醫(yī)院行政查房規(guī)范操作流程一、行政查房的目的與意義醫(yī)院行政查房是醫(yī)院管理的核心手段之一，通過對臨床及職能科室的系統(tǒng)性巡查、溝通與協(xié)調(diào)，旨在發(fā)現(xiàn)管理漏洞、優(yōu)化服務流程、保障醫(yī)療質(zhì)量安全、提升患者就醫(yī)體驗，同時促進各部門協(xié)同聯(lián)動，推動醫(yī)院整體管理水平持續(xù)改進。二、查房前準備工作行政查房的高效開展，需在實施前完成組織、計劃、資料、人員四方面的精細化準備：（一）組織架構明確由院長或分管院領導牽頭，醫(yī)務部、護理部、院感科、后勤保障部、信息科等行政職能部門負責人組成查房小組，必要時可邀請臨床專家參與（如重點?？撇榉俊⑿录夹g管理查房），確保專業(yè)視角與管理視角的結合。（二）查房計劃制定1.周期與頻次：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與管理需求，可采用“周抽查+月全面”模式（如每周隨機抽查2-3個科室，每月覆蓋所有臨床、醫(yī)技及重點后勤部門）；針對專項問題（如疫情防控、新院區(qū)開診籌備），可臨時增加查房頻次。2.重點方向：結合醫(yī)院年度重點工作（如等級評審、DRG付費改革）、患者投訴熱點（如退費流程、病房噪音）、前期整改反饋（如上期查房問題的整改追蹤）等，明確本次查房的核心關注領域。（三）資料與工具準備各職能部門需提前整理相關數(shù)據(jù)與材料：醫(yī)務部：近1月醫(yī)療糾紛案例、手術并發(fā)癥統(tǒng)計、核心制度執(zhí)行督查記錄；護理部：護理不良事件分析、患者跌倒/壓瘡發(fā)生率、優(yōu)質(zhì)護理服務落實情況；后勤保障部：設備報修臺賬、消防設施巡檢記錄、病區(qū)環(huán)境改造進度；院感科：院感監(jiān)測數(shù)據(jù)（如手衛(wèi)生依從率、消毒效果監(jiān)測）、疫情防控督查問題清單。同時，準備《行政查房記錄表》（含科室基本信息、問題描述、責任部門、整改要求等字段）、移動終端（用于現(xiàn)場調(diào)取HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)或拍照留證）。（四）科室通知與溝通查房前1-2個工作日，通過OA系統(tǒng)或書面通知相關科室，明確查房時間、參與人員、重點檢查內(nèi)容，要求科室負責人（主任/護士長）準備工作匯報材料（含亮點工作、現(xiàn)存問題、需協(xié)調(diào)事項），并提前梳理本科室需反饋的管理訴求。三、查房實施流程查房過程需遵循“現(xiàn)場巡查—匯報聽取—溝通調(diào)研—問題記錄—現(xiàn)場協(xié)調(diào)”的邏輯，確保流程嚴謹、信息真實：（一）現(xiàn)場巡查（約30-45分鐘/科室）查房小組深入病區(qū)、診室、治療室等區(qū)域，采用“看、查、問”結合的方式：環(huán)境與設施：檢查病房整潔度、安全標識（如防滑、防跌倒提示）、設備運行狀態(tài)（如心電監(jiān)護儀、中心供氧系統(tǒng)）、消防通道暢通情況；醫(yī)療護理行為：抽查核心制度執(zhí)行（如三級查房、交接班記錄）、護理操作規(guī)范性（如靜脈輸液無菌操作）、患者身份識別流程；患者管理：隨機詢問患者/家屬“對醫(yī)護服務是否滿意”“診療流程是否便捷”，觀察患者隱私保護措施（如床簾使用、病歷資料存放）。（二）科室工作匯報（約15-20分鐘）科室負責人圍繞“工作成效、現(xiàn)存問題、需協(xié)調(diào)事項”三方面匯報：成效：如“本月開展新技術3項，患者滿意度提升至98%”；問題：如“門診掛號系統(tǒng)高峰期卡頓，患者排隊超過15分鐘”；訴求：如“申請增加1名康復治療師，以滿足患者需求”。（三）多維度溝通調(diào)研1.醫(yī)護人員訪談：與一線醫(yī)護交流，了解“實際工作難點”（如“夜班護士不足，文書工作占用大量時間”）、“流程優(yōu)化建議”（如“檢驗報告自助打印流程可簡化”）；2.患者及家屬溝通：側(cè)重“就醫(yī)體驗細節(jié)”（如“食堂飯菜口味、探視時間合理性”），注意語言溫和，避免誘導性提問（如不用“你對我們的服務滿意嗎？”