痔瘡中醫(yī)治療病歷詳細(xì)記錄模板一、基本信息姓名：性別：年齡：職業(yè)：就診日期：科別：中醫(yī)肛腸科/中醫(yī)外科病歷號：二、主訴簡明描述核心癥狀與病程，例如：“便血伴肛門腫物脫出X月余，加重X天”“肛門疼痛、腫物外突X天”“排便時(shí)滴血伴肛門墜脹X周”。三、現(xiàn)病史1.發(fā)病時(shí)間與誘因：記錄首次癥狀出現(xiàn)時(shí)間，分析誘因（如嗜食辛辣、久坐久站、便秘/腹瀉、妊娠、勞累、情志不舒等）。2.癥狀演變：便血：描述顏色（鮮紅/暗紅）、量（點(diǎn)滴/噴射狀/染紙）、頻率（每次排便均有/間斷），與排便的關(guān)系（便前/便時(shí)/便后）。腫物脫出：記錄脫出時(shí)機(jī)（排便時(shí)/行走時(shí)/腹壓增加時(shí)）、形態(tài)（柔軟/質(zhì)韌/糜爛）、回納情況（可自行回納/需手推/不能回納），脫出后疼痛、嵌頓情況。疼痛：描述性質(zhì)（刺痛/脹痛/灼痛/墜痛）、部位（肛門局部/肛周/會陰）、程度（輕/中/重）、發(fā)作時(shí)間（排便時(shí)/持續(xù)痛/便后緩解），有無放射痛。伴隨癥狀：有無便秘、腹瀉、排便不盡感、肛門墜脹、黏液便、腹痛腹脹、神疲乏力、口苦口干等。3.既往治療經(jīng)過：記錄曾用治療方式（西藥、中藥內(nèi)服/外洗、痔瘡膏/栓、手術(shù)等）、效果（緩解/無改善/加重），用藥名稱、劑量、療程（如“曾外用馬應(yīng)龍痔瘡膏X天，便血減少但腫物仍脫出”）。四、既往史慢性疾?。罕忝兀ú〕獭㈩l率、治療史）、腹瀉、高血壓、糖尿病、肝硬化等。手術(shù)史：肛腸手術(shù)（痔切除、肛瘺術(shù)）、其他系統(tǒng)手術(shù)史。過敏史：藥物、食物、接觸物過敏史（如“對磺胺類藥物過敏”）。五、個(gè)人史飲食偏好：是否嗜食辛辣、煙酒、肥甘厚味，飲食是否規(guī)律。職業(yè)特點(diǎn)：是否長期久坐（辦公室職員、司機(jī)）、久站（教師、售貨員），有無重體力勞動。生活習(xí)慣：排便習(xí)慣（時(shí)間長短、久蹲、憋便），肛門清潔習(xí)慣（每日清洗、濕巾/肥皂使用），睡眠、運(yùn)動情況。六、家族史記錄家族中有無肛腸疾病（痔、肛瘺、肛裂、腸癌等）患者，尤其直系親屬患病情況。七、中醫(yī)四診（一）望診1.局部望診：肛門外觀（對稱/皮贅/裂口/溢液），腫物形態(tài)（大小、顏色、表面光滑/糜爛/血栓），體位（蹲位/截石位/側(cè)臥位）下脫出情況。2.全身望診：面色（紅潤/萎黃/晦暗）、體型（肥胖/消瘦/適中）、精神狀態(tài)（振作/萎靡），舌苔（舌質(zhì)顏色、舌苔厚薄/潤燥/顏色，如“舌質(zhì)紅，苔黃膩”）。（二）聞診口氣：有無酸腐、臭穢氣味。分泌物氣味：肛門分泌物（黏液、滲液）有無腥臭味。（三）問診除現(xiàn)病史癥狀外，補(bǔ)充詢問：飲食：食欲、食量、口味（喜涼/喜溫）、有無惡心嘔吐。二便：小便顏色、量、頻率，大便質(zhì)地（干/溏/先干后溏）、排便周期（日/隔日/數(shù)日一行）。睡眠：入睡難易、多夢、失眠、嗜睡。情志：有無煩躁、焦慮、抑郁，情緒與癥狀的關(guān)系（如“情緒緊張時(shí)便血加重”）。寒熱：有無怕冷、怕熱，四肢溫度（手足涼/熱）。（四）切診1.脈象：記錄脈象特征（滑數(shù)、弦澀、細(xì)弱、濡緩等）。2.舌診：結(jié)合望診，描述舌質(zhì)（紅/淡/紫）、舌苔（黃/白/膩/燥/剝脫）、舌體（胖大/瘦小/齒痕/裂紋）。3.腹診：腹部有無壓痛（臍周/下腹部/左下腹）、脹滿感，有無包塊，腹肌緊張度。八、辨證分析結(jié)合四診資料，分析病因病機(jī)、證型特點(diǎn)：例1（濕熱下注證）：患者嗜食辛辣，濕熱內(nèi)生，下注大腸，迫血妄行則便血鮮紅；濕熱蘊(yùn)結(jié)肛門，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血瘀滯則發(fā)為痔核，腫物脫出、疼痛；濕熱熏蒸則口苦口干、舌苔黃膩；脈滑數(shù)為濕熱之象。