醫(yī)療機構(gòu)不良事件報告能力建設的實踐路徑演講人01醫(yī)療機構(gòu)不良事件報告能力建設的實踐路徑02引言：不良事件報告能力——醫(yī)療安全的“生命線”03構(gòu)建“全層級”組織體系：明確責任主體，強化頂層設計04完善“全流程”制度機制：規(guī)范報告標準，優(yōu)化處置流程05搭建“智能化”信息系統(tǒng)：賦能數(shù)據(jù)采集，強化風險預警06提升“全周期”人員能力：強化培訓賦能，夯實人才基礎07培育“無責”安全文化：消除報告障礙，凝聚全員共識08總結(jié)：不良事件報告能力——醫(yī)療安全的“免疫系統(tǒng)”目錄01醫(yī)療機構(gòu)不良事件報告能力建設的實踐路徑02引言：不良事件報告能力——醫(yī)療安全的“生命線”引言：不良事件報告能力——醫(yī)療安全的“生命線”在醫(yī)療質(zhì)量與安全的宏大敘事中，不良事件報告能力絕非一項孤立的行政任務，而是衡量醫(yī)療機構(gòu)治理現(xiàn)代化水平的核心標尺，更是守護患者生命安全、提升醫(yī)療服務質(zhì)量的“生命線”。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)日益復雜、服務鏈條不斷延伸，醫(yī)療不良事件的發(fā)生風險呈現(xiàn)多元化、隱蔽化特征。從世界衛(wèi)生組織（WHO）到國家衛(wèi)生健康委員會，均將“建立完善不良事件報告系統(tǒng)”列為患者安全目標的優(yōu)先事項。然而，在實踐中，許多醫(yī)療機構(gòu)仍面臨“不敢報、不愿報、不會報”的困境——或因擔心追責而隱瞞，或因流程繁瑣而回避，或因認知不足而漏判。這些問題不僅導致潛在風險持續(xù)累積，更可能演變?yōu)橛绊戓t(yī)療安全的“定時炸彈”。引言：不良事件報告能力——醫(yī)療安全的“生命線”作為一名深耕醫(yī)療質(zhì)量管理十余年的實踐者，我曾親歷多起因不良事件報告滯后引發(fā)的糾紛：某三甲醫(yī)院因手術(shù)器械遺留體內(nèi)未被及時上報，導致患者二次手術(shù)，最終引發(fā)醫(yī)療事故鑒定；某基層醫(yī)療機構(gòu)因用藥錯誤報告缺失，錯過最佳干預時機，造成患者不可逆損傷。這些案例警示我們：不良事件報告能力的薄弱，本質(zhì)上是醫(yī)療風險防控體系的“致命短板”。因此，構(gòu)建科學、高效、可持續(xù)的不良事件報告能力，已成為醫(yī)療機構(gòu)提升治理能力、保障患者安全的必答題。本文將從組織體系、制度機制、信息系統(tǒng)、人員能力、安全文化五個維度，系統(tǒng)闡述醫(yī)療機構(gòu)不良事件報告能力建設的實踐路徑，為行業(yè)同仁提供可落地的操作框架。03構(gòu)建“全層級”組織體系：明確責任主體，強化頂層設計構(gòu)建“全層級”組織體系：明確責任主體，強化頂層設計不良事件報告能力建設絕非單一部門的工作，而是需要醫(yī)療機構(gòu)從頂層設計到底層執(zhí)行形成“全層級”責任網(wǎng)絡。沒有清晰的職責劃分和有力的組織保障，任何制度設計都將淪為“空中樓閣”。成立跨部門管理委員會，統(tǒng)籌推進能力建設醫(yī)療機構(gòu)應成立由院長或分管副院長任主任，醫(yī)務、護理、質(zhì)控、院感、藥學、信息、后勤等部門負責人為成員的不良事件管理委員會（以下簡稱“委員會”）。該委員會的核心職責有三：1.