據(jù)間接證明。2.過錯認定的“專業(yè)性”：患者是否“配合診療”需結(jié)合醫(yī)學知識判斷，如糖尿病患者隱瞞血糖史接受手術(shù)，是否構(gòu)成重大過錯？需依據(jù)診療規(guī)范評估該信息對醫(yī)療行為的影響程度。3.責任減免的“有限性”：即使患者存在重大過錯，若醫(yī)方存在故意或重大過失（如手過失相抵原則在醫(yī)療損害賠償中的特殊性術(shù)中遺留紗布），亦不得免除全部責任，此即“過失相抵不等于免責”的核心界限。法理與實踐的銜接：在處理某患者因拒絕輸血導致死亡的案例中，醫(yī)方已多次告知輸血風險及必要性，且患者簽署《拒絕輸血同意書》，最終法院認定患者承擔90%責任，醫(yī)方僅承擔10%精神損害撫慰金。這一判決既貫徹了過失相抵原則，也體現(xiàn)了對“患者知情同意權(quán)”的尊重——法律對過錯的評價，從來不是冰冷的條文，而是對“人”的關(guān)懷與責任的平衡。三、醫(yī)療損害賠償中過失相抵原則的適用邏輯與要件：從理論到實踐的轉(zhuǎn)化過失相抵原則在醫(yī)療損害賠償中的適用，需嚴格遵循“認定過錯—判斷因果關(guān)系—比較過錯程度—確定責任比例”的邏輯鏈條，每一環(huán)節(jié)均需證據(jù)支撐與專業(yè)論證?；颊哌^錯的認定：從“不配合”到“法律過錯”的轉(zhuǎn)化患者過錯在醫(yī)療場景中主要表現(xiàn)為“不配合診療行為”，但并非所有不配合均構(gòu)成法律意義上的過錯，需同時滿足“可歸責性”與“因果關(guān)系”要件?；颊哌^錯的認定：從“不配合”到“法律過錯”的轉(zhuǎn)化患者過錯的具體類型01020304（1）隱瞞或虛構(gòu)病史：如隱瞞心臟病史、藥物過敏史，或夸大癥狀騙取手術(shù)，導致誤診誤治。例如，某患者隱瞞長期服用抗凝藥史，拔牙后未遵醫(yī)囑壓迫止血，最終形成大血腫，醫(yī)方已履行告知義務，法院認定患者承擔主要責任。（3）不遵醫(yī)囑或擅自用藥：如高血壓患者擅自減藥、腎病患者服用含鉀中藥，導致病情復發(fā)或加重。在李某訴某醫(yī)院案中，患者術(shù)后自行停用抗凝藥，引發(fā)下肢深靜脈血栓，法院認定患者承擔70%責任。（2）拒絕或拖延必要診療：如腫瘤患者拒絕化療、外傷患者拒絕縫合，導致?lián)p害擴大。需注意：若拒絕基于對診療方案的誤解（如誤以為手術(shù)必然癱瘓），且醫(yī)方未充分告知替代方案，則患者過錯可能被減免。（4）違反醫(yī)療機構(gòu)管理制度：如擅自動用醫(yī)療設(shè)備、不遵守探視規(guī)定導致交叉感染，或偽造、篡改病歷。此類過錯因直接違反誠信原則，通常被認定為主要或全部過錯。患者過錯的認定：從“不配合”到“法律過錯”的轉(zhuǎn)化患者過錯的構(gòu)成要件（1）主觀上存在過錯：患者需對“不配合診療”存在故意或重大過失。故意如明知風險仍拒絕治療；重大過失如應知“術(shù)后需禁食”卻大量進食，導致吻合口瘺。（2）客觀上實施了不作為：表現(xiàn)為未履行“如實告知、配合治療、遵守醫(yī)囑”等義務，該不作為具有違法性（違反《民法典》第1212條“患者有配合診療義務”）。（3）與損害后果有因果關(guān)系：患者的不配合行為需是損害發(fā)生或擴大的“共同原因”。例如，患者未告知青霉素過敏，醫(yī)方使用青霉素導致休克，二者具有直接因果關(guān)系；若患者未過敏但醫(yī)方未做皮試，則患者隱瞞病史與損害無因果關(guān)系，不適用過失相抵。過錯比較與責任比例的確定：量化公平的藝術(shù)過失相抵的核心在于“比較過錯”，即通過醫(yī)學與法律的雙重視角，量化醫(yī)患雙方對損害的原因力大小，從而確定責任分擔比例。過錯比較與責任比例的確定：量化公平的藝術(shù)過錯比較的雙重維度（1）過錯程度：根據(jù)故意、重大過失、一般過失、輕微過失梯度評價。例如，醫(yī)方篡改病歷（故意）與患者拒絕輸血（故意）并存，若醫(yī)方過錯更重（如手術(shù)失誤），則醫(yī)方責任比例可能更高；若雙方過錯程度相當，則平均分擔。（2）原因力大小：即醫(yī)療過錯與患者過錯在損害結(jié)果中的“貢獻度”。司法實踐中通常通過司法鑒定確定原因力比例，分為：全部原因（醫(yī)方100%）、主要原因（醫(yī)方70%-90%）、同等原因（醫(yī)方50%）、次要原因（醫(yī)方30%-50%）、輕微原因（醫(yī)力10%-30%）。例如，患者自身癌癥晚期（主要原因），醫(yī)方延誤診斷（次要原因），則醫(yī)方承擔30%責任。