，而用“住院期間，有沒有哪些環(huán)節(jié)讓您覺得可以改進？”）。（四）問題記錄與分類查房小組成員同步記錄發(fā)現(xiàn)的問題，按“醫(yī)療質(zhì)量、護理安全、后勤保障、管理流程、患者體驗”等維度分類，確保描述具體、可追溯（如“內(nèi)科一病區(qū)3床呼叫鈴損壞，患者求助不便，后勤保障部需今日內(nèi)更換”）。（五）現(xiàn)場協(xié)調(diào)與決策對能當場解決的問題，立即明確責任部門與完成時限（如“信息科今日內(nèi)優(yōu)化門診掛號系統(tǒng)高峰期帶寬分配”）；對需多部門協(xié)作或需院領導決策的問題（如“新增康復治療師編制”），記錄“協(xié)調(diào)要求”（如“人事科3日內(nèi)提交人員需求論證報告”），并指定跟蹤人。四、查房后處理與跟蹤查房結束后，需通過“匯總—整改—反饋—考核”閉環(huán)管理，確保問題落地解決：（一）問題匯總與分類整理查房結束24小時內(nèi)，由醫(yī)務部（或指定部門）整理《行政查房問題臺賬》，按“立即整改（3日內(nèi)）、限期整改（1-2周）、長期優(yōu)化（1月以上）”區(qū)分，明確責任部門、整改標準、驗收方式（如“后勤保障部3日內(nèi)修復損壞的呼叫鈴，醫(yī)務部抽查5個病房驗證”）。（二）整改通知與跟蹤督辦通過OA系統(tǒng)向責任部門下達《整改通知書》，同步抄送分管領導；跟蹤人需在整改期限內(nèi)通過“現(xiàn)場復查、電話回訪、系統(tǒng)數(shù)據(jù)調(diào)取”等方式督查進度，對逾期未整改的部門，提交院辦公會通報。（三）總結反饋與經(jīng)驗推廣1.內(nèi)部通報：查房后3日內(nèi)召開總結會，向全院通報問題整改要求、典型案例（如“某科室通過優(yōu)化交接班流程，患者等待檢查時間縮短20%”）；2.考核關聯(lián)：將查房問題整改情況納入部門績效考核（如“后勤保障部設備報修及時率低于95%，扣減管理分”）；3.經(jīng)驗沉淀：對查房中發(fā)現(xiàn)的優(yōu)秀管理實踐（如“骨科病區(qū)‘醫(yī)護患三方溝通本’提升患者滿意度”），組織全院學習推廣。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進為避免查房流于形式，需建立“評價—循環(huán)—信息化”三位一體的質(zhì)量保障機制：（一）查房質(zhì)量評價標準從“問題發(fā)現(xiàn)有效性”（是否觸及核心矛盾）、“整改落實及時性”（逾期率≤5%）、“流程執(zhí)行規(guī)范性”（記錄完整率≥98%）三個維度，每月對查房小組工作進行評價，結果與個人績效、部門評優(yōu)掛鉤。（二）PDCA循環(huán)優(yōu)化將行政查房納入醫(yī)院質(zhì)量管理PDCA循環(huán)：Plan（計劃）：結合季度管理目標調(diào)整查房重點；Do（執(zhí)行）：嚴格落實查房流程，保留過程性資料；Check（檢查）：通過“回頭看”（如2次查房間隔期內(nèi)，問題復發(fā)率≤10%）評估整改效果；Act（處理）：將共性問題（如“多科室反映耗材申領流程繁瑣”）納入制度修訂（如“簡化高值耗材申領審批層級”）。（三）信息化管理賦能利用醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS/LIS）建立“行政查房模塊”，實現(xiàn)：問題線上提報、整改進度實時追蹤、驗收結果拍照上傳；自動生成“問題趨勢分析圖”（如“近3月后勤類問題占比從25%降至18%”），為管理決策提供數(shù)據(jù)支撐。六、注意事項1.客觀性與公正性：查房過程需以“事實、數(shù)據(jù)、流程”為依據(jù)，避免主觀評判（如不用“你們管理太混亂”，而用“根據(jù)查房記錄，本月該科室患者跌倒發(fā)生率較上月上升20%，需分析原因”）；2.溝通禮儀與隱私保護：與患者溝通時關閉錄音、回避無關人員，涉及隱私問題（如“特殊病種用藥”）需單獨交流；對醫(yī)護人員的反饋，需以“傾聽者”姿態(tài)回應，避免當場否定；3.時效性與閉環(huán)管理：整改通知需明確“時間節(jié)點、驗收標準、跟蹤人”，避免“整改—反彈—再