戰(zhàn)略規(guī)劃：結(jié)合醫(yī)院等級評審標準、患者安全目標及行業(yè)最新規(guī)范，制定年度不良事件報告能力建設計劃，明確“年度上報率提升目標”“嚴重不良事件分析率100%”“改進措施落實率≥90%”等可量化指標；2.資源協(xié)調(diào)：統(tǒng)籌人力、物力、財力資源，例如設立專項預算用于信息系統(tǒng)升級、人員培訓，協(xié)調(diào)臨床科室與職能部門建立定期溝通機制；3.監(jiān)督評估：每季度召開專題會議，審議不良事件報告數(shù)據(jù)，評估制度執(zhí)行效果，對報成立跨部門管理委員會，統(tǒng)籌推進能力建設告率低、分析不到位的科室進行約談。以我院為例，2021年委員會成立后，率先打破“醫(yī)務部門單打獨斗”的傳統(tǒng)模式，將護理、院感等部門納入核心管理圈。針對此前“護理不良事件上報率僅30%”的問題，委員會推動建立“護理-醫(yī)務-質(zhì)控”聯(lián)合督查機制，由護理部主任帶隊每月抽查科室不良事件登記本，與系統(tǒng)上報數(shù)據(jù)交叉核對，3個月內(nèi)護理上報率提升至78%，數(shù)據(jù)真實性顯著提高。明確科室級主體責任，打通“最后一公里”1科室是不良事件發(fā)生的“第一現(xiàn)場”，也是報告的“第一責任人”。必須建立“科主任為第一責任人，護士長為直接責任人，質(zhì)控醫(yī)師/護師為具體執(zhí)行人”的三級責任體系：21.科主任職責：將不良事件報告納入科室年度考核，對瞞報、漏報事件承擔管理責任，每月組織科室不良事件分析會，針對共性問題制定改進措施；32.護士長職責：負責本科室不良事件的初步審核，確保事件描述客觀、要素齊全，指導護士規(guī)范填寫《不良事件報告表》，對高頻事件（如跌倒、用藥錯誤）組織專項培訓；43.質(zhì)控醫(yī)師/護師職責：每日核查科室不良事件發(fā)生情況，協(xié)助當事人完成上報，定期明確科室級主體責任，打通“最后一公里”向委員會反饋科室風險隱患。在心血管內(nèi)科試點中，我們?yōu)槊總€科室配備1名“不良事件報告聯(lián)絡員”（由高年資質(zhì)控醫(yī)師擔任），聯(lián)絡員需參加委員會組織的專項培訓，掌握“事件分級標準”“上報流程”“分析方法”等核心技能。通過“聯(lián)絡員下沉”模式，科室上報響應時間從平均48小時縮短至12小時，嚴重不良事件的“黃金干預期”得到有效保障。建立跨部門協(xié)同機制，實現(xiàn)“閉環(huán)管理”不良事件的處理往往涉及多部門協(xié)作（如用藥錯誤需藥學、臨床、藥房共同參與），必須打破“部門壁壘”，建立“橫向到邊、縱向到底”的協(xié)同網(wǎng)絡：011.建立“不良事件處置綠色通道”：對于嚴重不良事件（如死亡、傷殘、醫(yī)療事故），委員會需在事件發(fā)生后1小時內(nèi)啟動多學科會診（MDT），由醫(yī)務、護理、院感、法務等部門共同制定處置方案，避免事件擴大；022.明確部門協(xié)作清單：制定《不良事件跨部門協(xié)作流程圖》，例如“手術(shù)并發(fā)癥報告路徑”為：手術(shù)醫(yī)師→科室質(zhì)控醫(yī)師→醫(yī)務科→質(zhì)控科→護理部→院感科（如涉及），各部門需在規(guī)定時限內(nèi)完成處置并反饋結(jié)果；033.定期召開聯(lián)席會議：每季度由委員會牽頭，組織醫(yī)務、護理、院感、藥學等部門召開“不良事件多部門分析會”，聚焦“跨部門共性風險”（如藥品配送錯誤、設備維護不及時04建立跨部門協(xié)同機制，實現(xiàn)“閉環(huán)管理”）制定系統(tǒng)性改進措施。