過錯比較與責任比例的確定：量化公平的藝術(shù)責任比例的實務劃分標準結(jié)合《民法典》與司法解釋，醫(yī)療損害賠償中過失相抵的責任比例可參考以下標準：|患者過錯程度|醫(yī)療過錯程度|責任分擔比例（醫(yī)方：患者）||--------------------|--------------------|---------------------------||患者故意|醫(yī)療故意|不適用過失相抵，按過錯相抵||患者故意|醫(yī)療重大過失|10%：90%||患者重大過失|醫(yī)療重大過失|50%：50%||患者重大過失|醫(yī)療一般過失|30%：70%||患者一般過失|醫(yī)療一般過失|40%：60%||患者輕微過失|醫(yī)療一般過失|60%：40%|過錯比較與責任比例的確定：量化公平的藝術(shù)責任比例的實務劃分標準例外情形：若患者為未成年人、無民事行為能力人或限制民事行為能力人，其過錯應視為其法定代理人的過錯，但醫(yī)方仍可主張過失相抵，責任比例可酌情減輕（如醫(yī)方承擔主要責任，法定代理人承擔次要責任）。過失相抵原則的適用限制：責任減免的邊界過失相抵原則并非絕對適用，存在法定或酌定限制情形，以保障患者基本權(quán)益與醫(yī)療倫理底線。過失相抵原則的適用限制：責任減免的邊界法定限制：醫(yī)方故意或重大過失不免責根據(jù)《民法典》第1173條但書規(guī)定，“侵權(quán)人因故意或者重大過失致人損害的，被侵權(quán)人有過錯的，可以減輕侵權(quán)人的責任，但不得減輕”。例如，醫(yī)方為規(guī)避責任偽造病歷（故意），患者未定期復查（一般過失），則醫(yī)方仍承擔全部責任，不得主張過失相抵。過失相抵原則的適用限制：責任減免的邊界酌定限制：特殊患者的傾斜保護（1）急診患者：因病情緊急無法充分告知，患者即使不配合診療（如抗拒插管），亦不得據(jù)此減輕醫(yī)方責任，除非醫(yī)方存在明顯過錯（如未實施必要的緊急搶救措施）。（2）經(jīng)濟困難患者：因無力承擔醫(yī)療費用而放棄治療，其不配合診療具有“可寬宥性”，責任比例應酌情降低，體現(xiàn)人文關(guān)懷。（3）醫(yī)方未充分告知：若醫(yī)方未履行說明義務（如未告知手術(shù)并發(fā)癥風險），患者基于誤解拒絕治療，則患者不構(gòu)成過錯，不得適用過失相抵。實務案例的啟示：在某醫(yī)院訴患者張某案中，張某因腹痛就診，醫(yī)方診斷為“急性闌尾炎”建議手術(shù)，但張某拒絕手術(shù)（后確診為“右側(cè)輸卵管異位妊娠破裂”）。法院審理認為，醫(yī)方未告知“異位妊娠”的可能性，導致張某未能充分知情，最終認定醫(yī)方承擔60%責任，張某自負40%。這一判決提醒我們：過失相抵的適用必須以“醫(yī)方充分履行告知義務”為前提，否則將構(gòu)成對患者知情同意權(quán)的侵害。過失相抵原則的適用限制：責任減免的邊界酌定限制：特殊患者的傾斜保護四、醫(yī)療損害賠償中過失相抵原則的實務難點與平衡：在沖突中尋求公正醫(yī)療損害賠償糾紛中，過失相抵原則的適用常面臨證據(jù)認定、過錯量化、價值平衡等難題，考驗著法律人的專業(yè)智慧與司法者的價值判斷。證據(jù)認定的困境：如何破解“說不清的過錯”？1.病歷證據(jù)的真實性與完整性：病歷是認定醫(yī)患過錯的核心證據(jù)，但實踐中存在病歷篡改、缺失、記錄不規(guī)范等問題。例如，某患者術(shù)后感染，醫(yī)方病歷中“術(shù)前備皮”記錄為“術(shù)備皮”，關(guān)鍵時間點模糊，導致無法判斷是否存在手術(shù)操作不當。此時，可通過司法鑒定中的“文書形成時間鑒定”“筆跡鑒定”等技術(shù)手段還原事實，若病歷存在明顯偽造，可直接推定醫(yī)方過錯。2.患者過錯的間接證明：患者不配合診療常無直接證據(jù)（如未簽署《拒絕治療同意書》），需通過醫(yī)患溝通錄音、監(jiān)控錄像、證人證言等間接證據(jù)證明。例如，某患者術(shù)后擅自離院，醫(yī)院監(jiān)控顯示其拒絕護士勸阻，且病歷中記錄“患者要求出院，已告知風險”，可認定患者存在過錯。過錯量化的難題：從“模糊評價”到“精準責任”1.“當時醫(yī)療水平”的動態(tài)判斷：醫(yī)療過錯認定需以“診療行為發(fā)生時的醫(yī)療水平”為標準，而非“事后諸葛亮的專家意見”。