甲方（服務(wù)提供方）：________養(yǎng)老院統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________地址：______________________聯(lián)系人：________聯(lián)系電話：________乙方（委托方/入住老人）：老人姓名：________性別：________年齡：________家屬（監(jiān)護(hù)人）：________聯(lián)系電話：________地址：______________________鑒于乙方老人需入住甲方養(yǎng)老院接受護(hù)理服務(wù)，雙方經(jīng)平等協(xié)商，就服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用及權(quán)利義務(wù)等事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容與護(hù)理級(jí)別1.護(hù)理級(jí)別：根據(jù)老人身體狀況，雙方確認(rèn)護(hù)理級(jí)別為□自理□半自理□全護(hù)理（在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)打“√”）。2.服務(wù)項(xiàng)目：生活照料：每日提供三餐（特殊飲食需求另行約定），協(xié)助/指導(dǎo)老人洗漱、穿衣、如廁、翻身（視身體狀況），定期更換床上用品；公共區(qū)域及房間定期清潔消毒。醫(yī)療護(hù)理：每日測(cè)量體溫、血壓（按需），協(xié)助按時(shí)服藥并記錄用藥情況；建立健康檔案，跟蹤健康變化，遇突發(fā)疾病2小時(shí)內(nèi)通知家屬并協(xié)助送醫(yī)。精神慰藉：每周組織文化娛樂(lè)活動(dòng)（如讀報(bào)、棋牌、手工等），每月至少1次心理溝通，關(guān)注老人情緒狀態(tài)。安全保障：提供24小時(shí)值班服務(wù)，房間配備應(yīng)急呼叫裝置；公共區(qū)域安裝監(jiān)控（隱私區(qū)域除外），保障老人人身安全。二、服務(wù)期限本協(xié)議服務(wù)期限自____年____月____日起至____年____月____日止。協(xié)議期滿前30日，雙方如無(wú)異議，自動(dòng)延續(xù)3個(gè)月；如需續(xù)期，應(yīng)于期滿前15日重新簽訂協(xié)議。三、服務(wù)費(fèi)用及支付1.費(fèi)用構(gòu)成：床位費(fèi)：每月________元（大寫(xiě)：________________）；護(hù)理費(fèi)：根據(jù)護(hù)理級(jí)別，每月________元；伙食費(fèi)：每月________元（含三餐及加餐，特殊飲食需求額外收費(fèi)）；其他費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)、日用品費(fèi)等按實(shí)際發(fā)生結(jié)算。2.支付方式：乙方應(yīng)于每月____日前以□現(xiàn)金□銀行轉(zhuǎn)賬□微信/支付寶方式繳納當(dāng)月費(fèi)用。首次入住需繳納2個(gè)月費(fèi)用作為預(yù)付款。3.費(fèi)用調(diào)整：如遇物價(jià)大幅波動(dòng)或服務(wù)內(nèi)容變更，甲方應(yīng)提前30日書(shū)面通知乙方，雙方協(xié)商調(diào)整費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)義務(wù)：1.按協(xié)議約定提供安全、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，服務(wù)人員持有效職業(yè)資格證上崗；2.尊重老人人格與隱私，不得歧視、虐待或泄露老人個(gè)人信息；3.定期向乙方反饋老人生活及健康狀況，重大事項(xiàng)（如住院、突發(fā)病情）2小時(shí)內(nèi)通知乙方；4.為老人建立健康檔案，妥善保管醫(yī)療、護(hù)理記錄。權(quán)利：1.按約定收取服務(wù)費(fèi)用，對(duì)逾期未繳費(fèi)用的，每日按欠費(fèi)金額的3‰收取違約金；2.對(duì)違反養(yǎng)老院規(guī)章制度、影響其他老人正常生活的行為，有權(quán)勸阻、制止，情節(jié)嚴(yán)重的可解除協(xié)議。（二）乙方權(quán)利義務(wù)義務(wù)：1.如實(shí)告知老人既往病史、過(guò)敏史等健康信息，入住時(shí)提交近期體檢報(bào)告；2.遵守養(yǎng)老院管理制度，配合甲方護(hù)理工作，不得要求提供協(xié)議外違規(guī)服務(wù)；3.按時(shí)足額繳納費(fèi)用，老人臨時(shí)外出（超過(guò)24小時(shí)）需提前告知甲方并辦理請(qǐng)假手續(xù)。權(quán)利：1.監(jiān)督甲方服務(wù)質(zhì)量，對(duì)不符合約定的服務(wù)提出整改要求；2.探視老人并了解其生活狀況，查閱老人健康檔案（隱私部分除外）；3.對(duì)服務(wù)內(nèi)容、方式提出合理建議，參與護(hù)理方案調(diào)整。五、協(xié)議變更與終止1.變更：協(xié)議履行中，雙方如需變更服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用等條款，應(yīng)簽訂書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議。2.終止情形：協(xié)議期滿，雙方未續(xù)期的；老人去世或因病情需轉(zhuǎn)院治療，乙方提前15日通知甲方的；甲方服務(wù)嚴(yán)重不符合約定，經(jīng)乙方催告后30日內(nèi)未整改的；乙方連續(xù)2個(gè)月拖欠費(fèi)用，經(jīng)甲方催告后仍不繳納的；因不可抗力（如自然災(zāi)害、政策調(diào)整）導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行的。3.終止結(jié)算：協(xié)議終止時(shí)，甲方按實(shí)際入住天數(shù)結(jié)算費(fèi)用，退還剩余款項(xiàng)；如因乙方違約解除協(xié)議，甲方有權(quán)扣除已發(fā)生費(fèi)用及違約金（不超過(guò)剩余費(fèi)用的20%）。六、爭(zhēng)議解決雙方如因本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先友好協(xié)商；協(xié)商不成的，可向養(yǎng)老院所在地人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，或向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：________養(yǎng)老院法定代表人（簽字）：________日期：____年____月____日乙方（老人/家屬簽字）：________日期：____年____月____