2022年，我院通過此機制成功處置一起“因設備故障導致的輸血反應”事件：手術(shù)室護士發(fā)現(xiàn)輸血儀報警后，立即通過“綠色通道”報告醫(yī)務科，醫(yī)務科聯(lián)動設備科、檢驗科在30分鐘內(nèi)完成設備檢修、血液復檢，并暫停同批次設備使用，避免了其他患者風險。04完善“全流程”制度機制：規(guī)范報告標準，優(yōu)化處置流程完善“全流程”制度機制：規(guī)范報告標準，優(yōu)化處置流程制度是能力建設的“骨架”，科學、合理的制度機制能確保不良事件報告“有章可循、有據(jù)可依”。必須從“報告-分析-改進-反饋”全流程入手，構(gòu)建“標準化、規(guī)范化、精細化”的制度體系。建立“分級分類”的報告標準體系在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容不良事件的定義模糊、分類混亂是導致“漏報”的重要原因。需結(jié)合《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》《患者安全目標》及醫(yī)院實際，制定《不良事件分級分類標準》：-Ⅰ級（警訊事件）：導致患者死亡或永久性傷殘（如手術(shù)部位錯誤、輸血溶血反應）；-Ⅱ級（不良后果事件）：導致患者延長住院時間或增加痛苦（如院內(nèi)感染、用藥導致肝功能異常）；-Ⅲ級（未造成后果事件）：發(fā)生錯誤但未造成患者傷害（如處方劑量錯誤但藥師攔截）；-Ⅳ級（隱患事件）：錯誤發(fā)生但未到達患者（如將化療藥擺放在普通藥品柜）。1.分級標準：參照國際通行的“事件嚴重程度分級法”，將不良事件分為四級：建立“分級分類”的報告標準體系2.分類標準：按事件類型分為12類，包括診療操作、用藥安全、手術(shù)相關(guān)、院感控制、設備使用、跌倒墜床等，每類明確“核心判定要素”（如“用藥錯誤”需包含“藥物名稱、劑量、途徑、時間”任一要素錯誤）。為便于臨床操作，我們將《分級分類標準》制作成“口袋手冊”，并附典型案例。例如，“Ⅲ級隱患事件”案例：“護士將10%氯化鉀注射液10ml誤認為5%葡萄糖注射液配置液體，但在配藥前被另一護士發(fā)現(xiàn)，未輸注患者”。通過案例對照，臨床人員對“隱患事件”的識別準確率提升65%。優(yōu)化“主動+強制”的報告流程設計傳統(tǒng)“強制報告”易引發(fā)抵觸情緒，“主動報告”更易發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性風險。需建立“以主動報告為主、強制報告為輔”的雙軌制流程：011.主動報告范圍：涵蓋Ⅰ-Ⅳ級所有不良事件，鼓勵“無責報告”（對主動報告且未造成嚴重后果的事件，原則上不予處罰）；022.強制報告范圍：僅限Ⅰ級警訊事件、Ⅱ級不良后果事件及法律法規(guī)明確要求上報的事件（如醫(yī)療事故），需在規(guī)定時限內(nèi)（Ⅰ級事件2小時內(nèi)，Ⅱ級事件24小時內(nèi)）通過系統(tǒng)上報至醫(yī)務科和質(zhì)控科；033.簡化上報流程：取消“層層審批”，推行“誰發(fā)現(xiàn)、誰報告”原則，臨床人員可通過手機APP、系統(tǒng)門戶、紙質(zhì)表單三種渠道上報，系統(tǒng)自動生成“事件編號”并反饋至當事04優(yōu)化“主動+強制”的報告流程設計人科室。針對“上報流程繁瑣”的痛點，我院開發(fā)了“不良事件一鍵上報”小程序，上報者僅需填寫“事件類型、發(fā)生時間、患者基本信息、簡要經(jīng)過”6項核心信息，系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)患者電子病歷（EMR）數(shù)據(jù)，減少重復錄入。