例如，10年前某基層醫(yī)院未開展基因檢測技術(shù)導致誤診，若當時該技術(shù)尚未普及，則不能認定醫(yī)方存在過錯。需通過《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》《臨床診療指南》等規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院等級、科室能力等因素綜合判斷。2.多因一果下的原因力分割：當損害由醫(yī)療過錯、患者自身疾病、第三方過錯（如藥品缺陷）等多因素導致時，需科學劃分各因素的原因力比例。例如，患者術(shù)后死亡，死因為“醫(yī)方感染控制不當+患者自身糖尿病+營養(yǎng)支持不足”，需通過尸檢、多學科會診確定各因素的參與度，避免“簡單歸因”。價值平衡的挑戰(zhàn)：醫(yī)療風險與患者權(quán)益的博弈在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.“鼓勵醫(yī)學創(chuàng)新”與“保障患者安全”的平衡：醫(yī)療行為具有固有風險，若對醫(yī)方責任過苛，可能導致“防御性醫(yī)療”（如過度檢查、推諉危重患者），最終損害患者整體利益。過失相抵原則通過“患者過錯減責”，為醫(yī)方合理預期留出空間，避免“誰治療誰擔責”的逆向激勵。01我的實踐感悟：在一次醫(yī)療糾紛調(diào)解中，一位農(nóng)村患者因未按時復查導致腫瘤轉(zhuǎn)移，將醫(yī)院訴至法院?；颊呖拗f“我不懂醫(yī)學，只知道醫(yī)生叫我復查我就該去”，而醫(yī)方則強調(diào)“病歷中已明確告知”。2.“形式公平”與“實質(zhì)正義”的平衡：若患者為農(nóng)民工、老年人等弱勢群體，即使存在過錯，完全按比例減責可能導致其生活陷入困境。此時，可通過“公平責任”（《民法典》第1186條）酌情調(diào)整，或通過醫(yī)療救助基金予以補充，實現(xiàn)“案結(jié)事了人和”。02價值平衡的挑戰(zhàn)：醫(yī)療風險與患者權(quán)益的博弈最終，在法官主持下，雙方達成調(diào)解：醫(yī)方承擔40%賠償（因告知方式不夠通俗），患者自行承擔60%，但醫(yī)院主動減免部分費用。這個案例讓我明白：法律的生命不在于邏輯，而在于經(jīng)驗——過失相抵的適用，既要守住法律底線，也要傳遞人性溫度。五、完善醫(yī)療損害賠償中過失相抵原則適用的路徑：構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的制度保障過失相抵原則的有效適用，需立法、司法、醫(yī)療機構(gòu)與患者多方協(xié)同，通過制度完善與技術(shù)優(yōu)化，實現(xiàn)“明辨是非、定分止爭、修復關(guān)系”的目標。立法層面：明確規(guī)則標準，減少法律適用的不確定性1.細化患者過錯的類型化標準：建議在《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》中列舉“患者過錯”的典型情形（如隱瞞病史、拒絕治療的具體情形），并明確“不構(gòu)成過錯”的例外（如基于合理誤解的拒絕），為司法實踐提供明確指引。2.建立醫(yī)療損害責任比例指導性案例制度：由最高人民法院發(fā)布涉及過失相抵的典型案例，明確不同過錯組合下的責任比例區(qū)間，統(tǒng)一裁判尺度，避免“同案不同判”。司法層面：強化專業(yè)支撐，提升事實認定的科學性1.完善醫(yī)療損害司法鑒定機制：推動建立“醫(yī)療專家+法律專家”的復合型鑒定人隊伍，對“醫(yī)療過錯”“原因力大小”“患者過錯”等問題出具綜合性鑒定意見，避免單一醫(yī)學評價的片面性。2.合理分配舉證責任：在患者主張“醫(yī)方未充分告知”時，實行“舉證責任倒置”——由醫(yī)方證明已履行告知義務；在醫(yī)方主張“患者不配合”時，由醫(yī)方提供初步證據(jù)（如同意書、溝通記錄），再由患者反證，避免患者因證據(jù)缺失而承擔不利后果。醫(yī)療機構(gòu)層面：規(guī)范診療行為，從源頭減少糾紛1.強化告知義務的規(guī)范化履行：采用“書面告知+口頭解釋+視頻記錄”的立體化告知模式，對高風險診療（如手術(shù)、放化療）使用“通俗化語言”說明風險，避免專業(yè)術(shù)語導致患者誤解。例如，某醫(yī)院推行“手術(shù)風險告知清單”，用“手術(shù)可能大出血”“術(shù)后可能感染