例2（脾虛氣陷證）：久病體虛或勞累過度，脾氣虛弱，中氣下陷，無力攝血?jiǎng)t便血淡紅、纏綿不愈；氣虛升舉無力，故腫物脫出需手推回納；脾虛運(yùn)化失常則便溏、納差；神疲乏力、舌淡苔白、脈細(xì)弱均為脾虛氣陷之征。例3（氣滯血瘀證）：情志不舒或久坐久站，氣機(jī)阻滯，血行不暢，瘀阻肛門則腫物疼痛拒按、表面紫暗；瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)則便血紫暗；舌紫暗、脈弦澀為氣滯血瘀之象。九、診斷（一）中醫(yī)診斷病名：痔（內(nèi)痔/外痔/混合痔）證型：濕熱下注證/脾虛氣陷證/氣滯血瘀證/血熱腸燥證等（結(jié)合辨證分析）（二）西醫(yī)診斷內(nèi)痔（Ⅰ度/Ⅱ度/Ⅲ度/Ⅳ度）/外痔（結(jié)締組織性/靜脈曲張性/血栓性/炎性）/混合痔，必要時(shí)注明合并癥（肛裂、肛瘺、肛周膿腫、直腸黏膜脫垂等）。十、治療方案（一）內(nèi)治法（中藥內(nèi)服）1.方劑選擇：根據(jù)證型選方，例：濕熱下注證：涼血地黃湯合槐花散加減（生地、丹皮、赤芍、黃芩、黃連、槐花、側(cè)柏葉、荊芥炭、枳殼等），隨證加減（便血多加地榆炭，疼痛甚加乳香、沒藥）。脾虛氣陷證：補(bǔ)中益氣湯加減（黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、升麻、柴胡、陳皮等），便溏加茯苓、山藥，腫物脫出甚加金櫻子、五倍子。氣滯血瘀證：止痛如神湯加減（秦艽、桃仁、皂角刺、蒼術(shù)、防風(fēng)、黃柏、當(dāng)歸尾、澤瀉、檳榔、熟大黃等），瘀甚加丹參、三棱，痛甚加延胡索。2.煎服方法：每日1劑，水煎取汁Xml，分X次溫服（早晚分服），療程X周。3.中成藥：根據(jù)證型選用（痔速寧片、地榆槐角丸、補(bǔ)中益氣丸等），說明劑量、療程。（二）外治法1.熏洗法：方劑：苦參湯加減（苦參、黃柏、蛇床子、地膚子、花椒、枯礬等），或五倍子湯（五倍子、樸硝、桑寄生、蓮房、荊芥）。用法：水煎取汁Xml，先熏后洗（或坐?。瑴囟纫圆粻C傷皮膚為宜，每次X分鐘，每日X次（便后及睡前各1次）。2.外敷法：藥膏：馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、肛泰軟膏等，便后清潔肛門后，取適量涂于患處或納入肛內(nèi)，每日X次。中藥膏：九華膏、黃連膏（濕熱證），生肌玉紅膏（潰破創(chuàng)面），用法同前。3.塞藥法：栓劑：肛泰栓、普濟(jì)痔瘡栓、太寧栓等，便后或睡前洗凈肛門，將栓劑緩慢塞入肛內(nèi)約Xcm，每日X次。（三）其他療法1.針灸治療：體針：主穴（長強(qiáng)、承山、二白、次髎），配穴（濕熱下注加陰陵泉、三陰交；脾虛氣陷加足三里、氣海；氣滯血瘀加太沖、血海），毫針瀉法/補(bǔ)法，留針X分鐘，每日/隔日1次。穴位注射：取長強(qiáng)、承山等穴，注射黃芪注射液、丹參注射液等，每穴Xml，每周X次。2.中藥保留灌腸：適用于便血明顯或合并直腸炎者，方劑如槐花地榆湯（槐花、地榆、黃芩、黃連、白頭翁），濃煎至Xml，睡前保留灌腸，療程X周。（四）醫(yī)囑1.飲食調(diào)護(hù)：忌辛辣、油膩、酒漿，宜食清淡易消化食物（芹菜、菠菜、香蕉、蜂蜜），多飲水，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，避免久蹲（排便時(shí)間≤X分鐘）。2.起居調(diào)攝：避免久坐、久站，適當(dāng)活動（提肛運(yùn)動：吸氣收縮肛門，呼氣放松，每次X下，每日X次），保持肛門清潔（便后溫水清洗，避免刺激性肥皂）。3.情志調(diào)攝：避免焦慮、急躁，保持心情舒暢，可通過聽音樂、散步調(diào)節(jié)情緒。4.隨訪與復(fù)診：告知復(fù)診時(shí)間（X周后復(fù)診），若出現(xiàn)大量便血、腫物嵌頓疼痛加劇、發(fā)熱等，及時(shí)就診。十一、復(fù)診記錄（示例）復(fù)診日期：癥狀變化：便血次數(shù)減少（由每日1次減為隔日1次），量減少（由噴射狀變?yōu)辄c(diǎn)滴狀）；腫物脫出次數(shù)減少