2023年，小程序上線后，不良事件平均上報時間從15分鐘縮短至3分鐘，臨床人員上報積極性顯著提升。構(gòu)建“非懲罰+改進”的激勵約束機制“不敢報”的核心在于擔心追責。必須明確“非懲罰原則”的適用范圍與邊界，建立“獎勵為主、問責為輔”的激勵機制：1.明確非懲罰原則邊界：對“主動報告、無故意過失、未造成嚴重后果”的事件，免除相關(guān)人員處罰；對“故意隱瞞、嚴重違規(guī)操作”導致的事件，依法依規(guī)嚴肅追責；2.建立多層次獎勵體系：-即時獎勵：對上報Ⅰ-Ⅱ級事件的個人給予500-2000元現(xiàn)金獎勵，對Ⅲ-Ⅳ級事件給予“患者安全積分”（積分可兌換學習資料、體檢套餐等）；-年度表彰：評選“不良事件報告先進個人”“優(yōu)秀改進案例科室”，在醫(yī)院年度工作會議上表彰，并作為職稱晉升、評優(yōu)評先的重要參考；-正向反饋：每月在全院發(fā)布《不良事件分析簡報》，對上報質(zhì)量高、改進效果顯著的科室點名表揚，對報告率低的科室進行“一對一”幫扶。構(gòu)建“非懲罰+改進”的激勵約束機制3.規(guī)范問責機制：制定《不良事件責任認定標準》，成立“醫(yī)療安全專家?guī)臁保ㄓ膳R床、管理、法律專家組成），對嚴重事件進行“根本原因分析（RCA）”，明確責任主體時，區(qū)分“系統(tǒng)性風險”（如制度缺陷、設備老化）和“個人過失”（如違反操作規(guī)程），前者追究管理責任，后者追究個人責任。2021年，我院心內(nèi)科一名護士主動上報一起“因未雙人核對導致的用藥錯誤”（患者未使用），雖未造成后果，但委員會根據(jù)“非懲罰原則”給予其“患者安全積分20分”，并在科室通報表揚。此后，心內(nèi)科主動報告率從25%升至68%，成為全院“主動報告示范科室”。05搭建“智能化”信息系統(tǒng)：賦能數(shù)據(jù)采集，強化風險預警搭建“智能化”信息系統(tǒng)：賦能數(shù)據(jù)采集，強化風險預警信息化是提升不良事件報告效率與質(zhì)量的核心引擎。傳統(tǒng)“紙質(zhì)登記+人工統(tǒng)計”模式存在數(shù)據(jù)滯后、分析困難、預警不足等缺陷，必須構(gòu)建“智能采集、動態(tài)分析、實時預警”的信息系統(tǒng)。建設“多源融合”的數(shù)據(jù)采集平臺不良事件數(shù)據(jù)散落在EMR、LIS、PACS、護理記錄等多個系統(tǒng)中，需通過信息化手段實現(xiàn)“多源數(shù)據(jù)融合”，構(gòu)建“360度事件視圖”：1.對接臨床業(yè)務系統(tǒng)：系統(tǒng)自動抓取EMR中的“醫(yī)囑執(zhí)行異?！薄笆中g(shù)記錄修改”、LIS中的“危急值未處理”、PACS中的“影像診斷不符”等數(shù)據(jù)，標記為“潛在不良事件”，并提示相關(guān)人員確認上報；2.支持移動端便捷上報：開發(fā)手機APP，支持語音錄入（“小助手，我要上報一起用藥錯誤”）、圖片上傳（如藥品包裝、設備故障照片）、位置定位（跌倒發(fā)生地點），減少臨床人員文書負擔；3.建立患者主索引（EMPI）：通過患者唯一ID關(guān)聯(lián)不同就診事件的數(shù)據(jù)，避免“建設“多源融合”的數(shù)據(jù)采集平臺同一事件在不同科室重復上報”或“關(guān)鍵數(shù)據(jù)遺漏”。例如，當系統(tǒng)監(jiān)測到“患者A在內(nèi)科開具了二甲雙胍，出院后3天因乳酸酸中毒再次入院”，會自動觸發(fā)“潛在用藥不良事件”提醒，質(zhì)控科醫(yī)師可調(diào)取患者完整診療記錄，判斷是否為“院內(nèi)用藥導致的不良事件”，并督促相關(guān)科室上報。開發(fā)“多維分析”的數(shù)據(jù)挖掘工具數(shù)據(jù)的價值在于“分析”。需利用大數(shù)據(jù)、人工智能技術(shù)，對上報的不良事件數(shù)據(jù)進行“鉆取式分析”，挖掘系統(tǒng)性風險：2.關(guān)聯(lián)分析：通過Apriori算法分析“事件類型-科室-人群-操作環(huán)節(jié)”的關(guān)聯(lián)規(guī)則，例如“發(fā)現(xiàn)某科室‘跌倒事件’與‘夜間巡視不到位’‘地面濕滑’同時出現(xiàn)的概率達82%”；1.趨勢分析：按時間（月度/季度/年度）、科室、事件類型統(tǒng)計上報量、發(fā)生率、整改率，繪制“不良事件趨勢圖”，識別“高風險時段”（如夜班、節(jié)假日）、“高風險科室”（如急診科、ICU）；3.根本原因分析（RCA）：內(nèi)置“魚骨圖”“5Why分析法”等工具，引導用戶從“人、機、料、法、環(huán)、測”六個維度分析根本原因，例如“用藥錯誤的根本原因”可能是2341開發(fā)“多維分析”的數(shù)據(jù)挖掘工具“相似藥品存放混亂（物）”“藥師培訓不足（人）”“處方系統(tǒng)無劑量校驗（法）”。2022年，我院通過系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)“夜間用藥錯誤占比達45%”，進一步RCA顯示“夜班藥師人手不足（1人/班）”“處方系統(tǒng)無‘夜間雙劑量提醒’功能”。為此，委員會決定“增加夜班藥師人手至2人/班”并開發(fā)“夜間處方強制校驗模塊”，實施后夜間用藥錯誤發(fā)生率下降72%。構(gòu)建“實時預警”的風險防控網(wǎng)絡不良事件報告的最終目的是“預防”。需建立“事前預警-事中干預-事后追蹤”的全流程風險預警機制：1.高危風險預警：對“手術(shù)部位錯誤”“危急值延遲處理”等“紅線事件”，設置“自動預警+人工干預”雙機制，例如“手術(shù)醫(yī)師未標記手術(shù)部位時，系統(tǒng)鎖定手術(shù)預約，直至完成‘標記-核對-簽字’流程”；2.趨勢預警：當某類事件（如跌倒）在1個月內(nèi)發(fā)生3次及以上時，系統(tǒng)自動向科室主任、護士長發(fā)送“趨勢預警”，要求3日內(nèi)提交整改方案；3.智能追蹤：對已上報的不良事件，系統(tǒng)自動記錄“整改措施-責任人-完成時限”，構(gòu)建“實時預警”的風險防控網(wǎng)絡到期前3天提醒責任人，逾期未完成的自動升級至委員會督辦。我院ICU曾通過系統(tǒng)預警提前避免一起“呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）”暴發(fā)：系統(tǒng)監(jiān)測到“同一周內(nèi)3例患者痰培養(yǎng)顯示銅綠假單胞菌陽性”，立即觸發(fā)“院暴發(fā)預警”，院感科聯(lián)合ICU排查發(fā)現(xiàn)“呼吸機濕化罐消毒不規(guī)范”，立即更換消毒流程并對相關(guān)人員進行培訓，最終未新增病例。06提升“全周期”人員能力：強化培訓賦能，夯實人才基礎提升“全周期”人員能力：強化培訓賦能，夯實人才基礎人是能力建設的核心要素。再完善的制度、再先進的信息系統(tǒng)，若人員“不會報、不敢報、不愿報”，也無法發(fā)揮作用。必須構(gòu)建“崗前培訓-在崗提升-考核評估”的全周期培訓體系，提升全員的不良事件報告意識與能力。分層分類開展崗前培訓，筑牢“認知防線”針對新入職員工、進修實習人員、管理人員等不同群體，設計差異化的培訓內(nèi)容：1.新員工培訓：將《不良事件報告制度》《分級分類標準》《上報流程》納入“崗前必修課”，通過“理論授課+案例分析+情景模擬”相結(jié)合的方式，例如“模擬護士給患者用錯藥，如何正確上報”；考核通過后方可上崗；2.進修實習人員培訓：由科室“不良事件聯(lián)絡員”帶教，重點講解“本科室常見不良事件類型”“上報注意事項”，并要求跟隨帶教老師參與1次不良事件分析會，強化“實戰(zhàn)能力”；3.管理人員培訓：針對科主任、護士長等中層干部，開展“根本原因分析（RCA）”“醫(yī)療風險溝通”“團隊安全管理”等專題培訓，提升其“風險識別-分析-改進”的管理分層分類開展崗前培訓，筑牢“認知防線”能力。2023年，我們對新入職的120名醫(yī)護人員進行培訓后，通過情景模擬考核，“不良事件上報流程”知曉率達98%，較培訓前提升45%。創(chuàng)新在崗培訓方式，提升“實戰(zhàn)技能”在崗培訓需避免“填鴨式”教學，應聚焦“實用、實效”，創(chuàng)新培訓形式：1.案例復盤會：每月選取1-2起典型不良事件（如“跌倒”“用藥錯誤”），組織相關(guān)科室開展“案例復盤會”，采用“頭腦風暴法”分析“事件發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)”“可能的改進措施”，例如“復盤‘患者跌倒案例’后，發(fā)現(xiàn)‘病床無床欄警示標識’‘地面濕滑未及時放置防滑墊’等問題，隨即制定‘床欄標識標準化’‘地面濕滑即時上報’流程”；2.情景模擬演練：每季度組織1次“嚴重不良事件應急處置演練”，例如“手術(shù)中發(fā)生大出血”“輸液反應”，演練內(nèi)容包括“事件上報、多學科協(xié)作、患者溝通、家屬安撫”，提升團隊應急響應能力；3.線上微課學習：在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)開設“不良事件學習專欄”，制作“3分鐘微課”（如“如何正確填寫不良事件報告表”“RCA分析法入門”），要求員工每季度完成2學時學習創(chuàng)新在崗培訓方式，提升“實戰(zhàn)技能”，并通過線上測試。2022年，我院通過“案例復盤會”改進“手術(shù)安全核查流程”，將“麻醉前核對”細化為“患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、過敏史、關(guān)鍵器械”6項核心內(nèi)容，實施后手術(shù)部位錯誤事件發(fā)生率為0。建立“考核-反饋-改進”的評估機制培訓效果需通過科學評估驗證，避免“為培訓而培訓”。建立“理論考核+技能評估+行為追蹤”的三維評估體系：011.理論考核：每半年組織1次“不良事件知識閉卷考試”，內(nèi)容涵蓋制度、流程、分級分類標準等，考試成績納入科室績效考核；022.技能評估：通過“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）”，設置“不良事件上報”“RCA分析”等考站，評估員工實際操作能力；033.行為追蹤：通過信息系統(tǒng)追蹤員工“上報及時性”“上報質(zhì)量”（如事件描述是否完整、根本原因分析是否深入），對表現(xiàn)突出的員工給予表彰，對連續(xù)3次上報不合格的員工04建立“考核-反饋-改進”的評估機制進行“一對一”輔導。2023年，我們對全院800名員工進行理論考核，平均分82分（較2021年提升18分）；通過技能評估，95%的員工能獨立完成“不良事件規(guī)范上報”，85%的科室能運用“RCA分析法”分析事件根本原因。07培育“無責”安全文化：消除報告障礙，凝聚全員共識培育“無責”安全文化：消除報告障礙，凝聚全員共識文化是能力建設的“靈魂”。不良事件報告能力的提升，最終依賴于“安全第一、非責互助”的文化浸潤。只有當員工從“要我報”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獔蟆?，從“怕?lián)煛鞭D(zhuǎn)變?yōu)椤案覔敗保拍苷嬲龑崿F(xiàn)醫(yī)療安全的“長治久安”。領(lǐng)導率先垂范，傳遞“安全優(yōu)先”的價值觀醫(yī)療安全文化建設的核心是“領(lǐng)導力”。院領(lǐng)導班子需通過“言行一致”的行動，向全院傳遞“患者安全高于一切”的價值觀：1.公開分享自身經(jīng)歷：院長、分管副院長可在全院會議上分享“自己職業(yè)生涯中因不良事件未及時上報導致后果的反思”，例如“早年我擔任科室主任時，曾因護士未上報‘用錯藥’導致患者腎損傷，這一教訓讓我深刻認識到‘報告不是麻煩，而是保護’”；2.參與不良事件分析：委員會每月審議的嚴重不良事件，院領(lǐng)導班子需全程參與討論，對“系統(tǒng)性改進措施”親自督辦，例如“針對‘設備故障頻發(fā)’問題，院長牽頭召開設備購置專題會，優(yōu)先更換高風險設備”；3.資源傾斜支持安全改進：在預算分配時，優(yōu)先保障“不良事件信息系統(tǒng)升級”“安全領(lǐng)導率先垂范，傳遞“安全優(yōu)先”的價值觀培訓”“設備維護”等安全相關(guān)投入，讓員工感受到“醫(yī)院對安全的重視不是口號”。我院院長在2023年新年致辭中提出“‘零容忍’對待瞞報漏報，‘零懈怠’推進安全改進”，并承諾“凡主動報告不良事件的科室，年度考核加5分”。這一舉措極大提升了全院對安全文化的認同感。營造“無責”氛圍，消除“報告焦慮”員工對“追責”的恐懼是阻礙報告的最大障礙。需通過多種方式營造“非懲罰、支持性”的報告氛圍：1.匿名上報與保密承諾：系統(tǒng)支持“匿名上報”選項，并明確“對報告者信息嚴格保密，僅委員會負責人可查閱”，打消員工“被報復”的顧慮；2.“失敗案例分享會”：每季度組織“安全案例分享會”，邀請主動報告不良事件的員工分享“事件經(jīng)過”“反思體會”“改進建議”，對“敢于暴露問題”的行為給予肯定，例如“邀請上報‘用藥錯誤’的護士分享‘如何從錯誤中學習’，并給予‘安全之星’稱號”；3.家屬溝通支持：對涉及患者的不良事件，由醫(yī)務科、社工部共同協(xié)助科室與家屬溝通營造“無責”氛圍，消除“報告焦慮”，提供“專業(yè)解釋、情感支持”，避免因溝通不暢導致員工“因怕家屬投訴而不敢報告”。2021年，我院推行“匿名上報”后，匿名報告占比從15%升至45%，員工反饋“現(xiàn)在不用擔心因上報被同事議論，更能專注于問題本身”。強化“持續(xù)改進”的文化認同不良事件報告的最終目的是“改進”。需讓員工真切感受到“報告-分析-改進”帶來的變化，形成“報告有價值、改進有收獲”的正向循環(huán)：1.公示改進成果：每月在《不良事件分析簡報》中公示“上月改進措施落實情況”，例如“針對‘地面濕滑導致跌倒’問題，后勤科已在全院衛(wèi)生間安